Conduite tenir devant une extrasystolie ventriculaire Simon ABOU

Conduite à tenir devant une extrasystolie ventriculaire Simon ABOU JAOUDE Service de Cardiologie Hôtel-Dieu, Beyrouth

Homme de 62 ans. Palpitations… - Faut il explorer ? si oui quels tests ? - Faut il traiter ? si oui comment ?

Prévalence de l’extrasystolie ventriculaire dans la population générale: - Tracé ECG de 2 minutes: § ESV isolées: 6% § ESV polymorphes ou doublets: 3% § TV NS: 0. 8% - Holter 24 Heures: § ESV isolées: 80% AJC 2006; 98: 1609

Les ESV deviennent plus fréquentes - avec l’age - chez les hypertendus - en présence de cardiopathie: coronaropathie, insuf card, Barlow… Salves d’ESV sur Holter (24 Heures): > IDM aigu: 45% > CMD: 60 -80% > CMH: 25%

La valeur pronostique de l’extrasystolie ventriculaire est très variable: - En fonction de la cardiopathie sous jacente - En fonction de la morphologie, de la répétitivité et du groupement des ESV

Valeur pronostique de l’ESV dans la population générale - Tecumseh study - MRFIT sub-analysis - Framingham - ARIC study -… … Résultats controversés

ARIC study AJC 2006; 98: 1609 VPCs at Baseline (Atherosclerosis Risk In Communities Cohort) No Yes (n = 14, 130) (n = 940) 54. 0 ± 0. 1 56. 4 ± 0. 2 Prevalent CHD * 4. 3 13. 4 Hypertension * 33. 9 46. 1 Diabetes mellitus * 9. 5 13. 8 prognosis in pts with VPCs Current smoker 26. 0 27. 6 (2 minutes ECG recording) CHD event * 11. 0 19. 5 CHD death * 2. 1 7. 8 Death * 10. 9 24. 2 15, 000 apparently healthy individuals * p <0. 05 Age (yrs) * Outcomes Characteristics of participants with and without ventricular premature complexes (VPCs) at baseline

ARIC study AJC 2006; 98: 1609 Survival function estimates for CHD events / death among participants with and without baseline VPCs

Valeur pronostique de l’extrasystolie ventriculaire après un infarctus du myocarde 1. 0 A B C 0. 8 Survie après un IDM 0. 6 D A B C D 0 EF Normal No NSVT Normal NSVT Low No NSVT Low 1 2 3 ANS

Valeur pronostique de l’extrasystolie ventriculaire dans la cardiomyopathie dilatée CHF - STAT GESICA Survival No NSVT Months Days

Valeur pronostique en fonction de la morphologie, de la répétitivité et du groupement des ESV

ESV type Rosenbaum ESV retard gauche axe hyper droit origine: infundibulum pulmonaire bénignes +++

Couplage des ESV: - court : R sur T : grave en phase d’ischémie aigue - long : habituellement rassurant (sauf QT long) Nombre d’ESV: pas de valeur chez le sujet sain Monomorphes

Valeur pronostique de l’extrasystolie ventriculaire CONCLUSION Chez le sujet apparemment sain: Pas d’association à une surmortalité (ou légère augmentation du risque ? ? ). En cas de cardiopathie (surtout coronaropathie et IC): Augmentation significative du risque de MS, et de la mortalité cardiovasculaire.

Faut il explorer les ESV ? But des explorations devant une extrasytolie ventriculaire: Y a-t-il une cardiopathie sousjacente ?

§ Interrogatoire et examen physique: Syncope, MS familiale, signes de cardiopathie… § ECG, Holter rythmique § Echocoeur § Épreuve d’effort: > si doute sur coronaropathie > évaluation de l’arythmie à l’effort § MTWA (Microvolt T-Wave Alternans), PVT

Extrasystolie Ventriculaire sur cœur sain Extrasystolie Ventriculaire sur cardiopathie

Faut il traiter les ESV ? le fait que, dans certains cas, les ESV s’associent à une surmortalité ne veut pas dire qu’il faut cher à les supprimer…

CAST -1 (Echt et al. NEJM 1991) Patients without event (%) 100 Placebo (n = 743) 95 P = 0. 001 90 85 Encainide or Flecainide (n = 755) 80 0 91 182 273 364 455 Days after randomization

D-Sotalol post IDM (SWORD, Waldo et al. , 1996) 10 Mortalité totale (%) 8 6 5. 0 78/1549 3. 1 48/1572 4 2 P=0. 006 0 d-sotalol placebo

DOFETILIDE dans l’Insuffisance cardiaque (DIAMOND-CHF NEJM 1999)

Amiodarone CAMIAT, ECMA, SSSD, BASIS, CHF-STAT, SCD-He. FT …

Amiodarone: effet neutre sur la survie SCD-He. FT NEJM Janv 2005

La suppression des ESV par des antiarythmiques n’est plus considérée comme un but thérapeutique.

Le but est d’identifier, dans le groupe de sujets ayant une extrasystolie ventriculaire, les patients à haut risque pour améliorer leur survie par des moyens prouvés efficaces.

Rôle bénéfique des Bêtabloquants (BB post IDM: Held and Yusuf, 1993) 10 Beta-blocker (n = 14, 053) Control (n = 9995) Mortality (%) 8 6 4 Risk reduction 23% P < 0. 0001 Risk reduction 32% P < 0. 0001 2 All deaths Sudden deaths Risk reduction 5% ns Other deaths

Défibrillateur Implantable amélioration de la survie chez les patients à haut risque

Ablation ? Ø Arythmie ventriculaire symptomatique sous traitement Ø Impact inconnu sur la survie

L’ESV « symptomatique » Certains patients ressentent toutes leurs ESV, alors que d’autres n’en ressentent aucune. En cas d’ESV franchement gênantes : simple traitement sédatif ou B(ce qui ne veut pas forcement dire qu’il faut supprimer les ESV)

Extrasystolie Ventriculaire conduite à tenir Évaluation clinique (et paraclinique si nécessaire) Cœur normal Cardiopathie sous jacente Bêtabloquants +/- amiodarone - pas de Tt - si symptomatique: (BZD – Bbloq …) + Défibrillateur implantable - prévention secondaire - prévention primaire si FE < 35

CONCLUSIONS ► L’extrasystolie ventriculaire est un phénomène relativement fréquent, souvent bénin. ► L’extrasystolie ventriculaire est associée à une surmortalité essentiellement en cas de cardiopathie sous jacente.

CONCLUSIONS ► Il n’existe aucune preuve que la suppression des ESV améliore le pronostic des patients

CONCLUSIONS ► En l’absence de cardiopathie, aucun traitement n’est à prescrire sauf si les ESV sont gênantes. ► En cas de cardiopathie, on utilisera les moyens prouvés efficace dans l’amélioration de la survie: B-, DEF …