Conduite tenir devant une fivre au retour dun

Conduite à tenir devant une fièvre au retour d’un voyage en pays tropical Pr Afiri M. 1

Orientation diagnostique L’interrogatoire va faire préciser: - la date du départ en milieu tropical, la date du retour, - l’itinéraire, en précisant les escales, - la date du début de la fièvre, le type de la fièvre, son mode de début, - l’existence de signes fonctionnels associés, - les conditions de séjour, activités pouvant exposer à un risque (contact avec des eaux douces, alimentation, relation sexuelle), - les vaccinations effectuées avant le départ, - la chimioprophylaxie antipalustre, sa nature, sa posologie, sa durée. Il faut savoir que la notion de séjour en milieu tropical peut n’être retrouvée que par l’interrogatoire systématique devant toute fièvre aiguë d’apparition récente. 2

L’examen physique doit être complet Il rechera particulièrement des signes neurologiques, des signes digestifs, un ictère, une éruption, une hépatosplenomégalie, des adénopathies. Les examens complémentaires simples ont une grande valeur d’orientation Ø Numération formule sanguine pouvant montrer: - une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, comme dans l’amibiase hépatique, - une leucopénie, comme dans les viroses ou les salmonelloses, - une éosinophilie, orientant d’emblée vers une helminthiase. Ø Vitesse de sédimentation , toujours très élevée dans l’amibiase hépatique. Ø Le frottis et la goutte épaisse sont systématiques devant tout état fébrile au retour d’une zone tropicale. 3

Étiologies Diagnostics à évoquer de principe, car nécessitant un traitement urgent Ø Le paludisme - Il s’agit habituellement d’un paludisme de primo-invasion - À évoquer même si la chimioprophylaxie a été bien suivie devant des signes digestifs ou neurologiques - Frottis et goutte épaisse sont systématiques - Plasmodium falciparum est la cause la plus fréquente A- Flagelles B- Protiste (protozoaire) 4

Ø L’amœbose (amibiase) hépatique * Typiquement, le tableau associe: - une fièvre, souvent élevée, - une douleur de l’hypochondre droit avec irradiation scapulaire, - une hépatomégalie douloureuse, spontanément ou à l’ébranlement souvent associée à une réaction de la base pulmonaire droite. 5

* Examens complémentaires - NFS: hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. - Altération inconstante du bilan hépatique. - Le diagnostic repose sur la sérologie positive après 7 Jours de fièvre. - CRP et VS très élevées. - L’échographie hépatique voire la TDM, permettent de distinguer: • le stade initial d’hépatite diffuse, • de la phase d’abcès hépatique collecté. L’échographie sera répétée au cours du traitement pour suivre l’évolution d’un abcès éventuel, l’absence de régression imposant une évacuation par ponction après avoir éliminé un kyste hydatique. La ponction ramène un pus chocolat généralement stérile. 6

ØFièvre typhoïde et autres salmonelloses - Le diagnostic est évoqué devant une fièvre associée à une insomnie, des troubles digestifs, un pouls dissocié, une SPM, une leucopénie, VS < 50, CRP élevée. Il repose sur la mise en évidence du germe dans les hémocultures, selles et la sérologie de Widal. Ø Rickettsioses Étiologies en fonction des signes associés Ø Fièvre et éosinophile * Bilharziose au stade d’invasion À évoquer devant : - un contage (bain en eau douce, traversée de rivière pieds nus), - des signes allergiques: urticaire, toux, arthralgies, - une hépatosplénomégalie, - l’éosinophilie, CRP élevée. Le diagnostic repose à ce stade sur la sérologie (les œufs ne seront retrouvés dans les selles ou les urines 7

que 2 à 3 mois après le bain infestant). * Filariose lympathique À évoquer devant : - une lymphangite, une adénite aiguë, - des manifestations allergiques: infiltrats pulmonaires labiles, arthralgies, - une éosinophilie, très importante à ce stade. Le diagnostic repose la microfilarémie nocturne. * Trichinellose - Due à l’ingestion de viande de porc et de sanglier mal cuite. - Incubation : 48 heures environ. - Phase d’invasion : diarrhées, douleurs abdominales, fièvre très élevée. - Phase de dissémination vers le 10 ème jour : fièvre en plateau, 8

douleurs articulaires et musculaires, œdème de la face et du cou, prostration, délire. - Biologiquement : ° éosinophilie sanguine constante, pouvant dépasser 2500, ° élévation des CPK, LDH, troponine. - Le diagnostic repose sur : ° la sérologie par ELISA ° la mise en évidence du parasite : recherche de larves enkystées dans les biopsies musculaires à partir de la 3 ème semaine. *Distomatose - Le plus souvent distomatose hépatobiliaire due à un Fasciola hepatica. - Incubation : 1 à 4 semaines. - À la phase d’invasion : hépatomégalie douloureuse, fièvre. 9

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- À la phase d’état: ° angiocholite fébrile à rechute, °complications immunoallergiques fréquentes: respiratoires (toux, asthme, infiltrat de löffler, pleurésie à éosinophiles), cutanées (urticaire, prurit), plus rarement neurologiques ou cardiaques. - Le diagnostic repose sur : °L’hyperéosinophilie souvent supérieure à 1500/ mm 3. °La sérologie. Ø Fièvre et diarrhée * Paludisme * Dysenteries bacillaires: salmonelle, shigelle, colibacille enteroinvasif. *Hépatite virale (A, B, E) dans les premiers jours. * Protozoose : giardiose, helminthose, amœbose. * Cause médicamenteuse 11

Ø Fièvre et syndrome hémorragique *Arboviroses - Incubation de l’ordre d’une semaine. - Le virus est transmis par piqûre d’arthropode. - Tableau initial d’apparition brutale, commun aux différents virus : °céphalées, état grippal, courbatures, °injection conjonctivale. - Fièvre jaune: °sévit en Afrique et en Amérique intertropicale, °pronostic redoutable, phase hépato-rénale, avec ictère et syndrome hémorragique, °traitement symptomatique et isolement du malade , °valeur de la vaccination. 12

- Dengue et syndrome apparentés ° Sévit à l’état endémique dans les régions subtropicales. ° Exanthème maculo- papuleux fugace. ° Un syndrome hémorragique avec purpura est noté dans la dengue hémorragique. ° Leucopénie, thrombopénie, CRP basse, ALAT < 5 N. ° Traitement symptomatique et isolement du malade. - Le diagnostic repose sur la sérologie et la PCR. * Fièvres hémorragiques Africaines - fièvre de Lassa, fièvre à virus Ebola, maladie de Marburg. - Associent un syndrome infectieux, hémorragique et cutané. 13

- Traitement symptomatique, isolement du malade. * Leptospirose ictéro-hémorragique - Maladie ubiquitaire. - Notion de baignade en eau douce. - Incubation : 1 à 2 semaines. - Invasion : fièvre, myalgies, céphalées, injection conjonctivale, exanthème maculaire ou maculopapulaire. - Phase d’état : syndrome hépato-rénal, méningite lymphocytaire. - Le syndrome hémorragique peut être sévère et mettre en jeu le pronostic vital. - Le diagnostic repose sur les hémocultures la première semaine, puis sur la sérologie (MAT). - Traitement symptomatique et pénicilline G, 10 MUI/j. 14

Ø Fièvre et ictère * Paludisme. * Hépatite virale: - le plus souvent A, du fait des mauvaises conditions d’hygiène favorisant la transmission féco-orale, - parfois B, surtout si l’on retrouve la notion d’injection ou de rapports hétérosexuels, parfois également la E, - le diagnostic repose sur l’élévation des transaminases, les sérologies spécifiques et la PCR. * Fièvre jaune * Distomatose hépato-biliaire * Leptospirose ictéro-hémorragique Ø Fièvre et adénopathies * Filariose lymphatique * Trypanosomiase africaine (maladie du sommeil) 15

* Leishmaniose viscérale * Mycose tropicale * Peste * Tuberculose Enfin, il ne faut pas oublier que la fièvre peut être sans rapport avec le voyage récent. 16