ORIENTATION ET CONDUITE A TENIR DEVANT UNE HEMOPTYSIE

ORIENTATION ET CONDUITE A TENIR DEVANT UNE HEMOPTYSIE

1 - Définition • Émission de sang par la bouche en provenance des voies aériennes sousglottiques lors d'un effort de toux • Le sang est rouge vif (sauf en queue d'hémoptysie) car il est le plus souvent d'origine artérielle systémique • Le sang est aéré et spumeux

1 - Définition (suite) • 90% des hémoptysies sont liées à des anomalies de la circulation artérielle systémique bronchique ou non bronchique (artère sous clavière, mammaire interne) • 5 à 10% des hémoptysies sont liées à des anomalies de la circulation artérielle pulmonaire

Anatomie des artères bronchiques TBICD « complet » et deux troncs bronchiques gauches

Diagnostics différentiels • Hématémèse • Émission de sang par la bouche en provenance des voies digestives lors d'un effort de vomissement - Le sang peut être noir car d'origine veineuse (varices oesophagiennes) ou rouge (ulcère gastrique) • Le sang n'est pas aéré • Saignement d’origine ORL • Le sang est rouge vif

2 - Gravité (1) • Volume du saignement L'asphyxie est la cause de la mort au cours des hémoptysies, et non le choc hémorragique Faible abondance : crachats hémoptoïques < 50 ml/24 h Moyenne abondance : 1 verre (100 ml/24 heures) Grande abondance : Plus de 200 ml/24 heures

Volume : critère subjectif Échelle simple et reproductible < 5 cc 120 -150 cc 300 -400 cc

2 - Gravité (2) • Terrain respiratoire Chez l'insuffisant respiratoire, un volume de saignement modéré peut entraîner une détresse respiratoire

2 - Gravité (3) En pratique · Mesurer et surveiller la quantité de saignement par tranches horaires au moyen d’un crachoir par exemple · Surveiller la tolérance respiratoire : Fréquence respiratoire, Oxymétrie de pouls, Gazométrie artérielle

3 - Étiologies A - Hémoptysies d'origine bronchopulmonaire • Dégénératives • Dilatation des bronches • BPCO • Tumorales • Cancer bronchique primitif • Métastases endobronchiques (thyroïde, sein, rein) • Tumeur bénigne carcinoïde

Hémoptysies d'origine bronchopulmonaire • Tuberculose pulmonaire bacillifère : phénomène inflammatoire autour de la lésion ou anévrysme artériel sur artère bronchique ou pulmonaire • Séquelles de tuberculose : bronchectasies secondaires, colonisation d'une cavité résiduelle (aspergillome) • Autres causes infectieuses • Bronchites • Pneumopathies bactériennes • Pneumopathies virales

B - Hémoptysies d'origine cardiaque et vasculaire • Embolie pulmonaire • Insuffisance ventriculaire gauche et rétrécissement mitral • Anévrysmes artério-veineux congénitaux (maladie de Rendu Osler) ou acquis

C - Hémoptysies d'origine traumatique ou iatrogène • Traumatisme thoracique • Contusion pulmonaire • Fracture bronchique • Corps étranger • Anticoagulants • Recher une cause locale

4 - EXAMENS COMPLEMENTAIRES (1) RADIOGRAPHIE DU THORAX • Localisation : infiltrat ou granité localisé • Lésion responsable du saignement FIBROSCOPIE BRONCHIQUE • Confirme le diagnostic d'hémoptysie • Localise le saignement • Recherche la lésion responsable du saignement

4 - EXAMENS COMPLEMENTAIRES (2) SCANNER THORACIQUE • Précise les données de la radiographie thoracique • Peut obtenir des informations sur le vaisseau responsable du saignement • Peut guider en cas d'embolisation artérielle

Artère pulmonaire

4 - Prise en charge thérapeutique Hospitalisation pour bilan diagnostique étiologique et thérapeutique • Hémoptysie de faible abondance : Salle; urgence différée • Hémoptysie de moyenne ou de grande abondance : Réanimation; bilan étiologique et localisation du saignement Paraclinique : RP, Fibroscopie bronchique, TDM Thoracique, BK Principales causes : Tuberculose (séquelles et active); DDB; Aspergillome; Cancer bronchique

Objectifs thérapeutiques (1) • Symptomatiques • ASPHYXIE+++ Éviter l’inondation alvéolaire • SPOLIATION SANGUINE, rare Traiter l’anémie aiguë et/ou le choc hémorragique

Objectifs thérapeutiques (2) • Étiologiques • (préparation au) traitement de la cause

Principes généraux : conditionnement du malade Urgence vitale 1. 2. • • • Oxygénation Contrôle de l’hémorragie : traitement vasoconstricteur endoscopique et/ou systémique USI / Réanimation Centre expérimenté Équipe pluridisciplinaire : pneumologie / réanimation / radiologie interventionnelle / chirurgie thoracique

Traitement symptomatique (1) 1. Oxygène, Sp. O 2 > 90% 2. Perfusion : 2 voies veineuses (Bilan biologique NFS Pla - TP TCA Fibrinogène - Groupe ABO Rh RAI) 3. Traitement local par fibroscopie bronchique 1. ASPIRATION 2. LAVAGE SERUM GLACE 4°C 3. XYLOCAINE ADRENALINEE 4. GLYPRESSINE

Traitement symptomatique (2) 4. Vasoconstricteurs par voie générale - GLYPRESSINE 1 mg toutes les 4 à 6 heures IV sur 10 minutes - Effets secondaires : pâleur, crampes digestives, angor, HTA, bradycardie, hyponatrémie

Traitement étiologique 6. Occlusion artérielle Artères bronchiques Artères pulmonaires (anévrysme artérioveineux) 7. Traitement de la cause 8. Médical (cancer, tuberculose) 9. Chirurgical

HVS

Échecs de l’AEBS 1. Artériographie bronchique : 10%-20% des cas • absence d’HVS • impossibilité technique / instabilité • • vasospasme (cathétérisme ou traitement vasoconstricteur) dissection 2. Embolisation artérielle : 10% - 20% des cas • absence de contrôle immédiat du saignement

Facteurs de risque d’échec de l’AEBS Localisation • artères systémiques non bronchiques (ASNB) • artères pulmonaires Cause • aspergillome • tuberculose • cancer

Complications de l’AEBS • Fréquence 5% - 10% des cas • Complications mineures / majeures : • • • douleurs thoraciques; nécrose myocardique dysphagies épisodes neurologiques transitoires ou constitués complications vasculaires autres paralysie diaphragmatique • Angioscanner mutibarette; microcathéter; équipe expérimentée

Intérêt du scanner thoracique • Localiser le saignement • Visualiser directement les artères bronchiques et systémiques non bronchiques : ostium, trajet, taille • Étiologie du saignement • Éliminer une autre cause au saignement qui n’impliquerait pas un geste d’AEBS (atteinte artérielle pulmonaire) • Évaluer l’opérabilité et la résécabilité chirurgicale Khalil, AJR in press

Apport du scanner thoracique

PREPARATION D’UNE CHAMBRE POUR UNE HEMOPTYSIE

Matériel à oxygène • Manomètre à O 2 avec barboteur pour humidification (eau stérile et humipack) • Lunettes, masque à haute concentration, sonde à O 2, ballon O 2. • Respirateur en cas de besoin (prêt et vérifié) avec filtre et raccord machine

Matériel d’aspiration • 2 systèmes d’aspiration bronchique : • 1 monté avec poche de 2 L eau stérile avec bétadine et stop-vide • 1 poche d’ 1 L présente dans la chambre • Sondes d’aspiration bronchique • Canule d’aspiration buccale « yankauer »

Matériel pour perfusion • Voies d’abord veineuses (cathlons-compresses stériles-opsites-bétadine-tubulures) • Pousse seringue 2 voies branchées • Plateau Glypressine : • 2 flacons de Glypressine • prolongateur pousse-seringue (connectube • seringue 50 cc (BD 50 ml) petit embout • 1 ampoule de sérum physiologique 20 cc • compresses stériles • aiguilles (pompeuses)

Autre matériel • Crachoirs (vert) pour quantifier • Sopalin • Masque (pour prévention d’une transmission BK) • Chariot de fibroscopie prêt à être utilisé • Chariot d’urgence à proximité • Scope et capteur O 2 jetable • Sonde à ballonnet

S’assurer que • La tête de lit soit démontable • Le frigo contient des ampoules et poches de sérum physiologique glacées • Le patient a une carte de Groupe RH et des RAI de moins de 72 H