Institut de Formation en Soins Infirmiers Promotion 20052008

Institut de Formation en Soins Infirmiers Promotion 2005/2008 L’INFIRMIERE FACE AUX URGENCES PSYCHIATRIQUES Mercred Etudiant Cadre de San

INTRODUCTION / DEFINITIONS 1/L’URGENCE PSYCHIATRIQUE 1. 1/Les Pathologies Psychiatriques: les urgences psychiatriques a/-pures b/-mixtes c/- transitoires 1. 2/Comportements les plus fréquents et attitudes à adopter a/-Agitation b/-Le Risque Suicidaire c/-Les Etats Dangereux et les Menaces d’Hétéro-agressivité d/-La Stupeur 1. 3/Les Renseignements et Examens de Base 2/LES URGENCES PSYCHIATRIQUES 2. 1/Textes et références 2. 2/CAP Orléans 2. 3/UAMP Poitiers 3/CAS PARTICULIER 3. 1/-Suicide 3. 2/-Situation d’Agressivité et de Violence 3. 3/-Précarité CONCLUSION /BIBLIOGRAPHIE

INTRODUCTION / DEFINITIONS -Compétences (2/4/6/8/9) -Cours Dr Okemba (Novembre) -Quelques chiffres -Analyse des Questionnaires -Rappel des questions posées -méthodologie de l ’analyse

Graphique 1 : Urgences Psychiatriques: Représentations Etudiants 3 A DANGER RAPIDITE / IMMEDIATETE CRISE / GESTION CRISE SOUFFRANCE PSYCHIQUE PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES AGITATION AGRESSIVITE VIOLENCE URGENCE VITALE DECOMPENSATION PATHOLOGIE BRUYANTES/SILENCIEUSES SUICIDE IMPREVU NON PROGRAMME PAS RISQUE VITAL 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Représentations des Urgences Psychiatriques pour les étudiants de 3 A : détail des dangers évoqués dans la première question DANGER / LUI-MÊME DANGER / LES AUTRES DANGEREUX / MISE EN DANGER / L'ENTOURAGE DANGER / PERSONNELS 0 5 10 15 20 25 30 35

Graphique 2 : Rôle Infirmier face à l'Urgence Psychiatrique: ECOUTE Représentations Etudiants 3 A OBSERVER/ANALYSER EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE PARLER/ECHANGER CALME/SANG FROID CALMER/APAISER ADMINISTRER TT/PRESC. EMPATHIE AIDER CONFIANCE SURVEILLER/PROTEGER CONTENIR/CONTENTION PAS JUGEMENT DE VALEUR TRANSMISSION AGIR RAPIDEMENT CANALISER/CADRER DISPONIBLE ISOLEMENT ACCUEIL RASSURER RESPECT DE LA PERSONNE 0 5 10 15 20 25 30 35

INTRODUCTION / DEFINITIONS (Suite) -Définitions Crise / Urgence Crise : -urgence ressentie, urgence subjective (70%évoqués) -pas pathologie diagnostiquée et évolutive -situation clinique marquée par l’instabilité répond à des critères Au final : la crise se situe dans le champ de l’acte et non du dire Urgence psychiatrique : c’est une demande dont la réponse ne peut être différée -Plusieurs angles d’approche sont possibles

1/L’URGENCE PSYCHIATRIQUE 1. 1/Les Pathologies Psychiatriques: les urgences psychiatriques a/-pures Décompensation d’une affection psychiatrique lourde -les épisodes dépressifs majeurs -les accès maniaques -les bouffées délirantes aigues -la schizophrénie délirante et hallucinatoire b/-mixtes manifestations organiques et psychiatriques simultanées -les intoxications (alcool…) (délirium trémens) -la gestion des tentatives de suicide c/- transitoires Expressions émotionnelles intenses dans contexte particulier -réactionnel -émotionnel

1/L’URGENCE PSYCHIATRIQUE (suite) 1. 2/Comportements les plus fréquents et attitudes à adopter a/-Agitation (tb du comportement avec manifestations physiques et motrices) 2 étiologies -organiques : trauma, toxique, infectieuse, vasculaire, tumorale -psych. : manie, confusion mentale (dt), psychose delirante C. A. T. -objectif: contrôler l’agitation -parole -prévoir contention (avt presc en urgence cf. cours/protocole) -nb de soignants -préparation matériel injection -matériel surveillance

b/-Le Risque Suicidaire Définitions Crise suicidaire : -rupture dans l’existence d’un être vivant ou d’un ensemble d’êtres -perturbation du système de régulation assurant leur continuité et leur intégrité Tentative de suicide : -acte incomplet dont intentionnalité est à retravailler Velléité suicidaire -acte plus ou moins ébauché Idée du suicide -simple représentation mentale de l’acte Ce qu’on appelle « Chantage » au suicide : prendre compte++ C. A. T. -pas hiérarchisation des actes -inflation des moyens et risque systématique -recherche ATCD -surveillance et protection -sujet abordé (idées noires? Idées de suicide? )

c/-Les Etats Dangereux et les Menaces d’Hétéro-agressivité -attaque armée = intervention des forces de l’ordre -sinon: espace pour contrôler l’hétéro agressivité -jamais intervenir seul mais toujours en équipe -intervenir rapidement mais sans précipitation -idéal : protocole d’intervention -s’il y a contention : elle doit être prescrite -éviter le plus possible de répondre à l’agressivité par l’usage de la force « effet miroir » -cf. Situation d’Agressivité et de Violence

d/-La Stupeur Le patient est immobile, il n’exprime plus rien, il est comme statufié, ne répond à aucune sollicitation, refuse de s’alimenter etc. C. A. T. -constantes -réhydrater -surveiller et être attentif à un éventuel état d’agitation et un risque suicidaire -milieu sécurisant (lumière, bruits…) -éviter les agressions de tiers ou de la famille -éviter de forcer la personne -créer un climat relationnel -attitude en écoute -gestes non brusques -placement dans un environnement adapté -verbalisation de tous les actes soignants par l’infirmier

1. 3/Les Renseignements et Examens de Base -examen clinique pour diagnostic différentiel (pas examen standard) -l’interrogatoire de l’entourage (si ce n’est pas possible auprès du patient) -ATCD -chronologie des événements (anamnèse du trouble) -ordonnances précédentes -voyages récents (étiologie pb somatiques, voyages pathologiques) -interroger les équipes (urgences et psychiatriques) -ne pas oublier les outils à votre disposition (dossiers et Cortexte) -examens complémentaires simples -glycémie -mesure alcoolémie -ECG -le pouls, la TA Attention ce ne sont pas forcément les crises les plus bruyantes les plus graves

2/LES URGENCES PSYCHIATRIQUES 2. 1/Textes et références Circulaire du 30 juillet 1992 : relative à la prise en charge des urgences psychiatriques Rapport du Dr Masse (18/06/92) : Définit des mesures pour mieux intégrer la santé mentale dans le système général de santé Rapport du Pr Steg (juin 1993) : précise la part importante des urgences psy aux urgences générales (10 à 30%) Circulaire du 14/03/93 : S. R. O. S. et psychiatrie urgence Annexe à la circulaire 195 du 16/04/2003 relative à la prise en charge des urgences Décret 2006/577 du 22/05/06 relatif à la médecine d’urgence et modifiant le C. S. P. : Paragraphe 6 spécifique urgences psychiatriques cadre la notion de convention entre établissements

2. 2/CAP Orléans : Georges Daumezon et C. H. R. O. -crée en 1991 -mission : amélioration de la prise en charge des urgences dans le Loiret -mise en relation avec la circulaire du 30/07/92 : limiter recours aux urgences/ liens réseaux -intégration Pôle Urgences Psychiatriques/ Alcoologie / psychiatrie de liaison/ soins détenus -équipe -2 P. H. -1 assistant et un interne -1 C. D. S. -16 I. D. E. (dont 4 de nuit) -1 secrétaire médicale -Missions du C. A. P. -une permanence téléphonique -permanence d’accueil

2. 3/UAMP Poitiers -crée 1989 -organisation -12 ETP I. D. E. -80% C. D. S. -PH et Psy garde C. H. H. L. -lien informatique avec dossiers C. H. H. L. -activité -psy adultes / enfants -10% activité Urgences -sorties S. A. M. U. (57% Hosp) -rôle infirmier (missions spécifiques)

3/CAS PARTICULIER Situation d’Agressivité et de Violence 3. 1. Définitions -violence: force intense, impérieuse utilisée pour contraindre l’autre (Robert) -violence institutionnelle (Tonkiewick) toute action commise dans et par une institution ou toute absence d’action qui cause à la victime une souffrance physique ou psychologique et/ou qui entrave son évolution ultérieure 3. 2. Statistiques (études Normandie) -48, 7% des hospitaliers -51% de femmes -urgences jusqu’à 90% des victimes (49, 2% violences phys) -1% des passages aux urgences= violence -causes psych: 60%, orga: 25%, toxi: 25% Causes évoquées : 67% manque effectif, 41, 5% stress au W, 23% manque moy

3. 3. Les réponses -approche relationnelle -prévenir l’escalade -équipe pluridisciplinaire (circulaire 15/12/2000) -même attitude que pour patient agité -5 soignants mini -Notion de «Transitionnalisation par tierceification » -cadre juridique et déontologique -protection des patients -sécurité de entourage -soins et légalité (contention associé à sédation ponctuelle) -contention chimique ou physique après échec des autres voies (cf. cours contention) -! Rôle personnel sécurité -comprendre le sens pour adapter -détourne de la souffrance le déprimé -échapper à un malaise (délire persécutoire) -expressive (moyen d’expression) cf. BALIER

Les risques (pour les soignants) -la fuite de la confrontation à la souffrance ou prise de distance -l’enfermement dans la routine de la technique (acte technique=refuge) -réactions violentes envers le patient = exutoire des tensions accumulées

Les solutions -positionnement équipe face à acte violent -personnel en nombre -formation (analyse de la pratique) -dispositif de prévention des tb post traumatiques pour soignants victimes -politique institutionnelle -prévention des risques -quantification déclaration -soutien médical projet porté par D. S. I. et C. M. E. Cf. R. Tarrade mémoire E. N. S. P.

LIVRES L’URGENCE PSYCHIATRIQUE ET LES URGENCES PSYCHIATRIQUES DOLBEAU, Nathalie, ABT, Maryline. -Psychiatrie pratique et soins infirmiers. -Vélizy : Lamarre, 1994. 2ème. Ed. -204 p. AUBERT, Michel, CARPENTIER, Jean Pierre, -Soins Infirmiers aux Urgences et en réanimation, transfusion sanguine. - Paris: Masson, 1994. ANDRE, Pierre. -Psychiatrie de l’adulte. -Thoiry: Editions heures de France, 1994. 2ème Ed. 253 p. TRIBOLET, S. , PARADAS, C. -Guide pratique de psychiatrie-. Paris: Editions heures de France, 2003. 5ème Ed. 382 p. BALIER, C. -Psychanalyse des comportements violents-. P. U. F. Paris, 1988. MEMOIRES JAOUEN, Michel. –Accueil-Urgences…L’Urgence d’Accueillir…-78 f. dactyl Mémoire Ecole de Cadres Infirmiers en Santé Mentale : Rennes : 1994. URVOY, Henry. -Soins infirmiers psychiatriques de l’hôpital général, la relation d’aide en réponse à l’état de crise. -82 f. dactyl. Mémoire Ecole de Cadres Infirmiers en Santé Mentale : Rennes : 1993. TARRADE, Roger. -Souffrance des soignants et violence des patients. -57 f. dactyl. Mémoire de Directeur des Soins: Ecole Nationale de la Santé publique Rennes: 2004

REVUES MORASZ, Laurent. -La violence et le soin en psychiatrie. -Santé Mentale N° 82, Novembre 2003, p. 20à 42, 64 à 69. MICHAUD, Ginette. -La tentation de la violence. -Santé Mentale N° 82, Novembre 2003, p. 43, 63. DOCUMENTS INSTITUTIONNELS Rapports d’Activité (CAP Daumezon) et(UAMP Poitiers) 2006/2007 Rapport d’activité Direction des Soins , 2005, Centre Hospitalier Henri Laborit Poitiers

CONCLUSION Facteurs favorisant le recours aux urgences -augmentation de la violence, sentiment d’insécurité, alcool, toxiques, souffrance au travail -détente du lien social et familial -absence d’interlocuteur (médical, social) en amont -mauvaise image de la psychiatrie (stigmatisation de la psychiatrie) -problème sociétal (besoin de tout, tout de suite) -fermeture des lits en psychiatrie qui augmente le turn-over dans les services -problème de fonctionnement des structures (horaires des C. M. P. , délais de RDV…)

Cependant: -relativiser car 10% de activité des urgences = psychiatrie -1% de activité concerné par agitation et violence Au final Pour le patient : la crise peut être une étape avant une autre dynamique ou projet Pour les soignants : -gestion de la crise et de l’urgence -gestion de ses conséquences (analyse de la pratique , déclaration, rôle individuel dans une équipe) En fait il s’agit d’une réflexion sur sa pratique comme constaté dans vos réponses!

Merci à tous Bon courage pour demain G. B.