YBde Ate Sorunu Ate l Vcut scaklnn patolojik

YBÜ’de Ateş Sorunu

Ateş l Vücut sıcaklığının patolojik nedenlerle normal değerlerin üzerinde olması • Nedenleri • İnfeksiyonlar • infeksiyon dışı sebepler • Ateş artışı sonucu: • Nabız ve solunum sayısında artış • Proteinüri • Herpes labialis • Febril konvülzyon görülebilir

Diskordans nabız ve nedenleri l l Ateşin artması ile birlikte nabızın orantılı olarak yükselmemesi Nedenleri • Tifo • Brusella • Tularemi • Atipik pnömoni • İlaç ateşi • Temaruz ateşi • KİBAS • Kalp ileti bozukluğu

Hipotermi nedenleri l Isının 350 C ve altına düşmesi • Gram negatif sepsis • Adrenal yetmezlik • Hipotiroidi • Hipoglisemi • Siroz • Pankreatit

Ateş l Ateş tanımlayan hastalar l İnfeksiyon düşünülüyorsa primer odak araştırılmalı • İyi bir öykü, • Tam fizik muayene • Laboratuvar incelemeler yapılmalıdır

Ateş l l l l Ateşin zamanı ve süresi sorgulanmalı Titreme, terleme Organomegali: • Hepatomegali, Splenomegali, lenfadenopati İkter Döküntü Seyahat öyküsü Kilo kaybı

Ateş ölçümü Koltuk altı Oral yol Rektal yol Cilt, alın yolu Dış kulak yolu • Civalı cam termometreler • Elektronik dijital termometreler • Dispozbl, plastik termometreler • İnfrared, Timpanik membran termometreleri

Ateş Eksojen pirojenler: Mikroorganizma, Ag-Ab komplexi, Yabancı protein, toksinler, ilaçlar, pirojenik steroidler. . . Monosit, makrofaj, nötrofil, lenfosit, Gliaal hücre Endojen pirojenler: IL 1 - , IL 6, TNF/Kaşektin, IFN, Lösemi inhibitör faktör, Silier nörotropik faktör PGE 2 sentezi ve CAMP seviyesinde artış TRM etkilenmesi Isı üretiminde artış, ısı kaybında azalma Ateş

Subfebril Ateş Tbc Fokal infeksiyon Kronik infeksiyon Kanser

Kontinue Ateş Tifo Brusella İE Psittakoz İlaç ateşi

İntermittan Ateş Tüberküloz Sıtma

Remittan Ateş Miliyer tbc Kalaazar JRA

Ondülan Ateş Brusella Hodgkin lenfoma

Rekürren Ateş Bifazik ateş: Ateş 2 -3 gün var, 1 gün yok. Tekrar ateş: LCM, kolarado kene ateşi, dengue. . Borrelia infeksiyonu Sarı humma Fare ısırığı hast

Kritik hastalıklı hastalarda: l l l Sıklıkla tedavi edilmeksizin normale dönen tek çıkışlı ateş yükselmesi görülür Klinik olarak çok kez önemsizdir • • endotrakeal aspirasyon, üriner kateter yerleştirilmesi ve kan ürünleri gibi farklı uygulamalarla ilişkilidir Geçici bakteriyemi ile birlikte olsun yada olmasın • araçların maniplasyonu veya yerleştirilmesiyle ilişkili olan ateş spontan olarak iyileşir

Kritik hastalıklı hastalarda: Kronik hastalık, Mevcut tıbbi hastalık Komplikasyonu veya İlaç tedavisini takip eden reaksiyonlarda • ateş devam edebilir

Kritik hastalarda l YBÜ deki ateşlerin yarısı noninfeksiyöz orijinlidir (genel olarak ateş 38. 3 geçmez) • • l l l ilave tanısal işlemler gerekir Yeni müdahaleler dahil hikaye ve fizik muayene ayırıcı tanıda hekime yardımcı olur YBÜ • tipi (Dahili, cerrahi, travma, beyin cerrahi, yanık hastaları) Hastaların özellikleri • yaşlı, immünospressif Yeni epidemiler ve yerel epidemiyoloji dikkate alınmalı

Kardiyoloji YBÜ l Noninfeksiyöz ateşin ana nedenleri • Miyokard infarktüsü • Perikardit ile Dressler sendromu • Tromboemboli • Hemorajik komplikasyonla trombolitik tedavi • Antiaritmik tedavi (prokainamid, kinidin) • Derin ven trombozu • Balon pompa sendromu • Post-perikardiyaktomi sendromu

Beyin Cerrahi YBÜ l Posteriör fossa sendromu • BOS’a kanın girmesi sonucu ateşle birlikte • Ense sertliği, • Düşük glikoz, artan protein seviyesi, • BOS’ta PMN hakimiyeti ile menenjiti taklit eder • Bakteriyel menenjitten ayırıcı tanısı • Negatif kültür, • Menengial semptomların dereceli olarak azalması, • BOS’ta zamanla eritrositlerin sayısının azalmasının görülmesiyle yapılır

Beyin Cerrahi YBÜ l l İntra kraniyal lezyonlar Antipiretiklere dirençli olan beyin veya hipotalamusu etkileyen travma sonucu ateş • l l l 390 C aşar ve terlemenin olmaması ile karakterizdir Antiepileptik ilaçların kullanımı Travmalı hastalarda yağ embolilerini de içeren derin ven trombozu Kafa travmasının akut safhası • İntrakraniyal basınç artması ve serebral perfüzyonun bozulması nedeniyle

GİS l Akalkulöz kolesistit, • • • Sıklıkla tanımlanamamaktadır, • safra kesesi iskemisi sonucu ve %1. 5 tahmini oranla safra stazı( özellikle septik hastalarda veya abdominal sepsis tanımlanan hastalarda) sonucudur. Nonspesifik klinik belirtiler ve laboratuvar çalışması (sağ üst kadran ağrısı, bulantı, kusma ve ateş) US ile radyolojik inceleme (>3 mm duvar kalınlığı, intraluminal berraklık, safra kesesi distansiyonu, perikolesistik sıvı, intra lüminal çamur) BT Hepatobiliyer sintigrafi

İlaç ile ilgili ateş-1 l İnsidansı bilinmemekte • Febril atakların %3 -7 si ilaca atfedilmektedir fakat çoğu olguda tanımlanmaz kalır l l Ateş 38. 8 -400 C arasında değişir Tanısı güçtür ( spesifik olmayan belirti ve laboratuvar testleriyle) Üşüme titreme ve pik yapan ateşler Makulopapüler döküntü (%5 -10 olguda)

İlaç ile ilgili ateş l l l Nadiren beyaz küre yükselir (sola kayma ile), Serum transaminazlarında orta derecede yükselme, Eosinofili, Belirgin olarak yükselmiş sedimentasyon (>100 mm/saat) İlaç ateşiyle birlikte olan belirtiler • intirinsik iletim defekti veya kalp blokajı yokluğunda uygun nabız cevabının olmaması ve bradikardi

İlaç ile ilgili ateş l Uygulama alanında inflamasyonla • flebit, steril apse, yumuşak doku reaksiyonu • uygulama sisteminden dolayı • intravasküler sıvı yada uygulanan sistem • herhangi bir ilaç tek başına hipersensiviteye neden olarak ateş yapabilir

İlaç ile ilgili ateş l İlaç ateşi için yüksek riskli ajanlar • • Bütün antibiyotikler • • Özellikle beta laktamlar, Antiepileptik ilaçlar(özellikle phenytoin), Antiaritmikler( ana olarak kinidin, prokainamid), Antihipertansifler (a-methyldopa), Diuretikler, Anti-konvulsifler ve Dışkı yumuşatıcıları İlaç ateşi için düşük riskli antibiyotikler • klindamisin, vankomisin, kloramfenikol, aztreonam, doksisiklin, eritromisin, imipenem, kinolon ve aminoglikozid

İlaç ile ilgili ateş l l l . İlaç başlanması ve ateş görünmesi arasındaki zaman • 21 gün ( ortalama 8 gün) Suçlanan ilaç kesildikten sonra • genel olarak ateş 72 saatte düzelir Raş görüldüğü zaman • günler ve haftalarca devam edebilir

YBÜ de ilaç ateşinin genel manzarası l l Başlangıçta tanımlanan infeksiyon iyileşir ve ateş düşer Bu hastada: • Ateşin tekrarladığının belirlenmesi • Başka tespit edilen enfeksiyon alanı tespit edilmemişse • antibiyotikler kesilmeli l Hasta stabil fakat ateş düzelmemişse, • o zaman muhtemelen suçlanan ajan kesilmelidir

İlaç ile ilgili ateş l Posoperatif ateş: • • • Genel olarak kana endojen pirojenlerin salınmasıyla neden olunan cerrahiden sonra ilk 72 saat içinde sıktır Ateş devam ediyor ve zamanla artıyorsa (bir hasta >96 saat febrilse), muhtemel olan spesifik prodispoze faktörler (cerrahi alanı ve tipi) ve altta bulunan komorbit durumlar dikkate alınarak (üst abdominal cerrahide veya torasik cerrahide pnömoni, üst abdominal cerrahide yara infeksiyonu, alt abdominal cerrahide üriner sistem infeksiyonu), infeksiyonu bertraf etmek için dikkatli değerlendirme yapmayı hak eder, Bu hastalarda ilk 72 saat süresince, ateş tek bulgu ise, göğüs grafisi ve idrar kültürü gerekmez, cerrahi yara günlük muayene edilmeli ve obstrüktif vasküler olaylar için yüksek düzeyde şüphe sürdürülmelidir (pulmoner emboli, derin ven trombuzu, yüzeyel tromboflebit)

Malign hipertermi ve malign nöroleptik sendrom l Malign hipertermi YBÜ’den daha çok operasyon odasında daha sıktır ve sarkoplazmik retikulumun kalsiyum kanalında mutasyonu içeren depolarize eden ajanlar ile genel anesteziden sonra gelişir l Suksunil kolin ve inhale anestetiklerin (özellikle haloten) uygulanmasından sonra neden olunabilir l Malign nöroleptik sendrom antipsikotik ajanların (fenotiyazin, tiyoksantin, butirofneon) dopamin reseptörlerinin blokajı sonucudur l Her iki durumda da hipotalamik ısı koruyucu mekanizmalar inhibe olur l Her iki durumda da ilgili ilaç kesilir ve doku hasarının önlenmesi için dantrolene ve ya dopamine agonistleri (bromokriptin) önerilir

Kritik hastalıklı hastalarda noninfeksiyöz ateşin diğer nedenleri l Sıcak çarpması (ilacın kesilmesi ve vücudun dışına soğuk uygulama gerektiren psikotropik veya antikolinerjik tedavisi alan hastalarda ) l Çok kez taşıkardi, diaforez ve hiperrefleksi ile ilgili olan belli ilaçların kesilmesinde (alcohol, opiates, barbiturates, benzodiazepines), l Atelektazi veya akut respiratory distress sendromu(ARDS) • pnömoni ve kan transfüzyonu olmaksızın bir inflamatuvar proçes vardır

YBÜ de ateşin infeksiyöz nedenleri l YBÜ kazanılan infeksiyonlar • %10 -%20. 6 arasında görülmektedir • En sık ventilasyonla ilgili pnömoni • Sinüzit • Kan yolu ve kateter ile ilgili infeksiyonlar • Nozokomiyal diyare • Yara infeksiyonları

Solunum yolu infeksiyonları l Mekanik olarak ventile hastaların %25’inde gelişir • l İmmün yetmezlikli hastalarda, özelliklede solid organ transplantasyonu alanlarda • l Lökositoz, pürülan trakeal sekresyon, akciğer grafisinde yeni veya kötüleşen infiltrasyon VAP yukarıdaki klinik bulgular olmaksızın gelişebilir Ayırıcı tanıda, • ARDS, sol ventriküler yetersizlik ve görünen akciğer infiltrasyonunun aynı patreni nedeniyel trakeobronşit

l Başlangıç değerlendirme • • Akciğer grafisi, BT • Plevral efüzyonlu olgularda, plevral sıvıdan sitoloji, gram boyaması ve kültür • Kantitatif kültürler yeterli olarak standardize edilmemesine rağmen, kullanışlı bilgi sağlar • Kan kültürü ve diğer testler (PCR, CMV antijeni, Galaktomannan, Beta glukan) tanıya yardımcı olabilir Antibiyotik uygulamadan önce alt solunum yollarından elde edilen sekresyonlardan kültür (ekspektore edilen balgam, trakeal sekresyon, BAL)

Kateter ilişkili infeksiyonlar l l l Vasküler araçta kolonize olan mikroorganizmalar tarafından neden olunur YBÜ yatırılan hastaların büyük çoğunluğu en az bir katetere sahiptir Kateter ilişkili infeksiyonlar 10 enfeksiyon/1000 kateter günü insidansında görünür Görünme için rolatif risk: kateterin kalış süresi, port sayısı, manuplasyon sayısı, aracın tipi, hasta popülasyonu, yerleştirmede kullanılan teknik Tanı klinik bulgulara bağlıdır: • • • Kateter boyunca çekme ve infüzyon zorluğu Yerleştirme alanında inflamasyon Kan kültüründe mikroorganizmanın tespit edilmesi

l l Bu bulguları değerlendirmek için • Kateter kolonizasyonunu azaltmak için farklı metodlar önerilmiştir • • • l İki periferal kan kültürü veya bir tane perkütan olarak ve bir tane kateter içinden alınmalıdır antimikrobiyal ve antibiyotik solusyonlarının topikal uygulanması Kateterlerin subkütan tunel olarak uygulanması Gümüş emdirilmiş subkütan kaflar Tanı ve tedavi için altın standart kateterin kaldırılması ve kültürü (kateter ucundan semi kantitatif veya kantitatif)

Sinüzit l l Nozokomiyal infeksiyonlarda önemli bir orana sahiptir • • Lökositoz ve ateş ile karakterizedir Pürülan nazal akıntı çok kez bulunmamaktadır (kanıtlanmış olguların sadece %25’inde vardır) Sinüzit gelişmesi için hazırlayıcı faktörler • Nazotrakeal veya nazogastrik tüp yerleştirilmesi, nazal tampo, fasiyal fraktür, ve steroid uygulanması Tanı düz radyografi, BT, MR ile Düz radyografi ile birlikte nazal endoskopi tanının güvenirliliğini artırır

Nozokomiyal diyare l Kritik hastalarda ishal sıklıkla görülür (enteral beslenme veya infeksiyöz nedenlerden) l En sık etken C. difficile’dir (antibiyotikle ilgili ishallerin %10 -25’i) l İshalin başlangıcından önceki 60 gün içinde kemoterapi veya antibiyotik alan ishal, ateş ve lökositozu olan herhangi bir hastada düşünülmelidir l Herhangi bir antibakteriyel ajan neden olabilir fakat en sık klindamisin, sefalosporin ve florokinolonlar sorumludur l Tanı için altın standart doku kültür testidir fakat pahalı ve zaman alıcıdır l En sık kullanılan ise Enzim İmmüno Assaydir toksin. A veya B aranır, dakikalar ve saatler içinde sonuç alınır l Şiddetli hastalığı olan ve negatif sonuçlu hastalarda fleksible sigmoidoskop işlemi güvenli bir yöntemdir

İntraabdominal alan ve yara yeri infeksiyonları l İntraabdominal infeksiyonlar YBÜ’ne kabulün ana nedeni veya abdominal cerrahiden sonra ikincil bir neden olabilir • l Apse oluşumu, biliyer sepsis Tanı Abdomen BT, US, nükleer tıp teknikleri ile (gallium-67, indium-111 lökosit sintigrafisi). l BT ve US fokal bulguların araştırılması için kullanılmaktadır (BT esas olarak alt abdomen, peritoniyal kavite de kullanılır, USG ise pelvis ve sağ üst kadran abdomen infeksiyonları için kullanılır l Cerrahi alan infeksiyonu esas olarak hastanın tıbbi komorbit durumuna bağlı cerrahi insizyon kontaminasyonu, cerrahinin süresi ve insizyondan önce antimikrobiyal profilaksi uygulanıp uygulanmamasına bağlıdır

Fungal infeksiyonlar l l l Mantarlar (ana olarak Candida türleri) infeksiyonun ana nedenidir Kritik hastalıklı hastalarda gelişir Spesifik risk faktörleriyle ilgilidir İnfeksiyonu kolonizasyondan ayırt edebilecek tanı araçlarının olmamasından dolayı tanı güçtür Ayrıca, epidemiyolojik non-albicans suşlarına kayışı tespit etmek güç Kesin tanı histolojik veya elde edilen steril örneklerden mantarların identifikasyonu ile yapılır

ÜSİ l Kritik hastalarda ÜSİ • Esas olarak kateter ile ilgili bakteriüri veya • • l kandidüri şeklinde kolonizasyon Nadirende semptomatiktir Mortalite yada morbidite için önemli bir neden olarak düşünülmemektedir Hastalarda geleneksel klinik belirti ve semptomlar nadiren rapor edilmiştir

CMV antijenemisi l l Açıklanamayan uzun süren ateşli şiddetli hastalıklı hastalarda tespit edilmektedir fakat önemi bilinmemektedir Ancak, araştırılabilir CMV’li hastalar bunların araştırılmadığı hastalara göre daha yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptir

YBÜ de ateşli hastaya yaklaşım Ateş (38. 30 C) İki set kan kültürü, idrar kültürürüü, balgam kült İnfeksiyn Alanı Tanısal testler Ampirik antibiyotik İnfeksiyon alanı Aşıkar değil Non infeksiyöz nedenleri düşününüz 48 saat gözle Ateş devam ediyorsa Sanral line (>48 Saat): çıkar ve kültür al Nazal tüp: kaldır ve BT İshal: kültür antibiyotik tedavisi Ateş devam ediyor Anti fungal Venografi İntraabdominal ineksiyon görüntüleme

l Febril hastaya başlangıç yaklaşım • • • Tıbbi kayıtların gözden geçirilmesi • Herhangi bir tedavi başlamadan önce en az iki kan kültürü ayrı iğne ve farklı bölgelerden alınmalı • • Diğer uygun kültürler alınmalı • Lökositoz, asidoz, hipotansiyon, persistan taşikardi ve takipne ilgili olan açıklanamayan veya nedeni bilinmeyen ateş olgularında, başlangıç değerlendirmede ÜSİ, VAP/nozokomiyal pnömoni, flebitis, yara infeksiyonundan orijinini alan sepsis veya bakteriyemiye odaklanmalı Fizik muayene Ateşin özelliklerinin değerlendirilmesi (ateşin yüksekliği, süresi, nabızla ilişkisi, tanı ve tedavi ile geçici ilişkisi) Klinisyen daima mikroorganizmanın kanda göründükten 1 -2 saat sonra üşüme ve titremenin olduğunu düşünmeli

l Ateşli nötropenik hastalarda ve şiddetli sepsisin progresif belirtisi olan hastalarda, kültürler alındıktan hemen sonra geniş spektrumlu antimkrobiyal tedavi başlanılmalıdır l >48 saati geçmiş santral kateterler ve nazal tüpler çekilmeli, semikantitatif veya kantitatif kültür alınmalı l İshalli hastalarda C. difficile için dışkı kültürü, lökosit ve toksin bakılmalı l İntraabdominal enfeksiyon veya sepsis düşünülen hastalarda BT yapılmalı l Antimikrobiyal tedavi başladıktan 48 -96 saat sonra ateş devam ediyor ve belirlenmiş bir enfeksiyon yoksa, hasta fungal enfeksiyon için yeniden değerlendirilmelidir (ampirik antifungal başlama endikasyonu bulunmaktadır) l Ek tanı testleri, venografi, eosinofili, tam kan sayımı, abdominal BT endikedir

l l l Son yıllarda, belirli biyomarkerlar ateşin değerlendirilmesinde yardımcı olarak önerilmektedir (infeksiyöz non infeksiyöz ayrımında) Serum prokalsitonin C-reaktif protein, Tumor nekroz faktor-alfa Serum prokalsitonin YBÜ de ilk gün süresince bakteriyel enfeksiyon ve sepsisin erken araştırılmasında onaylanmıştır

l YBÜ de ateşin süpresyonu için antipiretik ajanların (asetamninofen, metamizol ve propacetamol) ve soğutma teknikleri önerilmektedir