Erektil Disfonksiyon SklRisk FaktrleriTedavisi Dr Ate Kadolu FECSM

Erektil Disfonksiyon: Sıklığı-Risk Faktörleri-Tedavisi Dr. Ateş Kadıoğlu, FECSM Androloji Bilim Dalı Üroloji Anabilim Dalı İstanbul Tıp Fakültesi

CISS 1511 -1 İlk cinsel ilişki – Anadolu (M. Ö. 5600)

ED Prevalansı • Dünyada: – – 40 -49 yaş arasında %6 (%1 -29) 50 -59 yaş arasında %16 (%3 -50) 60 -69 yaş arasında %32 (%7 -74) 70 -79 yaş arasında %44 (%26 -76) • Türkiye’de ortalama %34 ve yaşlara göre IIEF ortalaması: – – 40 -49 yaş arasında 27, 9 50 -59 yaş arasında 26 60 -69 yaş arasında 23, 2 >70 yaş 17, 8 Kendirci et al Andrology 2014 Eardley I et al Sex Med Rev 2013

Türkiye Nüfusu Projeksiyon: 2025 2015 nüfus : 4. 760. 000 – ED (%34) 5. 600. 000 – AUSS (40%) 2025 hedef nüfus: 5. 639. 000 – ED 6. 600. 000 - AUSS EAU Guidelines on Male Sexual Dysfunction – 2016 Türk Androloji Derneği Erektil Dsfonksiyon Prevalans Çalışması Ön Sonuçları Ocak 2012

ED Risk Faktörleri • • Diabetes mellitus Hipertansiyon Hiperlipidemi Androjen eksikliği Obezite Sigara Depresyon Metabolik sendrom OR: 2, 69 1, 56 1, 26 1, 68 1, 74 2 2, 67 • AÜSS 3, 13 • Sedanter yaşam 3, 16 • İleri yaş 4, 2 Gacci M, Eur Urol, 2011 Seftel et al, Eur Urol, 2011 Mc. Cabe MP et al, J Sex Med, 2015

Park KH et al J Korean Med Sci 2015

ED Risk Faktörleri Diabetes Mellitus • Diyabetlilerin %35 -90’nında ED • Diyabetli olmayanlara göre 10 -15 yıl daha erken ED • Diyabet süresi arttıkça ED insidansı artıyor • Kötü glisemik kontrol ve artmış insülin direnci ED’yi şiddetlendiriyor Kirby J Sex Med 2015

ED Risk Faktörleri Hipertansiyon • Hipertansiyonluların %30’unda ED • Endotelyal disfonksiyon • Bozulmuş hemodinami • Artmış ateroskleroz • Anti-hipertansiflerin yan etkisi De. Lay et al W J Mens Health 2016

ED Risk Faktörleri Hiperlipidemi • ED’lilerin %42, 4’ünde hiperlipidemi • Total kolesterol seviyesi 240 mg/dl’nin üstünde 2, 7 kat daha yüksek ED • LDL kolesterol 160 mg/dl’nin üstünde 2, 6 kat daha yüksek ED Miner et al J Sex Med 2008 Ponholzer et al Int J Impot Res 2006

ED Risk Faktörleri Androjen eksikliği • Testosteron 231 ng/d. L altındaysa ED riski yüksek • Testosteron replasmanı olanlarda ED riski %18 düşüyor • NOS ekspresyonu, PDE 5 aktivitesi, kontraktil yolakların düzenlenmesi • Kavernozal sinir fonksiyonu ve venooklüzyon EAU Male Sexual Function 2016 Khera J Sex Med 2009 Traish et al Eur Urol 2007

ED Risk Faktörleri Obezite • MMAS: 593 hasta, 9 yıl takip – Başlangıçta ve takipte obez olmayanlarda ED: %15 – Başlangıçta ve takipte obez olanlarda ED : %25 • BMI’si 29 kg/m 2’den yüksek olanlarda %30 daha yüksek ED riski • Penil kan akımında azalma, testosteron seviyesinde düşme Mulhall et al J Sex Med 2006 Glina et al J Sex Med 2012

ED Risk Faktörleri Sigara • Günde 10 sigara içmek ED riskini %14 artırır • On yıl boyunca sigara içmek ED riskini %15 artırır • Pasif içici olmak bile ED riskini 1, 33 kat artırıyor • Sigarayı bırakmak uzun dönemde erektil fonksiyonları koruyor Glina et al J Sex Med 2012 Cao et al J Sex Med 2014

ED Risk Faktörleri Depresyon • Depresyon ED • İnsidansı %0, 59/yıl • Antidepresanlar da ED nedeni olabilir • Antidepresan kullananların %30 -60’ında ED Lewis et al J Sex Med 2010 Glina et al J Sex Med 2010

ED Risk Faktörleri Metabolik sendrom • Metabolik sendromluların %27 -80’inde ED • Visseral adipozite ve hiperglisemi • Azalmış penil kan akımı ve düşük testosteron seviyeleri Besiroglu et al J Sex Med 2015 Kaya et al J Sex Med 2015

ED Risk Faktörleri Sedanter yaşam • Fiziksel aktiviteyle ED negatif korele • Haftada 3000 kcal’lik fiziksel aktivite şiddetli ED riskini %89, 2 düşürüyor • Haftada 150 dakika egzersiz IIEF skorunu 11’den 16, 5’e yükseltir La Vignera et al Aging Male 2011 Maiorino et al AJA 2015

ED Risk Faktörleri Yaş • Sağlık durumundan ve daha önceki erektil fonksiyondan bağımsız • ED için rölatif risk 10 kat yüksek • Yaş arttıkça ED prevalansı artıyor • Komorbid hastalıkların artması riski artırıyor Mc. Cabe et al J Sex Med 2016 Tirado et al Sex Med Rev 2016

ED Risk Faktörleri AÜSS • AÜSS şiddetiyle ED şiddeti arasında güçlü korelasyon • Yaştan ve komorbiditelerden bağımsız ilişki • Ortak risk faktörleri – – – Obezite Yüksek açlık kan glukozu HT Androjen eksikliği Depresyon Sigara Gacci M et al Eur Urol 2011 Fusco et al J Sex Med 2013

ED Risk Faktörleri • 5000 hasta • ED’lilerde • AÜSS olanlarda ED : %65, 3 AÜSS: %72, 2 • AÜSS olmayanlarda ED : %13, 6 • ED olmayanlarda AÜSS: %37, 7

ED Risk Faktörleri • 11. 217 hasta • ED için odds ratio: – Depolama AÜSS : 3 – İşeme AÜSS : 2, 6 – Hem işeme hem de depolama AÜSS: 4

ED Tanısı Niçin Koymalıyız? • Erken uyarı sistemi • Altta yatan daha ciddi bir patolojinin işareti – Koroner arter stenozu – Diabetik periferal nöropati – Retinopati – Hipertansif kardiyomiyopati • Penis genel sağlığın barometresi

ED Tanısı Niçin Koymalıyız? • ED, kardiyovasküler hastalıklar için bağımsız risk faktörü – Koroner arter hastalığı – Periferal arter hastalığı – İnme – Tüm nedenlere bağlı ölüm • Ortak risk faktörleri ve patofizyolojik yolaklar Nehra A et al Mayo Clin Proc 2012 Dong JY et al J Am Coll Cardiol 2011

ED Tanısı Niçin Koymalıyız? • ED’si olanlarda en az bir kardiyovasküler risk faktörü bulunmakta • ED’li hastaların kavernozal dokuları ateroskleroza benzer • Endotelyal disfonksiyon ikisinin ortak paydası

ED Tanısı Niçin Koymalıyız? • Vaskülojenik ED’si olan • Kardiyovasküler hastalığı olmayan hastalarda • Framingham risk skorlaması yapılmalı • ED şiddeti ve süresi değerlendirilmeli • Orta ve ağır ED’si olanlara kardiyoloji konsültasyonu istenmeli Kostis JB et al Am J Cardiol 2005

Massachusetts Erkek Yaşlanma Çalışması (ABD): Yetersiz Cinsel Disfonksiyon Tedavisi n=639 (≥ 45 yaş) % 10 Tedavi olmak isteyen veya tedavi gören %90 Hiç tedavi olmak istemeyen Mc. Kinlay JB. Int J Impot Res 2000; 12(suppl 4): S 6 -S 11. Massachusetts Erkek Yaşlanma Çalışması (MMAS) verilerine göre. Kaynak: AARP Modern Maturity. Sexuality Study. Washington DC, 1999.

Erkeklerin Doktorları ile Cinsel Sorunlarını Konuşamama Nedenleri Erkeklerin • %74’ü utanma sebebiyle 1 • %71’i ED’nin tıbbi bir sorun olarak görülmeyeceğini düşündüğünden 2 • %68’i cinsellik konusunda konuşmanın doktorunu rahatsız edeceği korkusundan 2 cinsel sorunlarını doktorları ile konuşamamaktadırlar 1. Levine LA, Kloner RA. Am J Cardiol 2000(Dec 1); 86: 1210 -3 2. Shabsigh R et al (eds). Sildenafil Citrate: Three Years Later, 2001, Canada

• 28. 511 erkek • 5. 184 ED • Hastaların %52’si hala doktorla bu konuda konuşmaya utanmakta veya konuya önem atfetmemektedir. • ED’si olan hastaların sadece %32’si ilaç kullanmaktadır.

• ED’si olan hastaların sadece %28’ine ürolog tarafından tedavi başlanmakta. • Doktora başvuran hastaların %72’si hiç ilaç kullanmamış. • PDE-5 inhibitörlerinin ortaya çıkışı ile toplumdaki erektil disfonksiyon konusundaki genel farkındalık artmış.

ED’nin Yaşam Kalitesine Etkisi • Erektil disfonksiyon selim bir hastalık olsa da erkeğin: • • • Fiziksel Psikososyal Özgüven kaybı Cinsel ve genel hayat kalitesini İş yaşamını Üretkenliği olumsuz etkiler EAU Guidelines 2014 Janini EA et al Avrupa Birliği prevalans çalışması 2014

ED’nin Yaşam Kalitesine Etkisi • ED’li erkeklerde depresyon oranı %56 • Cinsel ilişki sırasında anksiyete yaygın ve bunun sonucunda ilişkiden kaçınma • Kendi yaşam kalitesini etkilediği gibi eşini de etkilemekte • Kadın cinsel disfonksiyon nedeni Yafi FA et al Nat Rev Dis Primers 2016

AÜSS ve ED Dr Ateş Kadıoğlu, FECSM Androloji Bilim Dalı Üroloji Anabilim Dalı İstanbul Tıp Fakültesi

AÜSS- ED - Patofizyoloji Ateroskleroz Pelvik iskemi İnflamasyon Otonom overaktivite AÜSS&ED NOS/NO azalması Afferent sinir aktivitesi Rho-kinaz Aktivasyo nu Gacci M et al. Eur Urol. 2016 CISS 1511 -1 Proliferasyon ve transdiferansi yasyon

Endotelyal Disfonksiyon • Endotel vasküler tonüs ve kan akımında önemli • Gevşetici ve vazokonstrüktif ajanların salınması • Endotelyal nitrik oksit • Endotelyal disfonksiyon sadece penise sınırlı değil • Koroner ve periferal vasküler sistem

Endotelyal Disfonksiyon Prostat Kan Akımının Azalması Oksidatif Stres ve Enflamasyonda Artış Benign Prostat Büyümesi ve AÜSS

ED Risk Faktörleri • 11. 841 erkek • Hastaların %28, 8’inde cinsel ilişkiden alınan zevk azalmış • Hastaların %24, 8’i cinsel ilişkiye girmeyi bırakmış veya azaltmış.

ED Risk Faktörleri • 12. 815 erkek • Katılımcıların %83’ü cinsel aktif • %71’i son dört haftada bir defa cinsel ilişkiye girmiş

AÜSS- ED - Patofizyoloji Ateroskleroz Pelvik iskemi İnflamasyon Otonom overaktivite AÜSS&ED NOS/NO azalması Afferent sinir aktivitesi Rho-kinaz Aktivasyo nu Gacci M et al. Eur Urol. 2016 CISS 1511 -1 Proliferasyon ve transdiferansi yasyon

AÜSS- ED - Patofizyoloji Ateroskleroz Pelvik iskemi İnflamasyon Otonom overaktivite LUTS&ED NOS/NO azalması Afferent sinir aktivitesi Rho-kinaz Aktivasyo nu Gacci M et al. Eur Urol. 2016 CISS 1511 -1 Proliferasyon ve transdiferansi yasyon

NOS Teorisi (NOS/NO) • NO’nun penis, uretra, prostat ve mesane düz kas regülasyonuyla ilgili kanıtlar mevcuttur. • Nitrerjik yolağın sadece peniste değil AÜSS’nin de önemli modülatörleri olarak kabul edilir. • Korpus kavernosum: PDE 1 A, 1 B, 1 C, 2 A, 3 A, PDE 4 A, 4 B, 4 C, 4 D, 5 A, 7 A, 8 A ve 9 A, 10 A, 11 • Prostatın stromasında başlıca PDE 4 • Glanduler dokuda başlıca PDE 5 ve 11 Gacci e al- Eur Urol, 2011

• Tadalafil NO aracılığı ile artmış vazorelaksan cevap oluşturmakta ve AÜS perfüzyonunda artışa neden olmaktadır. • Hayvan çalışmalarında AÜS deki iskemiye bağlı gelişen aşırı aktif mesane ve prostattaki değişikliklerde vardenafil ve tadalafilin mesane ve prostattaki oksijenizasyonu artırdığı gösterilmiştir. Morelli A et al J Sex Med 2010 Morelli A et al J Sex Med 2009

AÜSS- ED - Patofizyoloji Ateroskleroz Pelvik iskemi İnflamasyon Otonom overaktivite LUTS&ED NOS/NO azalması Afferent sinir aktivitesi Rho-kinaz Aktivasyo nu Gacci M et al. Eur Urol. 2016 CISS 1511 -1 Proliferasyon ve transdiferansi yasyon

Ateroskleroz ve Pelvik İskemi • Aterosklerozun neden olduğu pelvik iskemi sonucu TGF beta 1 ekspresyonunda artış, mesane kompliansında azalma, prostat düz kası elastik özelliğinin kaybı ve erektil dokularda değişiklikler • Ayrıca aterosklerozun neden olduğu pelvik iskemi; NO sinyalini azaltarak, otonomik hiperaktivite ve Rho kinaz aktivasyonuna yol açarak da patogenezde rol oynar • PDE 5 inhibitörleri ile pelvik kan akımında artma ve vasküler endotelyal fonksiyonlarda iyileşme görülür. Carson C et al Int J Clin Pract, January 2014 Fukumoto K et al J Urol Int 2016

• 12 hasta • Tadalafil 20 mg verildikten 90 dk sonra TRUS • Prostat vaskülaritesindeki hemodinamik değişiklikler Bertolotto et al Radiol med , 2009

• Tadalafil uygulaması sonrası prostattaki oksijenizasyon hidroksiprob ile ve hipoksi markerlarıyla (HIF-1 alfa, endotelin 1 Tip B) araştırılmıştır. • Üç yöntemle de tadalafilin prostat dokusunda oksijenizasyonu artırdığı gösterilmiştir. Morelli et al J Sex Med 2011

AÜSS- ED - Patofizyoloji Ateroskleroz Pelvik iskemi İnflamasyon Otonom overaktivite LUTS&ED NOS/NO azalması Afferent sinir aktivitesi Rho-kinaz Aktivasyo nu Gacci M et al. Eur Urol. 2016 CISS 1511 -1 Proliferasyon ve transdiferansi yasyon

• Düz kas kontraksiyonu intraselüler Ca konsantrasyonu artışı sonrası oluşur • Rho-kinaz yolağı ise, Ca bağımsız mekanizma ile myozin hafif zincir fosfatazı inhibe ederek kontraksiyona neden olur • Penil Rho. A–ROCK yolağı bazı patolojik durumlarda aktive olur (DM, HT vs) • Metabolik sendromlu hayvanların mesanesinde, artmış Rho. A/ROCK aktivitesi ve mesane disfonksiyonu Fusco et al-J Sex Med 2013 CISS 1511 -1 Rho-kinaz Aktivasyonu

AÜSS ED - Patofizyoloji Ateroskleroz Pelvik iskemi İnflamasyon Otonom overaktivite LUTS&ED NOS/NO azalması Afferent sinir aktivitesi Rho-kinaz Aktivasyo nu Gacci M et al. Eur Urol. 2016 CISS 1511 -1 Proliferasyon ve transdiferansi yasyon

Otonom Aşırı Aktivite • Alfa 1 -adrenerjik reseptörler • Korpus kavernozum mesane, prostat ve penil – Alfa 1 A ve alfa 1 D: dokuda bulunur. penisteki düz kas ve vasküler tonus düzenlenmesinde rol alır. • Prostat ve mesane boynu – Alfa 1 A • Noradrenalin ve α 1 - adrenoseptörler, prostat, mesane boynu, uretra ve penil korpus kavernozumda düz kas kontraksiyonu yaparak etki eder. • Artmış sempatik aktivite artışı, ED ve AÜSS’larının patofizyolojisinde önemli rol oynar. Fusco et al-J Sex Med, 2013 CISS 1511 -1 • Alt üriner sistem ve

AÜSS- ED - Patofizyoloji Ateroskleroz Pelvik iskemi İnflamasyon Otonom overaktivite LUTS&ED NOS/NO azalması Afferent sinir aktivitesi Rho-kinaz Aktivasyo nu Gacci M et al. Eur Urol. 2016 CISS 1511 -1 Proliferasyon ve transdiferansi yasyon

AÜSS- ED - Patofizyoloji Ateroskleroz Pelvik iskemi İnflamasyon Otonom overaktivite LUTS&ED NOS/NO azalması Afferent sinir aktivitesi Rho-kinaz Aktivasyo nu Gacci M et al. Eur Urol. 2016 CISS 1511 -1 Proliferasyon ve transdiferansi yasyon

Proliferasyon ve Transdiferansiyasyon • Genç erkeklerde stromal doku/glanduler doku oranı 2: 1 • BPH’da stromal doku/glanduler doku oranı 5: 1’dir. • Kronik iskemiye bağlı prostatik stromada artış • Hücresel yaşlanmaya bağlı prostatta TGF beta 1 artışı • Buna bağlı fibroblast–myofibroblast transdiferansiyasyonu

Proliferasyon ve Transdiferansiyasyon – Tadalafil İlişkisi • PDE 5 inhibitörleri ile c. GMP-PKG yolağı ile antiproliferatif etki • TGF beta 1 artışının indüklediği fibroblast– myofibroblast transdiferansiyasyonunda tadalafil ve vardenafil ile inhibisyon • Rat’larda tadalafil uuygulaması ile mesanede antiproliferatif ve antifibrotik etki MEK: Mitogen extracellular signal regulating kinase Zenzmaier et al Endocrinology 2010 Gacci M et al. Eur Urol. 2016

AÜSS- ED - Patofizyoloji Ateroskleroz Pelvik iskemi İnflamasyon Otonom overaktivite LUTS&ED NOS/NO azalması Afferent sinir aktivitesi Rho-kinaz Aktivasyo nu Gacci M et al. Eur Urol. 2016 CISS 1511 -1 Proliferasyon ve transdiferansi yasyon

Afferent Sinir Aktivitesi • Mesane boynu ve prostatik uretra uroepitelyumunda afferent sinirler ve interstisyel hücreler tespit edilmiştir. • PDE 5 inhibitörleri ile oluşturulan NO/c. GMP yolağının aktivasyonunun mesane afferent aktivitesinde inhibisyon yaptığı gösterilmiştir • Mesane dolumunu algılamada ve urgency de azalma olmaktadır Gacci M et al. Eur Urol. 2016

• Sıçanlarda kauçuk halka ile mesane çıkım obstrüksiyonu • Miksiyon sayısı ve ortalama miksiyon volümünde tadalafil ile anlamlı olarak azalma • Total miksiyon volümünde değişiklik yok • Tekrarlayan tadalafil uygulamaları ile miksiyon sıklığında azalma Kawai Y et al Neurourol Urodyn 2015

AÜSS- ED - Patofizyoloji Ateroskleroz Pelvik iskemi İnflamasyon Otonom overaktivite LUTS&ED NOS/NO azalması Afferent sinir aktivitesi Rho-kinaz Aktivasyonu Gacci M et al. Eur Urol. 2016 CISS 1511 -1 Proliferasyon ve transdiferansi yasyon

İnflamasyon – Tadalafil İlişkisi • BPH ın patofizyolojisinde metabolik sendromun rolü olabilir. • Metabolik sendroma bağlı prostatta PDE 5 ekspresyon artışı • Tadalafil, BPH’ın patojenik sürecinden sorumlu olduğu düşünülen IL 8’i, TNF alfa yoluyla inhibe eder • Hayvan çalışmalarında, metabolik sendromla ilişkili prostat değişikliklerinde tadalafil ile prostat inflamasyonunda, lökosit infiltrasyonunda ve ayrıca hipooksijenizasyonda ve fibrozis/miyofibroblast aktivasyonunda azalma sağlandı. Morelli A et al Prostate 2013

TNF alfa ile uyarılan IL-8 sekresyonunun tadalafil ve vardenafil ile inhibisyonu Vignozzi L et al Prostate 2013

AÜSS ve ED Tedavisinde Tadalafil

PDE 5 i’nin AÜS’de Etki Mekanizması Afferent sinir aktivitesinin düzenlenmesi ve miksiyon refleksinin inhibisyonu PDE 5 -İ AÜS’de oksijenizasyon artışı Prostat ve mesanede düz kas gevşemesi Gacci M et al. Eur Urol. 2016 CISS 1511 -1 AÜS stromasında proliferasyon ve transdiferansiyasyon düzenlenmesi AÜSS ile ilişkili inflamasyonun önlenmesi

PDE 5 enziminin %90 inhibe olduğu plasma tadalafil konsantrasyonu: 55 ng/ml CISS 1511 -1 Günlük Tadalafil 5 mg kullanımı, kan düzeyini 55 ng/ml’nin üzerinde tutarak daimi etki gösterir. Wrishko et al J Sex Med. 2009

Gacci M et al. Eur Urol. 2016

Gacci M et al. Eur Urol. 2016

PDE 5 İnhibitörlerinin Genel Klinik Etkinliği • Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil – Tadalafil 5 mg AÜSS tedavisi için lisanslı • Meta analiz (4 tadalafil, 1 vardenafil, 1 sildenafil); n=3214, takip süresi 12 hafta – IIEF: +5. 5, IPSS: -2. 8, Qmax’ta anlamlı fark yok • Tadalafil 5 mg ile; takip süresi 12 hafta – IPSS de %37 veya -6. 3 puan düzelme – depolama -2. 2, boşaltım -4. 1 puan EAU Guidelines 2016, Oelke M, et al. Eur Urol 2012, Gacci et al Eur Urol 2012

• Plasebo (n=172), Tamsulosin (n=168), Tadalafil (n=171) • 12 hafta • Tadalafil ve tamsulosin monoterapisinde plaseboya göre IPSS ve Qmax ta anlamlı düzelme • Tadalafil monoterapisinde tamsulosin ve plaseboya göre IIEF te anlamlı düzelme Oelke et al Eur Urol 2012

PDE 5 İnhibitörlerinin Etkinliği Kaç Haftada Ortaya Çıkar? • Tadalafil 5 mg günlük kullanım ile IPSS’te ≥ 3 puan düzelme %69. 1, plaseboda %54. 8 (p<0. 001) • Tadalafil 5 mg günlük kullanım ile klinik anlamlı semptom düzelmesi 1. haftada %50, 4. haftada %73 • Başka bir post-hoc analizde tadalafil 5 mg günlük kullanımda 12. haftanın sonunda klinik anlamlı semptom düzelmesi %81. 7, plaseboda %71. 2 (p<0. 001, OR 1. 9, %95 CI: 1. 4 -2. 4) Oelke et al J Urol 2015 Nickel et al BJU Int 2015

Tadalafil - Noktüri • Oelke et al J Sex Med 2014

Farklı Hasta Gruplarında Tadalafil. AÜSS İlişkisi IPSS’deki düzelme dikkate alındığında • Tedavinin olumlu veya aşağıdaki parametrelerden olumsuz sonuçlarını tahmin herbirinde tadalafil benzer etki etmede herhangi bir etmekte prediktif faktör yok - Yaş (≤ 65 yaş vs >65 yaş) Semptomların şiddeti (IPSS<20 vs IPSS≥ 20) Serum testosteron düzeyi (<300 ng/dl vs ≥ 300 ng/dl) Prostat volümü (<40 ml vs ≥ 40 ml) Önceden alfa bloker veya PDE 5 i kullanımı HT, DM, KAH varlığı • Ancak; bir çalışmada yaş ≥ 75 olanlarda IPSS’deki düzelmenin daha az olduğu gösterilmiştir (p=0. 034) Porst et al Urology 2013 Nishizawa et al Int J Urol 2015 Oelke M et al BJU Int 2016

• Üriner semptomlardaki düzelmede PDE 5 i başlanmasındaki en iyi hasta adayları; - Genç erkekler - Düşük BMI - Ciddi AÜSS Gacci et al Eur Urol 2012

Tadalafil – Alfa bloker – 5 ARİ İlişkisi • Tamsulosin+tadalafil / tamsulosin / tadalafil karşılaştırmasında ED’de ve LUTS’da kombinasyon tedavisi monoterapilere göre daha iyi • Tadalafil+finasterid / finasterid karşılaştırmasında 4. , 12. ve 26. haftalarda erektil fonksiyonlardaki düzelme kombinasyon tedavisinde anlamlı olarak daha iyi (p<0. 001) Singh et al J Sex Med 2014 Glina et al J Sex Med 2015

Yan Etki, PDE 5 i • PDE 5 i ile toplam yan etki oranı %37, 31, plasebo ile %24. 03 (p<0. 05) Flushing %4. 37 Başağrısı %4. 23 Dispepsi %3. 69 Nazofaranjit %2. 27 Baş dönmesi %1. 69 Liu et al Urology 2011 Wang et al Plo. S One 2014

Yan Etki, Tadalafil • 8 randomize kontrollü çalışma • BPH nedeniyle tadalafil monoterapisi alan hastalar • Tadalafil (n=1871) • Plasebo (n=1042) Dong Y et al, Urol Int 2013

EAU Guideline 2016