Conduite tenir devant une fivre prolonge 2me congrs

Conduite à tenir devant une fièvre prolongée 2ème congrès de médecine générale 13 – 14 Avril 2017 - Bejaia N. BELABAS Infectiologie EHS Laadi Flici- Alger

PLAN • Introduction • Démarche diagnostique • Diagnostic Etiologique: causes infectieuses causes non infectieuses • Conclusion

Introduction • Le symptôme le + fréq des mal. inf. , pas tjrs synonyme d’infection et Inversement, au cours de certaines infections la T° peut être nle • Les fièvres prolongées : T > 38, 3◦C depuis 03 semaines

Introduction > 200 causes répertoriées, 05 grandes catégories : Maladies infectieuses, maladies inflammatoires non infectieuses (MINI), néoplasiques, diverses et sans diagnostic au terme des explorations. Évolution des causes de fièvres persistantes inexpliquées entre les années 1950 et 1990.

Introduction • La diversité des étiologies : standardisation des explorations difficile , l’interrogatoire et l’ex. physique +++ • Progrès dans différents domaines de la biologie : ex. biochimiques, immunologie, techniques de biologie moléculaire en microbiologie, diagnostic génétique.

Démarche diagnostique

Démarche diagnostique (1) Ø 1° étape: Anamnèse: ü Le terrain +++ ü Les caractères de la fièvre ü La recherche d’une prise médicamenteuse et leur impact

Démarche diagnostique (2) Ø 2° étape: clinique: signes accompagnateurs, authentifier la fièvre, examen clinique , éliminer une urgence médicale, regroupement en syndromes

Démarche diagnostique (3) Ø 3ème étape: ex. complémentaires demandés systématiquement ou selon les orientations diagnostiques : • Hémogramme et frottis sanguin, bilan biochimique standard , LDH • Bilan inflammatoire: CRP, EPP, VS • BU et/ou ECBU, coproculture et parasitologie des selles, hémocultures, bilan BK

Démarche diagnostique (4) Ø 3ème étape: ex. complémentaires : • Les sérologies: VIH, VHB, VHC, syphilis , VHA, CMV, EBV, brucellose, toxoplasmose, • Rx pulmonaire, RX des sinus, échographie abdomino-pelvienne, echodoppler des membres inferieurs, ECG • Bilan immunologique (FR, complexes immuns circulants, ANA), et thyroïdien, …

Démarche diagnostique (5) Ø 3ème étape: ex. complémentaires : • Signes cliniques orientant vers une pathologie d’organe, ou après négativité des examens non invasifs, compléter par : ü d’autres sérologies ü PL, frottis sanguin et goutte épaisse, lavage bronchoalvéolaire, marqueurs tumoraux… ü FO, TDM ou IRM, ETT, scintigraphie ü Endoscopies ü Biopsies

Diagnostic différentiel Eliminer les fausses hyperthermies: ü Absence de tachycardie, d’altération de l’état général et avec un bilan biologique normal. ü Contrôle de la T° par le médecin : Dg de thermopathomimie.

Les étiologies

Étiologie des fièvres persistantes 90 % Rôle des biomarqueurs dans les fièvres prolongées - S. Mattioni, G. Grateau Immuno-analyse et biologie spécialisée (2013) 28, 343— 352

Étiologie des fièvres persistantes Rôle des biomarqueurs dans les fièvres prolongées - S. Mattioni, G. Grateau Immuno-analyse et biologie spécialisée (2013) 28, 343— 352

ETIOLOGIES INFECTIEUSES BACTERIENNES

TUBERCULOSE (1) Manuel de la lutte antituberculeuse 2011 INSP

TUBERCULOSE (2) • Le Dg est bactériologique: BAAR à l’ex. microscopique et de mycobactéries du complexe Mycobacterium tuberculosis en culture: Antibiogramme et PCR (Rce à la Rifampicine, MDR/XDR) • Dg difficile dans les F. miliaires: ggl. , hématop …: histologie + • Dg + de tuberculose: bilan de(s) localisation(s) , Cas secondaires, Isolement des patients contagieux, DO, Sérologie VIH (réactivation d’où TB disséminée) • TRT: Manuel de la lutte antituberculeuse 2011(www. ands. dz)

BRUCELLOSE (1) • Anthropozoonose bactérienne ( Brucella mélitensis, B. abortus, B. suis) INSP • Transmission: contact direct, soit par contamination alimentaire (lait non pasteurisé et ses dérivés), profession exposée (agriculteur, vétérinaire, biologiste) • MDO, maladie professionnelle

BRUCELLOSE (2) Clinique: Polymorphisme clinique et début progressif üPrimo-invasion: fièvre ondulante sudoro-algique, SPM, HPM , ADP, sacroiléite et/ ou orchi-épididymite très évocatrices. üPh. Subaiguë : loc. ostéoarticulaire +++, neuro-méningée, endocardititique üBrucellose chronique « patraquerie brucellienne » Biologie : leucopénie, Sde inflammatoire, , lymphocytose et cytolyse modérée. Dg: hémocultures ph. primaire et le sérodiagnostic de Wright Ph. subaigue TRT F. aigue: doxycycline 200 mg/j 45 j + gentamycine : 3 -5 mg/kg/j 15 j.

ENDOCARDITE SUBAIGUE (1) • Les EI: infections bactériennes (Streptocoques++), mortalité 20% Signes révélateurs: L’apparition ou la majoration d’un souffle card. + fièvre AVC + fièvre Purpura +fièvre Lombalgies , arthralgies + fièvre Fièvre prolongée, AEG, SPM, poussée d’insuffisance cardiaque • Toute fièvre chez un valvulaire doit faire recher une endocardite • ü ü ü • F. subaigües: dg difficile , intérêt des hémocultures et de l’ETT ou ETO Critères diagnostiques de la Duke University+++

ENDOCARDITE SUBAIGUE (2) Critères diagnostiques de la Duke University • TRT : ATB (β-lactamines ± aminoside) ± geste chirurgical (recommandations ESC 2015)

SUPPURATION PROFONDE • Infections plurimicrobienne: Abcès profond post op , abcès hépatique, abcés pulmonaire… • Clinique : ü Fièvre oscillante, AEG, anorexie, faciès terreux , ü Autres symptômes selon la localisation • Biologie: hyperleucocytose, un sde inflammatoire, hémoculture milieu aérobie et anaérobie • Imagerie: Rx pulmonaire, échographie, TDM, IRM +++ • TRT : ATB + drainage

BORRELIOSE (1) • Infection d’origine bactérienne due à un Spirochète du genre Borrelia, transmise par les tiques, Maladie de Lyme chez l'enfant : à propos de 29 cas de paralysie faciale • 29 enfants âgés de 04 à 15 ans (1998 au 2003) : paralysie faciale associée à une éruption. I F I et / ou western blot: positive Y. Sadi , A. Achour , A. Hamzaoui , I. Bitam • • Première étude de séroprévalence de la maladie de Lyme en Algérie réalisée dans la wilaya (département) de Sétif séroprévalence globale de 1, 1 % (2004 et 2006) Séroprévalence respectivement : 2 % chez les donneurs de sang, 1 % chez les forestiers et 0, 87 % chez les éleveurs. Lacheheb, S. Mechakra, S. Laouamri, A. Touabti, R. Ait Hamouda, M. Hamdi-Cherif, B. Jaulhac et al Prévalence de la maladie de Lyme en Algérie • 156 prélèvements, séropositivité: 18, 59% 17 + en Ig. M et 12 + en Ig. G. • Neuroborréliose : 1 cas (trouble de vision associé à une paralysie faciale) Sérologie sur le LCR négative et PCR : profil de restriction de l’espèce B. lusitanae K. BENALLAL , F. ABDOUN , I. BITAM , N. KASSOURI , M. BELKAID

BORRELIOSE (2) • Clinique: ü Ph. Primaire: un érythème migrant ü Ph. Secondaire puis tertiaire : manifestations neurologiques, articulaires, cardiaques et cutanées • Dg : clinique+++, intérêt de la sérologie, l’histologie, culture ou PCR • TRT: Pénicilline A : 3 g /j ou doxycycline 200 mg/j 14 à 21 j ou Ceftriaxone ou Azithromicine

La fièvre Q • Anthropozoonose liée à Coxiella burnetii, agent du bioterrorisme • Contamination : inhalations d’aérosols souillés (ovins , bovins, caprins) • Clinique: ü Fièvre Q aiguë: pneumopathie, hépatite, guérison dans 50% des cas. ü F. chronique: endocardite à hémocultures négatives, infections vasculaires si prédisposition card. Ou immunodépression. , • Le Dg et le suivi: la sérologie +++ , PCR, culture • TRT : F. aigue: doxycycline: 200 mg/j 14 j F. chronique: Doxyxycline + hydroxychloroquine 18 à 24 mois

Infection urinaire (IU) masculine • IU masculine concept préféré à prostatite, toujours à risque de complication, • Clinique: sympt. Hétérogène: ü Classiquement: Sde infectieux + troubles mictionnels+ douleurs pelviennes ü �� TR : prostate augmentée de volume, tendue, régulière, très douloureuse • Ex. paracliniques: BU, ECBU, Echographie abdomino-pelvienne • TRT: Fluoroquinolone ou cotrimoxazole : 14 jours

Autres étiologies • Infections ostéo-articulaires • Infection biliaire • Bartonellose • …

ETIOLOGIES INFECTIEUSES VIRALES

Infection à Virus de l’immunodéficience humaine (VIH)/ Syndrome de l’immunodéficience acquise (sida) Rétrovirus: VIH-1 ou VIH-2 Mode de transmission : sexuel, sanguin, vertical de la mère à l’enfant En Algérie: Epidémie peu active, concentrée avec une prévalence 0, 1% VIH TOUJOURS TRANSMIS

Catégories cliniques selon les nouvelles classifications et définitions de sida, 1993 Catégorie A : un ou plusieurs des critères listés ci-dessous chez un adulte ou un adolescent infecté par le VIH, s’il n’existe aucun des critères des catégories B et C : • Infection à VIH asymptomatique. • Lymphadénopathie persistante généralisée (LPG). • Primo-infection symptomatique. Catégorie B : • • • Angiomatose bacillaire. Candidose oro-pharyngée. Candidose vaginale, persistante, fréquente ou qui répond mal au traitement. Dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in situ. Syndrome constitutionnel : fièvre (>ou = 38, 5°C) ou diarrhée > à 1 mois. Leucoplasie chevelue de la langue. Zona récurrent ou envahissant plus d’une dermatose. Purpura thrombocytopénique idiopathique. Salpingite, en particulier lors de complications par des abcès tubo-ovariens. Neuropathie périphérique. Catégorie C : • Candidose bronchique, trachéale ou pulmonaire. • Candidose œsophagienne. • Cancer invasif du col. ** • Coccidioïdomycose, disséminée ou extra pulmonaire. • Cryptococcose extra-pulmonaire. • Cryptosporidiose intestinale supérieure à 1 mois. • Infection à CMV (autre que foie, rate ou ganglions). • Rétinite à CMV (avec altération de la vision). • Encéphalopathie due au VIH. • Infection herpétique, ulcères chroniques supérieurs à 1 mois, ou bronchique, pulmonaire ou œsophagienne. • Histoplasmose disséminée ou extra-pulmonaire. • Isosporidiose intestinale chronique (supérieure à 1 mois). • Sarcome de Kaposi. • Lymphome de Burkitt. • Lymphome immunoblastique. • Lymphome cérébral primaire. • Infection à Mycobacterium avium ou Kansasii, disséminée ou extrapulmonaire • Infection à Mycobacterium tuberculosis, quelque soit le site (pulmonaire** ou extra-pulmonaire). • Infection à mycobactérie, identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire. • Pneumopathie à Pneumocystis carinii. • Pneumopathie bactérienne récurrente. ** • Leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP). • Septicémie à Salmonella non typhi récurrente. • Toxoplasmose cérébrale. • Syndrome cachectique dû au VIH.

Infection à Virus de l’immunodéficience humaine (VIH)/ Syndrome de l’immunodéficience acquise (sida) Pneumocystose pulmonaire Candidose Abcès cérébraux toxoplasmiques Rétinite à CMV Maladie de Kaposi Lymphome cérébral primitif

Infection à Virus de l’immunodéficience humaine (VIH)/ Syndrome de l’immunodéficience acquise (sida) • Test de dépistage: méthode Elisa ou TROD , confirmation par le Western blot • Proposer systématiquement : Sérologie VHB- VHC – de la syphilis • TRT: association d’antirétroviraux • Prévention , DO

Infection à virus d’Epstein-Barr (EBV) (1) • L’EBV est responsable de la mononucléose infectieuse (MNI) • Transmission : essentiellement salivaire, except. Sanguine ou sexuelle • Clinique : Chez l’adolescent et le jeune adulte: • la primo-infection : ü fièvre + asthénie prolongées + angine,

Infection à virus d’Epstein-Barr (EBV) (2) • Biologie : sde mononucléosique et cytolyse hépatique. . Sérologie • TRT : symptomatique, pas de Pénicilline A

Infection à Cytomégalovirus (CMV) (1) • Transmission interhumaine: salive ++, rarement sexuelle, urines, lait maternel, sang. • Clinique : ü Primo-infection : fièvre et sde mononucléosique ü Chez l’immunodéprimé: maladie à CMV localisations graves Urgence thérapeutique

Infection à Cytomégalovirus (CMV) (2) • Biologie: sde mononucléosique, neutropénie, thrombopénie, cytolyse hépatique • Dg: sérologie, PCR, ex histologique • TRT : curatif, prophylactique , préemptifs: Ganciclovir, valganciclovir…

ETIOLOGIES INFECTIEUSES PARASITAIRES

AMOEBOSE HEPATIQUE (1) • Secondaire à une amibiase colique. • Embolisation d’E. histolytica dans le foie • Clinique : la F. classique : ü Triade de Fontan : HPM douloureuse et fébrile, ü AEG. • Biologie : VS > 50 mm 1ère H , CRP > 150, hyperleucocytose à polynucléaires > 12. 000/mm 3.

AMOEBOSE HEPATIQUE (2) • Rx thoracique : surélévation de l’hémi-coupole diaphragmatique droite. • l’échographie abdominale: image liquidienne pure, mixte, hypoéchogène • Dg: la sérologie • TRT: métronidazole 1, 5 à 2 g/j 10 à 14 j complété par tiliquinol -tibroquinol ± ponction drainage

TOXOPLASMOSE • Parasitose cosmopolite due à un protozoaire: Toxoplamsa gondii • Transmission: ingestion d’eau ou de crudités contaminées, viande mal cuite, transplacentaire ou transplantation • Clinique: ü La primo-infectionpour la femme enceinte: toxoplasmose cong. ü Réactivation en cas d’immunodépression: localisation viscérale: Abcés du cerveau, choriorétinite, myocardite • Dg: Sérologie , arguments indirects: FO, TDM ou IRM cérébrale • TRT: cotrimoxazole

Leishmaniose viscérale • Agent causal: protozoaire Leishmania donovani ou L. infantum transmis par un insecte: Phlébotome femelle • Clinique : fièvre folle irrégulière , AEG, SPM volumineuse, ferme indolore, HPM et ADP. • Biologie : Sde inflammatoire +++. pancytopénie, hypergammaglobulinemie. INSP Sérologie, myélogramme avec myéloculture, PCR Recher une immunodépression chez l’adulte: Sérologie VIH • TRT : Glucantime ou Amphotericine B

PALUDISME • Protozoaires: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi • Transmission : piqûre de l’anophéle femelle, except. transplacentaire, sanguine • Toujours évoquer un paludisme devant une fièvre et plus généralement tout symptome, chez un voyageur consultant au retour d’une zone d’endémie palustre • Accés palustre grave dû exclusivement à Pf: une encéphalopathie aigue fébrile avec faillite polyviscérale • Dg : 2 techniques couplées: Frottis sg + goutte épaisse, • TRT : Chloroquine + Primaquine , quinine, Méfloquine , Arthémeter- Luméfantrine • Prévention, DO

ETIOLOGIES INFECTIEUSES MYCOSIQUES • Les principales mycoses systémiques (candidoses, aspergilloses, cryptococcoses) sont opportunistes • Favorisées par une immunodépression • Diagnostic: selon le cas: hémoculture , culture avec ex. histologique d’un prélèvement, Ag Galactomannane sérique, Ag cryptococcique TRT spécifique selon le cas: intérêt de l’Amphotericine B liposomale

Étiologie des fièvres persistantes Rôle des biomarqueurs dans les fièvres prolongées - S. Mattioni, G. Grateau Immuno-analyse et biologie spécialisée (2013) 28, 343— 352

Conclusion • Les fièvres prolongées: motif fréquent de consultation nécessitant une recherche active de l’étiologie • L’orientation diagnostique repose sur un interrogatoire rigoureux et détaillé, et sur un examen clinique complet qu’il faut savoir répéter. • Usage raisonné des explorations • La prise en charge doit être multidisciplinaire

MERCI

Un traitement d’épreuve est-il justifié devant une fièvre prolongée? • Les traitements d’épreuve doivent être rarement utilisés car ils peuvent masquer une pathologie grave et en retarder le diagnostic. • Toute pathologie infectieuse, et notamment la tuberculose, doit être préalablement formellement éliminée. • Le traitement antituberculeux doit reposer sur les arguments cliniques, biologiques et histologiques, mais peut parfois être mis en route chez un patient présentant des risques de gravité en cas de forte suspicion clinique. • Une antibiothérapie d’épreuve traitant une potentielle endocardite doit reposer sur des arguments forts (terrain).