CONDUITE A TENIR DEVANT UNE RETENTION AIGUE D

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE RETENTION AIGUE D ’URINES Dr Marc GIGANTE Service d’Urologie, d’Andrologie et de Chirurgie de la Transplantation rénale CHU de Nice

Rappel ECN . Le manuel de référence est « Urologie » des éditions ellipses du Collège universitaire des enseignants d’urologie. . Toutes les réponses doivent etre dans le manuel…

Cas Clinique Monsieur X 75 ans, sans antécédents particulier, présente une impossibilité d’uriner, douloureuse. Depuis 3 jours il se plaignait de brulures mictionnelles avec pollakiurie et dysurie. A l’examen: Matité douloureuse suspubienne. Fièvre à 39°C. 1 Quel est le diagnostic ? 2 Quel geste doit-on réaliser en urgence ? 3 Quelles en sont le contre-indications ? 4 Quel geste manque-t-il à l’examen clinque, qu’en attendezvous dans ce contexte ? 5 Quelles sont les étiologies les plus courantes de ce « blocage » . 6 Existe-t-il des modalités particulières de surveillance ? Pourquoi ?

DÉFINITION . La rétention aiguë d'urine se définit par l'impossibilité brutale totale et douloureuse d'uriner ( “pisser ou mourir” ).

SIGNES FONCTIONNELS . Le tableau de rétention aiguë d'urines comporte l'impossibilité d'uriner, une douleur sus-pubienne de plus en plus intense, besoin impérieux d'uriner, douloureux et n'aboutissant au maximum qu’a l'émission de quelques gouttes d'urine.

EXAMEN CLINIQUE. L'examen clinique trouve un globe vésical: masse hypogastrique, pouvant remonter jusqu'à l'ombilic, convexe en haut. Cette masse est mate à la percussion, disparaissant dans les flancs contrairement à l'ascite, douloureuse et dont la palpation augmente le besoin d'uriner. . Les touchers pelviens bimanuels sont indispensables. . La recherche de signes associés peut permettre de retrouver une fièvre, une hématurie et en cas de traumatisme, une fracture du bassin ou une uretrorragie

EXAMENS COMPLEMENTAIRES . En cas de doute diagnostique, en particulier en cas de patient pléthorique voire obèse, l'échographie pourra confirmer l'existence du globe vésical.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL La rétention chronique d'urines - Elle se définit comme l'impossibilité de vider totalement la vessie. - Si le résidu est inférieur à 50 cc, la rétention est insignifiante. - Si le résidu est supérieur à l 00 cc, on parle de rétention notable. - Lorsque le résidu post-mictionnel reste inférieur à 300 cc, la rétention est dite sans distension. - Lorsque le résidu post-mictionnel est supérieur à 300 cc, ce qui correspond à une capacité vésicale normale, la rétention est dite avec distension chronique. Il existe alors un risque infectieux du fait de la stase urinaire et un retentissement sur le haut appareil urinaire avec distension des cavités excrétrices et insuffisance rénale.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL La rétention chronique d'urines - L'évolution d'une rétention chronique peut être émaillée d'épisode de rétention aiguë. - Les signes fonctionnels sont la pollakiurie diurne et nocturne par diminution de la capacité fonctionnelle et l'incontinence par regorgement quand il existe une distension vésicale. La distension vésicale progressive est indolore. - L'examen clinique retrouve, comme dans la rétention aiguë, un globe vésical, dépressible, parfois énorme et surtout indolore. La palpation des fosses lombaires recherche l'existence de gros reins pouvant traduire une distension du haut appareil urinaire. En cas d'obésité, l'échographie peut confirmer le ; diagnostic et montrer la distension du haut appareil urinaire. - L'ionogramme sanguin est indispensable et permet d'évaluer l'éventuelle insuffisance rénale.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL L'anurie. Elle correspond à l'absence de formation d' urine, l'absence de globe, l'absence de sensation de besoin , et de douleur.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Divers. Tumeurs pelviennes, fécalome, urgence abdominale ou gynécologique

BILAN ETIOLOGIQUE Il est impératif de drainer les urines avant d'envisager le bilan étiologique de la rétention. Les rétentions aiguës et chroniques d'urines ont les mêmes étiologies. . Interrogatoire Il devra préciser l'âge, les circonstances de survenue, les antécédents médicaux et chirurgicaux, la prise récente de médicaments en particulier atropiniques, l'existence éventuelle d'une hématurie, d'une fièvre ou de troubles mictionnels.

BILAN ETIOLOGIQUE . Examen clinique Il doit être : - complet: prise de la tension artérielle, de la température, recherche d'oedèmes des membres inférieurs, examen neurologique en particulier périnéal. - centré sur l'appareil urinaire: palpation des fosses lombaires, examen des organes génitaux externes, toucher rectal, toucher vaginal. . .

BILAN ETIOLOGIQUE Examens biologiques et bactériologiques Bilan sanguin pré-opératoire ; Ionogramme sanguin, urée, créatininémie ; PSA en fonction du contexte ; ECBU après drainage vésical, hémoculture en cas de température supérieure à 38, 5°C.

BILAN ETIOLOGIQUE Examens radiologiques Echographie rénale, vésicale et prostatique de première intention ; Urographie intra-veineuse en l'absence d'insuffisance rénale voire tomodensitométrie abdomino-pelvienne en fonction de l'orientation diagnostique. Autres Examen urodynamique en cas de suspicion d'une étiologie d'origine neurologique Uréthrocystoscopie Au terme de ce bilan, plusieurs étiologies sont possibles. . .

ETIOLOGIES CHEZ L'HOMME - Adénome prostatique - Cancer de prostate évolué - Prostatite - Maladie du col vésical - Sténose de l'uréthre - Rupture uréthrale traumatique - Phimosis serré

ETIOLOGIES CHEZ LA FEMME -Sténose du méat -Fibrome du col ou du corps utérin -Tumeur pelvienne maligne ou bénigne - Prolapsus génital - Rétroversion d'un utérus gravide

ETIOLOGIES CHEZ L ’ENFANT - Chez le garçon: valves de l'uréthre postérieur, phimosis serré, sténose congénitale (méat, uréthre) - Chez la fille: prolapsus d'urétérocèle, hématocolpos

ETIOLOGIES DANS LES DEUX SEXES. Causes urologiques - Caillots, calculs, corps étrangers - Tumeurs vésicales - Tumeurs de l'uréthre . Causes neurologiques - Sclérose en plaque, méningite, poliomyélite, neuropathie diabétique ou alcoolique - Traumatisme rachidien, zona, herpès - Décompensation post-opératoire d'un obstacle organique pré-existant. Causes médicamenteuses - Morphiniques - Atropiniques - Neuroleptiques - Alpha-stimulants - Anesthésiques. Autres - Fécalome - Tumeur rectale - Hématome périnéal

TRAITEMENT . Le drainage vésical est une urgence en cas de rétention aiguë ou de rétention chronique avec distension. Le drainage d'une rétention chronique sans distension n'est nécessaire qu'en cas d'infection et/ou d'insuffisance rénale. . Les deux méthodes de drainage sont le sondage uréthral et le cathétérisme sus-pubien. . Quelle que soit la méthode utilisée, elle exige des mesures d'asepsie rigoureuse, un prélèvement à visée bactériologique (ECBU) et surtout une vidange lente et progressive de la vessie pour éviter une hémorragie vésicale dite “ a vacuo ” par saignement en nappe de la muqueuse vésicale.

TRAITEMENT. Il est également impératif de prévoir une compensation hydroélectrolytique en cas de syndrome de levée d'obstacle qui associe polyurie et troubles ioniques, ceci apparaissant en particulier en cas de distension du haut appareil urinaire et d'insuffisance rénale. . Pour la pose d'un cathéter sus-pubien, le diagnostic de globe vésical doit être certain. En cas de rétention aiguë d'urines sur caillotage vésical, une sonde vésicale à double courant doit être mise en place afin de permettre un décaillotage et la mise en route d'un lavage vésical. Le chlorure de béthanéchol peut-être utilisé (sous ATU en France) dans les rétentions urinaires post opératoires ou du post partum par atonie vésicale. Il est également indiqué dans le cadre des hypocontractilités du détrusor.

TRAITEMENT Sondage uréthral Indications préférentielles -sexe féminin -hématurie -traitement anticoagulant -tumeur de vessie -obésité importante Contre-indications -sténose uréthrale -prostatite aiguë -traumatisme uréthral Complications -fausse route -infections urinaires ou uro-génitale -sténose de l'uréthre chez l'homme

TRAITEMENT Cathétérisme sus-pubien Indications préférentielles -traumatisme uréthral -prostatite aiguë -rétrécissement uréthral Contre-indications -tumeur de vessie -troubles de la coagulation -cicatrice abdominale sous-ombilicale -diverticule vésical -pontage artériel extra-anatomique (fémoro-fémoral croisé) Complications -hématurie -caillotage -plaie digestive

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