Conduite tenir devant une diarrhe aigue Dr DEHIMI

Conduite à tenir devant une diarrhée aigue Dr DEHIMI. A Service des maladies infectieuses CHU Constantine

Introduction • • Problème de santé publique / monde 4 eme cause de mortalité/ 2 eme cause de morbidité Fréquentes Origine virale surtout ou bactérienne souvent bénignes La coproculture n’est pas systématique +++ Les ATB ne sont systématiques Gravité : déshydratation sepsis lésions intestinales • Hospitalisation est nécessaire si déshydratation sévère, impossibilité de réhydratation /voie orale • Le traitement : hydratation +++ traitement symptomatique , parfois ATB

Définition de l’OMS • Emission de plus de deux selles molles à liquides par jour depuis moins de deux semaines. • Elimination d’une quantité anormale de selles et notamment d’eau 300 g /24 h • La diarrhée peut être aqueuse , abondante sans grande douleur abdominale • ou peut être de type dysentérique avec de fortes douleurs abdominales avant chaque selle et peu abondantes

Physiopathologie • Mécanisme toxinogène : toxine préformée ds l’aliment avant ingestion (staph) ou toxine secrétée par le germe fixé sur la paroi intestinale sana la détruire( VC /E. coli toxinogène) sécrétion active d’electrolytes et d’eau au niveau de l’intestin grêle syndrome cholériforme • Mécanismes entéro-invasifs : 2 types d’atteintes 1/Atteinte primitive de l’épithelium (shigelles) avec destruction de celui-ci , lésions siégeant au niveau du colon SD dysentérique 2/Atteinte primitive du tissu sousmuqueux : (salmonelles) pas de destruction de l’epithelium intestinal mais multiplication des germes dans les macrophages du tissu lymphoïde ss muqueux et mésentérique avec risque de diffusion bactériémiques.

Trois grands syndromes • Syndrome cholériforme : (mécanisme toxinogène) diarrhée aqueuse avec selles profuses, "eau de riz", très fréquentes, vomissements, rapidement déshydratation ; pas ou peu de fièvre (< 38, 5 °C). • Syndrome diarrhéique avec dysenterie (mécanisme entéro-invasif) selles nombreuses associées à des exonérations glaireuses, sanglantes, parfois mucopurulentes, douleurs abdominales diffuses, épreintes, ténesme anal avec faux besoins. Fièvre > 38, 5 °C (absente dans l'amoebose colique). • syndrome « gastro-entéritique » : tableau de « diarrhée aspécifique » associant vomissements + diarrhée, douleurs abdominales, vomissements et parfois fièvre. • Attention ! L’émission de selles liquides, peu abondantes et en petit nombre (<3/24 h) peut n’être qu’un épiphénomène au cours de diverses maladies infectieuses (otites du nourrisson, pneumopathies, pyélonéphrites, toutes septicémies, paludisme…).

Apprécier la gravité +++ • Recher les signes de la déshydratation • Recher des signes de sepsis grave • Recher des signes de colite grave

Déshydratation • Extra cellulaire : o Pli cutané. o Cernes oculaires. o Dépression de la fontanelle chez le nourrisson. o Extrémités froides, marbrures cutanée. o Hypotension collapsus, oligurie. • Intracellulaire : o Soif. o Sécheresse des muqueuses buccales/conjonctivales. o Troubles de la conscience coma.

Prise en charge rapidement de la déshydratation • Réhydratation Le plus souvent, par voie orale : apport hydrique associé à des électrolytes et du glucose (Solution de réhydratation orale adaptés pour les nourrissons) ; initialement en petite quantité (pour éviter les vomissements) puis ad libitum. • Réhydratation Par voie veineuse (périphérique, voire centrale si collapsus) si : 1/déshydratation ≥ 8 % du poids du corps, 2/vomissements importants, 3/signes de collapsus , 4/ le malade est inconscient.

Modalités de la réhydratation par voie veineuse • Pour les premières 24 h : 1/initialement sur la base des apports quotidiens + pertes appréciées sur la perte de poids 2/la moitié du volume des 24 heures sur les 6 premières heures, puis adaptée aux résultats du bilan biologique. 3/ surveillance clinique des signes de déshydratation et des pertes digestives , la reprise de la diurèse correction de l’hypovolemie 4/ la réhydratation/ voie veineuse est poursuivie en fonction de l'état du malade, de l’intensité de la diarrhée et de la persistance des vomissements

Contexte épidémiologique • cas isolé ou cas groupés (familial ou professionnel) en faveur d'une toxi-infection alimentaire collective. o recher les aliments consommés au cours dernières 48 heures ( viandes peu cuites, laitages non pasteurisés, oeufs, pâtisseries, glaces). o Epidémie : rotavirus en hiver, entérovirus en été • Prise récente d'antibiotiques ou contexte nosocomial. • Recher les facteurs de risque liés au terrain

Penser à des causes non infectieuses de diarrhée aigue • Causes médicamenteuses : anti-inflammatoires non stéroïdiens. . . , • Causes toxiques : champignons, végétaux vénéneux, poissons, • Entérocolopathies inflammatoires : rectocolite hémorragique, maladie de Crohn (le plus souvent diarrhée chronique). • Pathologies tumorales du tube digestif

Bilan biologique • Gravité du déséquilibre hydro-electrolytique et acido -basique. • Déshydratation extracellulaire : hémoconcentration : hématocrite et protidémie • Déshydratation intracellulaire : Na+ • Hypokaliémie : fuite digestive de potassium • Acidose métabolique: perte digestive de bicarbonates aggravé parfois par un état de choc • Autres examens : selon le contexte, non systématiques : FNS, CRP, hémocultures. . • Coproculture et examen parasito des selles si indication +++

Critères d’hospitalisation • • Déshydratation ≥ 6 – 8% du poids du corps Collapsus /état de choc Troubles de la conscience Vomissements rendant la réhydratation/voie orale impossible • Tableau fébrile pouvant faire craindre l’évolution vers un sepsis sévère (grands frissons inauguraux , fièvre très élevée) • Diarrhée fébrile au retour d’un pays d’endémie palustre • Isolement ou milieu familial défavorisé • Age 3 mois • Décompensation d’une comorbidité

Prise en charge des cas graves • Déshydratation sévère : voir diapo précédentes • Sepsis sévère : hémocultures + coprocultures Ex : FT, salmonelloses mineures sur terrain (drépanocytose ou immunodéprimé) ATB probabiliste / C 3 G ou fluoroquinolones rééquilibration hydro-electrolytique • Sd pseudo-occlusif : peut être secondaire à : -une colite grave (salmonelle, shigelle, C difficile. . ) -une hypokaliémie -une prise d’inhibiteurs de la motricité intestinale tel que le lopéramide (CI en cas de dysenterie ou âge 30 mois ) Trt : réhydratation , ATB à large spectre , parfois trt chirurgical si perforation ou péritonite

Principales étiologies • Devant un syndrome cholériforme : 1/Toxi-infection alimentaire collective : S. aureus ( VMS +++) 2/Chez le nourrisson : rotavirus 3/ Chez l’enfant : E. coli entéropathogène, rotavirus 4/Post antibiothérapie ou contexte nosocomial : (Clostridium difficile) 5/En zone endémiques : E. coli entérotoxinogène (turista pour les sujets vivants en zone non endémique), choléra. .

Principales étiologies • Devant une diarrhée aigue fébrile +/- dysenterie: 1/toxi-infection alimentaire : salmonelle non typhi, Ecoli entéro-hemorragique 2/ en zone endémique: shigelle, E. coli entéro-invasif 3/l’amoebose colique: peut de façon exceptionnelle entrainer une diarrhée dysentérique sans fièvre

Indication des examens microbiologiques • Coprocultures : - signes de gravité -patient immunodeprimé - SD dysentérique - TIAC à la recherche de : salmonelle, campylobacter, yersinia et shigelle • Examen parasitologique des selles entamoeba histolytica (amoebose colique) • Recherche de virus : rotavirus chez l’enfant

Traitement • Trt curatif est guidé par le mécanisme de la diarrhée • Toxinique : réhydratation et équilibration hydroelectrolytique +++ • Invasif : réhydratation + ATB • Objectifs du trt : 1/ corriger ou prévenir la déshydratation 2/ réduire l’intensité et la durée de la diarrhée 3/ lutter contre l’infection digestive

Traitement • Corriger / prévenir la déshydratation( surtout nourrisson ou personne agée ): / par voie orale +++ /apport hydrique, electrolytique et glucosé(solution OMS ou autre solution adaptée au nourrisson) /petites gorgées / 10 -15 min si vomissemnets /puis progressivement selon la soif / voie intraveineuse si perte de poids 8% ou vomissements

Traitement • Réduire l’intensité de la diarrhée : /la suppression des apports alimentaires réduit les diarrhées mais aggrave la dénutrition /l’ éviction lactée n’est plus recommandée chez le nourrisson /l alimentation lactée peut être reprise après 6 heures de réhydratation orale /l’apport alimentaire doit être poursuivi (aliments lests ) /les pansements intestinaux type smecta : intérêt limité /les modificateurs de la motricité intestinales : (lopéramide) reduisent la diarrhée mais sont contre indiqués en cas de : diarrhée aigue febrile de type invasif (risque d’ileus colique et perforation) et chez les moins de 30 mois

Traitement • Traiter l’infection : les ATB ont 3 objectifs : / diminuer l’intensité et la durée de la diarrhée /réduire le risque de diffusion bactériémiques sur certains terrains /limiter l’intensité de l’ excrétion fécale en phase aigue /indications de l’ATB : diarrhée aigue fébrile +/Sd dysentérique ou sur terrain fragile : / exp : salmonelles ou shigelles : C 3 G ou FQ 7 js

Traitement empirique des diarrhées aigues Selles cholériformes avec T° 38° 5 Diarrhées +/- dysenterie avec T° 38° 5 Forme modérée Forme sévère Cotrimoxazole / C 3 G / FQ Trt symptomatique Si inefficace: cotrimoxazole Trt symptomatique avec C 3 G/FQ Antipéristaltiques contre indiqués

Surveillance et prévention • Clinique : les selles , l’abdomen , les signes de la déshydratation surtout nourrisson et sujet âgé • surveillance du bilan acido-basique et hydroelectrolytique en cas de déshydratation sévère • Réduire le risque de transmission : lavage des mains +++, isolement et désinfection selles et linges • Déclaration obligatoire (TIAC, FT) et enquête alimentaire

MERCI