BPH Medikal Tedavisi Prof Dr nder Yaman FECSM

BPH Medikal Tedavisi Prof. Dr. Önder Yaman, FECSM. 1

Sunu Planı • Prevelans • Tedavi felsefesi • Medikal tedavi seçenekleri – Klasik Bilgiler – EAU 2014 kılavuzu – Son 3 aylık önemli çalışmalar 2

BPH sık görülen bir durum mudur? 2010 Avrupa da 1, 2 >50 yaşın üzerinde 24 milyondan fazla erkekte orta-şiddetli BPH’ya sekonder AÜSS var European Commission eurostat database. Accessed 24 January 2012

AÜSS Prevalansı-Türkiye: 5. 100. 000 5

Standart bir tedavi algoritması varmıdır? • BPH kılavuzları hangi hastaya hangi tedavi verileceği konusunda net değildir. • Hekim ve hastanın ortak kararı olmalı • Hastaya göre belirlenmeli 7

Tedavi kararı ve seçimi 1. Hastalığa ait faktörler a. Semptom düzeyi (0 -35) ve Rahatsızlık derecesi (0 -6) b. AÜR ve cerrahi için risk faktörlerinin varlığı - İleri yaş (62 yaş üzeri) - Düşük idrar akım hızı (10. 6 ml/sn altı) - Fazla PVR miktarı (39 ml üzeri) - Prostat büyüklüğü (31 ml üzeri) - Yüksek serum PSA düzeyi (1. 6 ng/dl üzeri) c. BPH ile ilişkili komplikasyonların varlığı - Renal fonksiyon bozukluğu, hidronefroz - Tekrarlayan üriner enfeksiyon - Tekrarlayan hematüri - tekrarlayan AÜR - Mesane taşı - AÜR 8

Tedavi kararı ve seçimi 2. Hastaya ait faktörler: Hasta tercihi ve beklentileri – Çabuk tedavi – Cinsel fonksiyonların bozulmaması (LA, ED, Ej. B) – Uygun maliyet 3. Hekime ait faktörler: – Bilgi – Deneyim – Teknolojik donanım 9

Medikal tedavi endikasyonları • IPSS: hafif (0 -7), (8 -19), ciddi (20 -35) – hafif : izlem – orta: medikal tedavi – ciddi : medikal tedavi/ prostatektomi EAU guidelines 2014 11

Medikal tedavide amaç Semptomların düzeltilmesi – İşeme semptomları – Dolum semptomları – Eş zamanlı ED Progresyonun önlenmesi – AUR – BPH cerrahisi – 5 ARI’s – Alfa blokörler – Antimuskarinikler – PDE 5 inhibitörleri 12

14

İzlem Hafif semptomatik hastalarda Eğitim Yaşam şekli değişiklikleri Düzenli takip Hastaların %65’i Beş yılın sonunda hala mutlu! 15

Medikal tedavi Fitoterapi -blokörler 5 -redüktaz inhibitörleri PDE 5 I’s Antikolinerjikler Desmopressin Kombinasyon 16

Fitoterapi Pek çok etken madde mevcut Değişik etki mekanizmaları vardır Çalışmalar yeterli değil 17

Kanıt düzeyi Permixon (serenoa repens) (Level 2 Grade B) Pygeum Africanum (Level 3 Grade D) American dwarf palm/ (fruits) (Level 3 Grade C) South African star grass (Hypoxis rooperi) (Level 4 Grade D) Pine, Spruce (Pinus, Picea) (Level 4 Grade D) Stinging nettle (roots) (Urtica dioica) (Level 4 Grade D) Rye (pollen) (Secale cereale) (Level 4 Grade D) Pumpkin (seeds) (Cucurbita pepoto) (Level 4 Grade D) 18

Etken maddelerin çeşitliliği ve yapılan çalışmaların metodolojileri uygun olmadığından öneride bulunulamamıştır 19

α-Blokörler 20

α-Blokörler Terazosin Doksazosin Alfuzosin Tamsulosin Silodosin 21

Luts kitabındaki tabloyu koyalım 22

Alfa blokörler ve etkinlikleri Alfuzosin Doksazosin Silodosin Tamsulosin Terazosin -4. 44 -5. 1 -6. 4 -4. 6 -6. 2 +2. 05 +3. 1 +2. 6 +1. 85 +2. 5 -1. 1 -1. 25 -1. 1 -1. 43 -1. 7 IPSS Qmax Qo. L Semptomatik düzelme: IPSS ; % 35 -40 ↓ Akım hızında artma: Qmax ; %20 -25 (1. 4 -3. 2 ml/s) ↑ 23 Chapple et al, Eur Urol 2011; 59(3): 342 -352

Alfa blokörler ve yan etkileri (%) Astenia Dizziness Başağrısı Hipotansiyon (postural) Ej. D Terazosin 12 15 7 6 1 Doxazosin 15 13 8 4 - Alfuzosin 4 6 5 1 - Tamsulosin 7 12 12 3 2 -10 Silodosin - 3 2 2 5 -28 IFIS <1 AUA Guideline on Management of BPH , 2011 24

Orta ve ciddi semptomatik hastalara önerilmelidir 25

5 -Redüktaz inhibitörleri 26

5 -Redüktaz inhibitörleri Testosterone DHT bloke eder Hastalık progresyonunu engeller Tedavi faydası aylar sonra ortaya çıkar Prostat boyutunu küçültür AUR ve cerrahi riskini azaltır Yan etkiler • ED • Libido kaybı • Ejakülasyon bozuklukları 27

Orta ve ciddi semptomatik olan prostat hacmi>40 ml olan ve PSA yüksekliği olan hastalara önerilmelidir AUR ve cerrahi gereksinimini azaltır

PDE 5 inhibitorleri

Otonom sinir sistemi overaktivitesi ve afferent sinir aktivitesinin ayarlanması NO/c. GMP aktivitesinin regülasyonu Rho-kinaz aktivitesinin down regülasyonu PDE 5 inhibisyonu Pelvik perfüzyonun artması ve LUT iskemisinin azalması İnflamasyonun azalması 35

Farmakolojik Özellikler Tadalafil günlük kullanım için onaylanmış tek PDE 5 inhibitorüdür 36

43

Antikolinerjikler 45

Antikolinerjikler BPH’lı hastaların %50’sinde detrusör aşırı aktivitesi görülür, bu oran obstrüksiyon şiddetine paralel olarak artar: Şiddetli obs. da %90 Depolama semptomları boşaltım semptomlarına göre daha sık görülür 46

Niye Detrusör Aşırı Aktif? -Kolinerjik reseptörlerin denervasyon hipersensitivitesi -Mesane iskemisi -Detrüsör hipertrofisi 47

Antikolinerjiklerin etkinlik ve yan etkileri benzerdir Depolama semptomlarında düzelme sağlamaktadır Uzun dönem etkinlikleri üzerine yeterli klinik veri yoktur Antikolinerjik reçete edilen hastalar IPSS ve PVR (100200 ml) ile yakından takip edilmelidir 48

Beta-3 Adrenores. Agonisti: Mirabegron • Miksiyon basıncı, PVR ve işeme kontraksiyonuna etki etmeden mesane kapasitesini arttırır 49

Desmopressin 50

Desmopressin AVP sentetik anoloğudur Hipertansif etkisi yoktur IV, nazal sprey, tablet, ve MELT formları vardır Erişkinde nokturnal poliuri tedavisi için pek çok avrupa ülkesinde onay almıştır. 51

52

Desmopressin nokturnal poliuri tedavisinde kullanılabilir 53

Neden kombinasyon ? LUTS fizyopatolojisi multifaktöriyeldir Tek bir etken maddenin tüm mekanizmaları düzeltmesi beklenemez 54

Kombinasyon tedavileri Alfa blokör + 5 ARI’s Alfa blokör + Antimuskarinikler Alfa blokör + PDE 5 I 5 ARI’s + PDE 5 I 55

Alfa blokör 5 ARI antikolinerjik PDE 5 I Kombinasyon tedavisi 56

Alfa blokör + 5 ARI’s • Anahtar çalışmalar; – VA study – PREDICT – MTOPS – COMBAT (Lepor et al. 1996) (Kirby et al. 2003) (Mc Connel et al. 2003) (Roehrborn et al. 2011) 57

• MTOPs – Kombinasyon tedavisinde uzun dönem klinik progresyon riskinin plaseboya ve 5 ARI monoterapiye oranlamlı olarak %66 azaldığı bulundu ( %34, %39) • Comb. AT – Tamsulosine kıyasla kombinasyon tedavisinde AÜR riski %67, 8, cerrahi riski %70, 6 ve semptomlarda kötüleşmenin %41, 3 azaldığı saptandı 58

59

Prostat hacmi >30 -40 ml olan PSA >4 ng/ml olan Hastalar uzun süreli kombinasyon tedavisinden fayda görürler 60

Comb. AT: 4 yıllık sonuçlar 61

Akut Üriner Retansiyon/ Cerrahi: 62

IPSS 63

Q MAX 64

FDA dutasteride (0. 5 mg) ve tamsulosin (0. 4 mg) tek tablet kombinasyonunu büyük prostatlı semptomatik BPH olgularında önermektedir. 70

Alfa blokör+5 ARI kombinasyon tedavisi Orta ve şiddetli AÜSS olan Prostat hacmi>40 ml olan Q max de azalma olan hastalara önerilmelidir Kısa süreli (<1 yıl) süre ile tedavi için önerilmemelidir 71