Conduite a tenir devant une brulure caustique Dr

Conduite a tenir devant une brulure caustique Dr DOUMANI. A

Introduction: Ø Lésions tissulaires IIaires à la prise d’un PC. Ø Volontaire 80% , accidentelle rare 20% (enfants). Ø Urgence diagnostic et thérapeutique. Ø Prise en charge multidisciplinaire. Ø Pronostic dépends de la rapidité de PEC. Ø Evolution est le plus souvent bénigne. Ø Les brulures graves peuvent engager le Pc vital et fonctionnel. Ø Mortalité globale 10 – 20%.

Qu’est ce qu’un caustique? Ø C’est toute substance du fait de son PH , ou son pouvoir oxydant d’induire des lésions tissulaires. Ø 3 types:

Acides forts: § § § PH < 2. Acide chlorhydrique , sulfurique…… Lésions superficielles. Nécrose de coagulation. Spasme pylorique lésions antrales.

Bases fortes: § PH > 11. § Hydroxyde de soduim , ammoniaque, potasse…. § Nécrose de liquéfaction.

Oxydants: § Javel , sels de potassium Causticité dépend du PH, de la concentration, et du temps de contact.

Signes cliniques: v. Signes mineurs: § Douleurs (oropharyngées , retro sternales, abdominales). § Hyper sialorrhée. § Dysphagie. § Éructations. § Brulures cutanées (péribuccale, mains) et de l’oropharynx.

Signes cliniques: v. Signes de gravité: § Détresse respiratoire. § régurgitations – vomissements. § Hémorragies digestives. § Défense , contracture abdominale (péritonite caustique). § Agitations. § Choc hypovolémique. § Emphysème sous cutané.

Prise en charge a la phase aigue Recueillir les renseignements sur le caustique. Recher les stigmates de polyintoxication. Circonstances d’intoxication. Contacter : gastro entérologue, chirurgien et réanimateur. Proscrire: SNG, vomissement, pas d’antidote, boire, lavage gastrique, décubitus dorsal. § Assurer la liberté des voies aériennes. § 2 VV (pas de v. jeg. gche) + correction d’une hypovolémie + antalgiques. § §

Prise en charge a la phase aigue v. Clinique : Conscience, pouls , TA, Température , examen clinique complet. v. Biologique : Bilan pré-operatoire , Coagulation, gazométrie, toxicologie sang et urine. v. Radiologique : Radiographie pulmonaire, ASP

Deux situations

1 ere situation Ø Détresse vitale : signes de gravité : § Signes de péritonite , médiastinite. § État de choc. § Hypoxie, acidose. § Troubles neurologiques. § Ingestion massive >150 ml. § Hémorragie massive. Chirurgie en urgence

2 eme situation: Ø En dehors d’une détresse vitale : Triple évaluation : Digestive Bronchique ORL

Évaluation des lésions digestives Clinique: SF: Douleur oropharyngée , thoracique, abdominale, hypersalivation, hémorragie, vomissements SP: lésions buccales, emphysème, contracture. Biologie, RP, ASP Endoscopie digestive haute : examen clé Urgente : 3 ème et 24 ème heure : Diagnostique, thérapeutique, évolutif.

Classification endoscopique de Di Costanzo Stade 0 : examen normal. Stade 1: œdème, hyperhémie, pétéchies érythème muqueux. Stade 2 : ulcérations muqueuses. 2 A : superficielle linéaire, ou ronde. 2 B: profonde et ou circonférentielle. Stades 3 : nécrose. 3 A nécroses localisées. 3 B étendues à tout l’œsophage ou l’estomac. Stade 4: destruction pariétale.

Évaluation des lésions respiratoires Recher une détresse respiratoire : § Clinique , Biologique : Gaz du sang, et RP. § Fibroscopie bronchique: si lésions digestives stade 2 Mécanisme: diffusion –inhalation- acidose Lésions trachéales contre indique la chirurgie d’exérèse par stripping. La diffusion transmurale vers ATB : principale cause de mortalité.

Évaluation des lésions ORL Lésions chez 40% des patients. Clinique : trouble de la déglutition, dysphonie et dyspnée laryngée. Fibroscopie ORL: lors de l’intubation ou en post opératoire si malade déjà intubé. Trachéotomie si brûlures oro pharyngo laryngées importantes (destruction du carrefour pharygo laryngé).

Traitement (phase aigue) Stade 0 ou 1: fréquente (62%) § Reprise de l’alimentation dès la disparition des douleurs. § Hospitalisation 24 H. § Aucune séquelle digestive. § Pas de contrôle endoscopique. § Prise en charge psychologique.

Traitement (phase aigue) Stade 2 : § à jeun une semaine (NPT) § Réaliser FOGD de contrôle : ü soit cicatrisation : réalimentation et contrôle à un mois. ü soit ulcérations persistantes étendues (2 B) : risque de mortalité 10%, Cpx 70% • Laisser le patient à jeun. • Jéjunostomie d’alimentation. • Réaliser une nouvelle évaluation à 6 -8 semaines.

PEC: BRULURES MODEREES Stade II cicatrisation Réalimentation Contrôle à 1 semaine IIb Contrôle à 6 semaines Jéjunostomie

Traitement (phase aigue) Stade 3 : localisé à l’estomac : § Gastrectomie totale + anastomose oeso-jéjunale + Jéjunostomie d’alimentation § Oeso-gastrectomie totale par stripping.

Traitement (phase aigue) Stade 3 : œsophagien 3 A : tiers moyen et distal, réévaluer les lésions, après 24 h. Si pas de progression : surseoir à l’intervention, poursuite de la nutrition artificielle évolution vers la sténose. Si progression : oesophagectomie. 3 B: Oesophagectomie par stripping + jéjunostomie + oesophagostomie cervicale

PEC: BRULURES GRAVES Stade III Oesophage IIIa IIIb Contrôle H 24 Oeso-gastrique Stripping Estomac Gastrectomie Gornet, EPU Gastroentérologie 05

Traitement (phase aigue) Stade 4 : § chirurgie en urgence § Réaliser une fibroscopie bronchique § Oesophagectomie par stripping si arbre trachéobronchique sain § Oesophagectomie par thoracotomie droite si perforation trachéale. § Les 2 interventions s’associent à une gastrectomie totale, jéjunostomie d’alimentation et oesophagostomie

Les traitements associés § Antalgiques § Antibiothérapie systématique prophylactique à discuter selon le contexte § Psychotropes § Anti. H 2 et IPP n’ont pas fait la preuve de leur efficacité § La corticothérapie seulement si œdème de l’épiglote.

Complications précoces § Hémorragie digestives par chute d’escarres. § Respiratoires : pnp d’inhalation , épanchements pleuraux , atélectasie… § Infectieuses : perforation médiastinite. péritonite ou

Complications tardives § Troubles nutritionnels. § Sténoses: – 1, 5% si Stade 1, 50 % au delà. – Localisation ORL, œsophagienne ou gastrique. – Risque de cancer à distance.

CONCLUSION • Pathologie rare mais grave • Morbi-mortalité immédiate et à distance • PEC multi-disciplinaire précoce • PEC fonctionnelle à long terme