Sertleme sorunu ve tedavisi Prof Dr Ate Kadolu

Sertleşme sorunu ve tedavisi Prof. Dr. Ateş Kadıoğlu Androloji Bilim Dalı Üroloji Anabilim Dalı İstanbul Tıp Fakültesi

İlk cinsel ilişki - Anadolu

Erektil disfonksiyon ilk olarak M. Ö 3000 Mısır eserlerinde gösterilmiştir.

Ereksiyon nedir? § § § Atardamar genişlemesi Süngerimsi dokularda genişleme Toplardamar daralması § Nöronal (Sinirsel) § Hormonal § Vasküler (Damarsal) Endotelyal fenomen

Emissary v Circumflex v Corpus cavernosum Cavernosal a Normal Penis

Emissary v Circumflex v Corpus cavernosum Cavernosal a Erekte Penis

Sertleşme Sorunu (Erektil Disfonksiyon, ED): Tanımı “. . . bir erkeğin en az 3 ay süreyle sürekli ya da tekrarlayan şekilde, cinsel performans için yeterli sertliğe ulaşamaması ve/veya bunu koruyamaması” 1. Uluslararası ED Konsültasyon toplantısı önerileri. Kaynak: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000: 711 -726.

Massachusetts Erkek Yaşlanma Çalışması (ABD): En Önemli ED Prevalans (sıklık) Çalışması 40 - 70 yaş arasındaki erkekler (N=1290) Hafif %17 %48 ED olanlar %52 Orta %25 Ağır %10 ED sıklığı yaşla birlikte artmaktadır. Feldman HA et al. J Urol. 1994; 151: 54 -61.

Türkiye Nüfusu Projeksiyon: 2025 2015 nüfus : 2025 hedef nüfus: 4. 760. 000 – ED (%34) 5. 600. 000 – AUSS (40%) 5. 639. 000 – ED 6. 600. 000 - AUSS EAU Guidelines on Male Sexual Dysfunction – 2016 Türk Androloji Derneği Erektil Dsfonksiyon Prevalans Çalışması Ön Sonuçları Ocak 2012

ED’nin Nedenleri 1. Organik 2. Psikojenik (Psikolojik) 3. Karma (İkisinin karışımı)

ED’nin Organik Sebepleri - Vasküler (Damarsal) - Nörojenik (Sinirsel) Organik - Hormonal - Penis hasarı/hastalığı - Bazı İlaçlar Lue TF. N Engl J Med. 2000; 342: 1802 -1813. Miller TA. Am Fam Phys. 2001; 61: 95 -104. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA. 1993; 270: 83 -90.

ED’nin Psikojenik Sebepleri - Depresyon - Performans anksiyetesi (gerginliği) - İlişki problemleri - Psikososyal problemler Aizenberg D et al. J Clin Psych. 1995; 56: 137 -141. Araujo AB et al. Am J Epidemiol. 2000; 152: 533 -541. Lue TF. N Engl J Med. 2000; 342: 1802 -1813. Shabsigh R et al. Urology. 1998; 52: 848 -852. Tiefer L, Schuetz-Mueller D. Urol Clin North Am. 1995; 22: 767 -773. Usta MF et al. Urology. 2001; 57: 758 -762. Psikojenik

ED’ye yol açabilecek risk faktörleri Yaşlanma Progresif (ilerleyici) fonksiyonel kayıp Psikolojik sorunlar Kronik hastalıklar Hipertansiyon Diyabet Depresyon Kardiovasküler hastalık Feldman HA et al. J Urol. 1994; 151: 54 -61. İlaçlar H 2 reseptör antagonistleri Antihipertansifler Tiazid diüretikler Beta-blokerler Antidepresanlar Serotonin geri alım inhibitörleri Yaşam stili Stres Aşırı alkol kullanımı Sigara tüketimi Uyuşturucu madde kullanımı Beslenme bozuklukları

Erkeklerin Doktorları ile Cinsel Sorunlarını Konuşamama Nedenleri Erkeklerin %74’ü utanma sebebiyle 1 %71’i ED’nin tıbbi bir sorun olarak görülmeyeceğini düşündüğünden 2 %68’i cinsellik konusunda konuşmanın doktorunu rahatsız edeceği korkusundan 2 cinsel sorunlarını doktorları ile konuşamamaktadırlar Erkeklerin %69’u hastalığını inkar etmekte ve tedaviye geçen süre 2 yılı bulmaktadır. 10 hastadan 1’i ED için doktora başvurmakta 1. Levine LA, Kloner RA. Am J Cardiol 2000(Dec 1); 86: 1210 -3 2. Shabsigh R et al (eds). Sildenafil Citrate: Three Years Later, 2001, Canada Hellstrom JG et al Nature 2016

Erektil disfonksiyon tanısı neden önemlidir? • Erektil disfonksiyon selim bir hastalık olsa da erkeğin: • • • Fiziksel Psikososyal Cinsel ve genel hayat kalitesini İş yaşamını Üretkenliği olumsuz etkiler EAU Guidelines 2016 Janini EA et al Avrupa Birliği prevalans çalışması 2014

Erektil disfonksiyon tanısı neden önemlidir? ED taraması altta yatan ciddi bir hastalığa da işaret edebilir �Diyabet �Hipertansiyon �Hiperkolesterolemi ve koroner arter hastalığı �Depresyon Goldstein I. Am J Cardiol. 2000; 86(suppl): 41 F-45 F. Goldstein I. Int J Impot Res. 2000; 12(suppl 4): S 147 -S 151.

ED ile Diğer Hastalıklar Arasındaki İlişki �Hipertansiyonu olan erkeklerin %68’inde ED vardır �ED’si olan erkeklerin �%60’ında hiperlipidemi �%56’sında efor testi pozitiftir �%40’ında önemli koroner arter stenozu (koroner hastalık) �%20’sinde diabetes mellitus (şeker hastalığı) �%11’inde depresyon vardır Billups K, Friedrich S. AUA sırasında sunulmuştur; Mayıs 2000; Atlanta, Ga. J Urol. 2000; 163(4) Abstract 655. Braun M et al. Int J Impot Res. 2000; 12: 305 -311. Burchardt M et al. J Urol. 2000; 164: 1188 -1191. Levine L, Kloner R. Am J Cardiol. 2000; 86: 1210 -1213. Pritzker MR. Circulation. 1999; 100(suppl I): I-711. Abstract 3751. Seftel A. J Urol. 2004; 171: 2341 -2345.

Kronik hastalık Diyabet 1, 2 Prostat hastalığı 1 Periferik vasküler hastalık 1 Kardiyak sorunlar 1 Hiperlipidemi 1 Hipertansiyon 1, 2 Depresyon 3, 4 *Yaşa göre ayarlanmış risk artış oranı. I-PSS anketindeki prostata ait semptomlar. 1. 2. 3. 4. Martin-Morales A et al. J Urol. 2001; 166: 569 -575. Braun M et al. Int J Impot Res. 2000; 12: 305 -311. Goldstein I. Am J Cardiol. 2000; 86(suppl): 41 F-45 F. Feldman HA et al. J Urol. 1994; 151: 54 -61. ED Riskinde Artış* 4. 1 2. 9 2. 6 1. 8 1. 6 1. 8

İyi huylu prostat büyümesi (BPH) ve ED BPH’a bağlı alt üriner sistem semptomları (AÜSS) ve ED ileri yaş erkeklerde genellikle birlikte izlenmektedir. İleri yaş Obezite Yüksek açlık plazma glukozu Hipertansiyon Sigara Sedanter yaşam risk faktörleri mevcuttur. Androjen eksikliği Depresyon Metabolik sendrom Seftel et al, Eur Urol, 2011 Gacci M et al, Eur Urol, 2011 CISS 1511 -1 Her iki hastalık için de ortak

ED ve AÜSS sıklığı, - Dünya: Orta veya şiddetli AÜSS: %16. 3 (>40 yaş) - Türkiye: Orta ve şiddetli AÜSS: %24. 9 (>40 yaş) Sertleşme sorunu olan olgularda AÜSS: %72. 2 Sertleşme sorunu olmayan olgularda AÜSS: %37. 7 AÜSS olanlarda sertleşme sorunu: %65. 3 AÜSS olmayanlarda sertleşme sorunu: %13. 6 EAU Guidelines on Male Sexual Dysfunction – 2016 Nicolosi et al Int J Impot Res 2003 Korneyev et al Int J Impot Res 2016 CISS 1511 -1 ED sıklığı, - Dünya: % 52 (>40 yaş) - Türkiye: % 33 (>40 yaş)

Hastaya yaklaşım �Ön yargılı olmadan �Saygılı biçimde �Bu konuyu değerlendirme ve hastayla tartışmada daha istekli olmak �Elinizde sorunun çözümüne yönelik tedavi seçeneklerinin olduğu güvenle �Anlaşılabilir bilgilendirme ile

Hastaya yaklaşım �Bireyin özgür ve güvenli ortamda olması �Eşitlik ilkesi, ayrım gözetmeme �Gizlilik içinde

Tanı Hikaye Medikal hikaye: Kullandığı ilaç Sigara Alkol Kalp hastalığı Hormonal hastalıklar Psikolojik problemler Daha önce geçirilmiş pelvik cerrahi Seksüel hikaye: Daha önceki cinsel ilişki durumu Şu anki cinsel ilişki durumu Ruhsal durum Sertleşme sorunu ne zaman başladı? Bu sorun için daha önce doktora başvurdunuz mu? Daha önce sertleşme sorunu için ilaç aldınız mı? Boşalma ve orgazmda sorun var mı?

ULUSLAR ARASI EREKTİL İŞLEV FORMU (International Index of Erectile Function -IIEF)

Tanı Fizik muayene �Ürogenital sistem muayenesi �Prostat muayenesi �Kan basıncı ölçümü �Biyokimya analizi �Açlık kan şekeri �Lipid profili �Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri �Testosteron �PSA (Eğer gerekliyse)

Sertleşme Sorununun Tedavisinde Bilinmesi Gerekenler

Erektil Disfonksiyon ED’nun sebeplerinin tanımlanması ve tedavisi Hayat tarzı değişikliği ve risk faktörlerinin düzeltilmesi Hasta ve partnerine danışmanlık Hastanın ihtiyaç ve beklentilerinin tanımlanması Ortak karar verme süreci; Tıbbi ve psikososyal tedavi PDE-5 inhibitörleri Lokal tedaviler İntrakavernozal enjeksiyonlar İntraüretral prostaglandin E 1 Vakum cihazı Tedavinin doğru kullanıldığından emin olma Yeniden deneme Penil protez EAU guidelines 2016

İlaç tedavisinden önce ne önerelim? �Yaşam tarzı değişikliği (Egzersiz ve diyet) �Kilo kaybı, egzersiz (>200 kcal/gün) � 2 yılda %10 kilo kaybı ile ED’de %30 düzelme �Glisemik kontrol �Akdeniz diyeti Esposito et al JAMA 2004; 291: 2978 -84 Lasantha S. Malavige J Sex Med 2009; 6: 1232– 1247

PDE 5 inhibitörleri �İlaçların tümünün ED tedavisinde etkinlik ve güvenilirlikleri kanıtlanmıştır �Molekül yapılarındaki farklılıklar, PDE 5 inhibitörlerinin farmakokinetik özelliklerinin de farklı olmasına neden olur �Farmakokinetik farklar etkinin başlama süresini ve etki süresini değiştirmektedir �Ancak, bu ilaçlar kendiliğinden ve sürekli bir şekilde ereksiyona neden olmazlar �İlacın etkisini gösterebilmesi için normal cinsel uyarının olması gereklidir �Bu ilaçların hiç biri 24 saat içinde bir tabletten fazla kullanılamaz

Oral alınan PDE 5 inhibitörleri �Kısa etkili �Uzun etkili Gerektiğinde kullanılmak üzere tasarlanmışlardır. İlaç alımından sonra etkinin başlaması için bir süre beklenmesi gereklidir. Aynı şekilde ilaçla sağlanan etki de ilaca göre değişen, geçici bir süre devam eder �Sürekli etkili Hergün düzenli olarak kullanılmaları gerekir. Kararlı plazma konsantrasyonuna ulaşılması için gereken süreden sonra ilacın alındığı saatten bağımsız olarak sürekli etki gösterirler

PDE-5 inhibitörleri Kısa Etkili Orta Etkili Sildenafil/ADT Vardenafil/ADT Avanafil t ½= 3 -5 saat t ½= 4 -5 saat 15 hızlı etkili Udenafil t ½= 11. 5 saat Uzun Etkili Sürekli Etkili Tadalafil t ½= 17. 5 saat Tadalafil 5 mg t ½= 17. 5 saat

PDE 5 inhibitörleri farmakokinetik özellikleri Tmax Tadalafil Sildenafil Vardenafil Avanafil T 1/2 (saat) 2 -4 1 -2 0, 5 18 3– 5 6 Gıdalarla etkileşim Yok Var Yok

Tadalafil Günde Tek Doz, Sürekli Etki

Neden Günde Bir Kez Seçeneği Gerektiğinde kullanılan PDE 5 i ile tedavi oranı oldukça yüksek 1 -2 olmakla birlikte bazı alt gruplarda bu oran oldukça düşmektedir Tedavi, hekim, hasta/partnere bağlı nedenler bunda rol oynayabilir • ED'nin psikolojik etkisinin tam olarak azaltılması zordur 3 • Sorunlardan biri, birçok çift için cinsel aktivite zamanlamasında belirli bir düzenin olmamasıdır 3 1. 2. 3. Fusco F et al. BJU Int 2010; 105: 1634 -39. Eardley I et al. J Sex Med 2010; 7: 524 -40. Fisher W et al. J Sex Med 2005; 2: 675 -84.

Neden Günde Bir Kez Seçeneği ¨ Günde bir kez dozlama doğal cinsel hayatı taklit eder. ¨ Tadalafil uzun yarı ömrü (17. 5 saat) sayesinde günde bir kez ED tedavisi olarak kullanım için uygundur 4 1. Carson C et al. BJU Int 2004; 93: 1276 -81. 2. Rajfer J et al. Int J Impot Res 2007; 19: 95 -103. 3. Dunn M et al. Int J Impot Res 2007; 19: 119 -23. 4. Forgue S et al. Br J Clin Pharmacol 2006; 61: 280 -8.

Sürekli kullanımla ilgili olarak dikkat edilmesi gereken noktalar �Bu formlar daha düşük dozda kullanılmaktadırlar �Etkinlikleri kararlı plazma konsantrasyonuna ulaşmalarına bağlıdır �Kararlı plazma konsantrasyonuna ulaşma yaklaşık 5 gün sürmektedir �Bu süreden önce etkinlik beklenmemesi ve sürekli kullanım için önerilen formların gerektiğinde kullanım amacıyla alınmaması gerekmektedir Forgue ST et al. Br J Clin Pharmacol 2006 61: 280 -88

PDE-5 inh – Kardiyovasküler güvenilirliği �Yapılan çalışmalarda PDE-5 inh alanlarda kalp krizi oranında artış olmadığı gösterilmiştir. Tüm PDE-5 inh aşağıdaki durumlarda kontrendikedir: �Son 6 ayda MI, felç ya da hayatı tehdit eden aritmi geçiren hastalar �Dinlenmede hipotansiyon (<90/50 mm. Hg) ya da hipertansiyon (>170/100 mm. Hg) olan unstabil anjina hastaları �Cinsel ilişki sırasında anjina • NYHA sınıflaması 4 olan konjestif kalp yetmezliği hastaları EAU 2016 Kılavuzu

PDE 5 i - Antihipertansif İlaçlarla Etkileşim PDE 5 inhibitörleri aşağıdaki antihipertansif ajanlarla birlikte kullanıldıklarında farmakokinetikleri etkilenmez, yan etki profilleri değişmez � Diüretikler � ACE inhibitörleri � Kalsiyum Kanal Blokerleri � Beta Blokerler Nonselektif alfa blokörlerle kullanımlarında dikkatli olunmalı ve hekim tavsiyesine uyulmalıdır

PDE 5 i – Alkolle Etkileşim �PDE 5 inhibitörleri düşük doz alkol ile birlikte kullanılabilir �Alkolün hipotansif etkilerini artırmaz �Alkolle farmakokinetik etkileşime girmez Ancak; � Klinik çalışmalarda kullanılan maksimum alkol dozunun 0. 5 -0. 6 g/kg olduğu (düşük doz) � Alkole bireysel yanıtın çok değişken olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır!!! Wright PJ; Int J Clin Pract, August 2006, 60, 8, 967– 975

PDE 5 i – Yiyeceklerle Etkileşim �Farklı molekül yapısındaki PDE 5 i’nin bazılarının emilimi ve etkisi yağlı yemeklerden etkilenmektedir �Bu nedenle kullanılacak ilacın özellikleri gözönünde bulundurulmalıdır Wright PJ; Int J Clin Pract, August 2006, 60, 8, 967– 975

Yan etkiler En sık rastlanan yan etkiler �Baş ağrısı �Yüzde kızarma �Dispepsi �Kas ağrısı �Görme ilgili sorunlardır Yan etki sıklığı düşük orandadır (%3). Gresser U et al Eur J Med Res. 2002 Oct 29; 7(10): 435 -46.

Gerçek PDE 5 İnhibitör Cevapsızlığı • En az 6 -8 tablet ve en yüksek dozda kullanım • Optimal şartlar Legal ilaç kullanımı Uygun seksüel stimulasyon Seksüel aktivite ve ilaç alım aralığının uygunluğu Yemek ve alkol alım zamanları EAU 2016 Kılavuzu

İntrakavernozal Tedavi • Kombinasyon terapisi: • Papaverine • Alprostadil • Fentolamin • Ülkemizde sadece papaverine kullanılmaktadır • Vakaların sadece %10’unda kullanılmaktadır EAU Kılavuzu 2016

VAKUM CİHAZI

Penil Protezler Semirijid Hidrolik Yumuşak silikon A) Mallable 1. SSDA Protezler • AMS 600 • AMS 650 • Mentor Accuform • Jonas ESKA B) Mekanik Çubuklar 2. Virilis Tek Parçalı 1. AMS Dynaflex Üç Parçalı İki Parçalı 1. AMS Ambicor 2. Mentor Excel 1. AMS 700 CX 2. AMS Ultrex 3. AMS CXM 4. Mentor α-1 1. Durapase-II • PPI ile %87 tatmin oranı EAU Kılavuzu 2016

Penil Protez