Casos clnicos en Asma Infantil Mlaga 05042008 Juan

Casos clínicos en Asma Infantil Málaga 05/04/2008 Juan Sancha

• ASMA EN EL NIÑO PEQUEÑO

Historia clínica I • • Niño de 2 años que consulta por cuadros recurrentes de obstrucción bronquial que se han iniciado a los 12 meses de edad, habiendo presentado 4 episodios en los ultimos 6 meses Con frecuencia requieren atención en urgencias en Centro de Salud. Un ingreso hospitalario Algunos de ellos padres los relacionan con catarros Entre los episodios no presenta síntomas (esfuerzo, nocturnos)

Historia clínica II a • Antecedentes personales: • Gestación de 38 semanas, parto sin incidencias Peso nacimiento: 2850 gr. Talla: 48 cm. Lactancia materna 6 meses. Dermatitis en los primeros dos meses en la cara Acude a guardería desde el año Algunas amigdalitis y catarros frecuentes de vías altas Algunas cuadros diarreicos autolimitados Ninguna neumonía conocida

Historia clínica II b • Antecedentes familiares • Padre y madre sin antecedentes de asma / alergia Hermano 3 años y medio sano (cuadros catarrales habituales) Habitat Padres fuman fuera de casa Madre: tabaco escaso durante el embarazo

Historia clínica III • Exploración: Peso 12 kg (P 3 – 10). Altura 85 cm (P 25) Buen estado general. Aspecto hipotrófico. Buen color e hidratación. Auscultación cardiopulmonar normal en el momento de la consulta. Resto sin hallazgos de interés

Asma y sibilancias en los primeros 6 años de la vida 1246 niños reclutados al nacimiento 826 seguidos hasta los 6 años No sibilancias Sibilantes Precoces 33. 6% 51. 5% 59. 2% 15% 40. 8% Sibilancias transitorios Sibilantes persistentes Sibilantes tardíos Adaptado de Martinez F. N Engl J Med 1995

FENOTIPOS ASMA INFANTIL Persistentes atópicas Bacharier JACI 2007 PRACTALL C. R. Persistentes no atópicas Precoces transitorias 0 3 6 11 Años Stein R et al. Thorax 1997 Taussig LM Jaci 2003

¿Es este niño asmático? Cuerpo extraño Discinesia ciliar Displasia broncopulmonar • Aquella situación en la que se producen APLV tres o más episodios de sibilancias y/o tos, en un ambiente en el que el diagnóstico de asma es el más probable, tras haber excluido otros procesos más frecuentes RGE (Tercer Consenso Pediátrico Internacional. (Ped Pulmonol 1998. ) Fibrosis Quística Inmunodeficiencias Malformaciones Pulmonares

Asma y sibilancias en los primeros 6 años de la vida Sibilancias Persistentes Madre Asma Rinitis sin catarro Eczema Sibilancias frecuentes Sibilancias transitorias Tabaco materno Adaptado de Martinez F. N Engl J Med 1995

¿Qué pruebas complementarias realizaría? • Pruebas laboratorio: • • • – Hemograma – Inmunoglobulinas – Ig. E total. Ig. E específica. – Estudio VRS, Chlamydia trachomatis, B. pertussis Técnicas de imagen: Rx, TC, RMN Test del sudor, estudio genético Estudio gastroesofágico, Ph metría, Gammagrafía Estudio ciliar Fibrobroncoscopia Ecocardiografía

Síntomas de alarma • Sibilancias persistentes, mala evolución con el • • tratamiento Fallo de medro Diarrea, Deshidratación (alcalosis metabólica) Coexistencia de infecciones (pulmonares o no) Problemas durante la alimentación Síntomas de reflujo gastroesofágico Tos laringotraqueal o estridor persistentes. Alteraciones en la exploración física (soplos, asimetrías en auscultación)

Con qué patologías realizar diagnóstico diferencial • 0 – 3 meses: Displasia broncopulmonar Anomalías laríngeas, tráquea, bronquios Anillos vasculares, membrana laríngea • 3 – 12 meses RGE, aspiración, Fibrosis quística, • > 1 año Cuerpo extraño Discinesia ciliar Bronquiolitis obliterante Anomalías congénitas de pulmón, vías resp inmunodeficiencias

Pruebas complementarias • • • Hemograma: Eosinófilos 5%. Resto normal Ig. A – M – G: normales Ig. E normal Ig. E específica a leche, huevo y ácaros: negativo Rx PA de tórax normal Test del sudor: Cloro en sudor 30 meq/L

¿Como lo clasificaría? ¿Como lo trataría?

Clasificación del Asma Infantil Exacerbaciones Intercrisis Sibilancias con ejercicio Función pulmonar Episodica Leves, Ocasional < 1 cada 10 semanas (<4 - 5 al año) NO NO FEV 1/PEF >80% Variabilidad < 20% Episódica Frecuente NO Intenso FEV 1/PEF >80% Variabilidad <20% Prueba ejercicio + < 1 cada 6 semanas (max 6 – 8 año) Persistente > 1 cada 4 -5 semanas Moderada < 2 noches x sem Moderado b 2 < 3 veces x sem Persistente Síntomas continuos > 2 noches x sem Grave Activ. habitual b 2 > 3 veces x sem muy alterada Mínimo FEV 1/PEF >70% Variab. 20 -30% FEV 1/PEF <70% Variabilidad > 30%

Predicción del fenotipo asmático • Criterios mayores: – Diagnóstico médico de asma en alguno de los padres – Diagnóstico médico de eccema atópico • Criterios menores: – Presencia de rinitis alérgica diagnosticada por un médico (a los 2 -3 años) – Sibilancias no relacionadas con resfriados – Eosinofilia en sangre periférica 4% *Castro-Rodriguez JA el al. Am J Respir Crit Care Med 2000

Predicción del fenotipo asmático • Los niños que presentan sibilancias recurrentes frecuentes por debajo de 3 años y cumplen al menos un criterio mayor o dos de los tres menores indicados, tendrá una probabilidad alta de padecer en el futuro un asma persistente atópica basándose en el algoritmo Índice Predictivo de Asma (IPA)* • La presencia de Ig. E específica frente al huevo durante el primer año de vida es un indicador de enfermedad atópica *Castro-Rodriguez JA el al. Am J Respir Crit Care Med 2000

Tratamiento inicial Gravedad del asma Episódica ocasional Control de base de la enfermedad Elección Alternativa No precisa Habitualmente no precisa Valorar respuesta: ARLT GCI dosis bajas ARLT GCI dosis medias + ARLT Alivio síntomas Episódica frecuente IPA − IPA+ Persistente moderada Antes dar este paso es preciso replantearse el diagnóstico y la adecuada administración del tratamiento Persistente grave Valorar respuesta a los 3 meses. Retirar si no hay respuesta y si no existen factores de riesgo GCI dosis altas Se puede considerar una o varias: Añadir ARLT Añadir AA-β 2 -AL Añadir GC oral AA-β 2 -AC a demanda

Tratamiento con GCI en menores 2 años: Resultados favorables. Edad (meses) Dosis diaria N Duración (meses) Medida principal Bisgaard 90 24 (11 -36) Budesonida 800 77 3 Síntomas Bisgaard 99 28 (12 -47) Fluticasona 100, 200 237 3 Síntomas Bisgaard 04 31 (11 -47) Fluticasona 100, 200 381 12 Síntomas Noble 92 11 (4 -18) Budesonida 300 15 1. 5 Síntomas Connett 93 20 (12 -36) Budesonida 400 -800 40 6 Síntomas Fluticasona 150 20 3 Síntomas Chavasse 01 Teper 04 16 (7 -24) Fluticasona 100 - 250 30 7 Síntomas Teper 05 13 (8 -20) Fluticasona 250 26 6 Síntomas + función pulmonar Boehmer A, Merkus P. Curr Opin Pulm Med. 2006.

Respuesta a Fluticasona por grupos 305 niños (1 – 4 años) con síntomas de asma persistente o historia familiar de asma Fluticasona 100 mcg c/12 h MDI + Babyhaler Terapia n = 153 regular Placebo c/12 h via MDI + Babyhaler n = 152 -4 0 Run-in 12 Periodo de tratamiento (semanas) 14 Follow-up Roorda et al. JACI 2001; 108: 540 -6

Respuesta el PF vs placebo en niños pre- escolares Todos los pacientes Dias y noches sin síntomas en su totalidad (%) 70 p=0. 002 60 54% FP 200 µg/day (n=153) Placebo (n=152) 50 36% 40 30 20 10 0 8% 11% Basal Semanas 1– 12 Roorda et al. JACI 2001; 108: 540 -6

Dias y noches sin síntomas en su totalidad (%) Fluticasona vs placebo en niños pre-escolares: Síntomas frecuentes >75% de días y noches durante las 4 semanas de run-in NS 70 FP 200 µg/day p=0. 005 60 Placebo 50 40 30 20 10 0 Basal Semanas 1 -12 Síntomas frecuentes* Basal Semanas 1 -12 Síntomas menos frecuentes n=127 (n=169) Roorda et al. JACI 2001; 108: 540 -6

Respuesta el PF vs placebo en niños pre- escolares Con / sin historia familiar de asma Dias y noches sin síntomas en su totalidad (%) 70 p=0. 002 NS 60 FP 200 µg/day Placebo 50 40 30 20 10 0 Basal Semanas 1 -12 Historia familiar asma (n=213) Basal Semanas 1 -12 Sin historia familiar asma (n=83) Roorda et al. JACI 2001; 108: 540 -6

Montelukast en niños de 2 – 6 años Periodo 1 -Lavado. Periodo 2. Tratamiento activo Simple ciego Doble ciego Montelukast 4 mg n=461 Placebo n=228 0 2 14 Semanas Knorr. Pediatrics 2001

En un estudio clínico, montelukast controló eficazmente el asma en niños de 2 -5 años • Estudio de 12 semanas, doble ciego, en niños con asma crónica Sibilancias Tos Dificultad respiratoria Limitación en las actividades Síntomas nocturnos 0 10 Variación de la puntuación 20 sintomática a las 12 30 semanas respecto al 40 momento basal (%) 50 60 23% 26% 28% 31% 35% 39% p = 0, 003 p = 0, 042 42% p = 0, 007 Montelukast 4 mg (n = 461) Se aleatorizó a 689 niños de 2 -5 años en una relación 2: 1 a montelukast 4 mg comprimidos masticables o placebo una vez al día. 42% 39% p < 0, 001 p = 0, 026 Placebo (n = 228) Knorr B y cols. Pediatrics 2001; 108: e 48.

Rescate con corticoides orales 28 P=0, 008 Días sin asma P=0, 02 31 24 19 Placebo Montelukast Knorr. Pediatrics 2001

Montelukast en la prevención de sibilancias inducidas por virus 3 crisis de sibilancias b 2 con IRS último año (1 en 6 meses previos) Asma leve sin síntomas ni b 2 en el mes previo Run in: Síntomas en 2 días consecutivos y 4 días en total I Período II Placebo Tanteo con placebo N: 559 niños de 2 – 5 años Montelukast 4 mg (o 5 mg en función de la edad) Semana -3 Visitas 1 -2 0 8 16 24 36 48 2 3 4 5 6 7 8

Frecuencia de las exacerbaciones p 0, 001 3 32% 2 exacerbaciones /año 2, 34 1, 60 1 0 Montelukast 4 mg (n = 265) Placebo (n = 257)

Exacerbaciones otoño a primavera 15 Invierno Primavera Verano Otoño Pacientes con 10 episodios de exacerbación (%) 5 0 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT Mes (en el hemisferio norte) Montelukast 4 mg Placebo NOV DIC

Respuesta a PF y MTLK en asma leve-moderada The National Heart, Lung, and Blood Institute Childhood Asthma Research and Education Network Asma persistente leve-moderado (síntomas o b 2 al menos 3 días a la semana durante 4 semanas) 144 niños 6 -17 años MTLK n= 73 MTLK PF 200 mcg n = 71 PF 200 mcg Periodo 1 8 semanas Periodo 2 8 semanas Szefler. J Allergy Clin Immunol 2005 y 2006

Respuesta a PF y MTLK en asma leve-moderada (> 6 años) Mejoría FEV 1 <7. 5% Menor edad Menor duración enfermedad Mayor función P. Niveles menores ONe, Eo, Ig. E, PCE Sólo MTLK n: 6 (5%) Ninguna medicación n: 69 (55%) Los 2 fcos n: 22 (17%) Sólo PF n: 29 (23%) Correlación 0. 55 (0. 43, 0. 65) Menor función P. Niveles mayores LT E 4 u Menor función P. Niveles mayores ONe, Eo, Ig. E, PCE Szefler. J Allergy Clin Immunol 2005

Budesonida vs MTLK en niños pequeños con asma persistente leve Clasificado como Asma persistente leve > 3 crisis de sibilancias b 2 con IRS último año Run in: Síntomas o b 2 3 de 7 días consecutivos Período II Budesonida 500 mcg nebulizado una vez al día Tanteo con placebo N: 395 niños de 2 – 8 años (280 finalizaron) 3 – 21 días Semana Montelukast 4 mg (o 5 mg en función de la edad) 0 8 16 24 36 48 52 Szefler. J Allergy Clin Inmunol 2007; 120: 1043 -50

Budesonida vs MTLK en niños pequeños con asma persistente leve

Budesonida vs MTLK en niños pequeños con asma persistente leve • Variables secundarias – – Número de exacerbaciones / año Exacerbaciones graves Uso mediación rescate Días libres de síntomas – – Mejoría del PEF matutino Mejoría del PEF vespertino Mejoría del FEV 1 Diario del médico y cuidador BUD 1. 23 0. 52 -0. 69 19. 9 MTLK 1. 63 0. 57 -0. 72 16. 5 p 0. 034 0. 149 0. 84 0. 19 169 171 7. 5 171 163 6. 5 0. 07 0. 05 0. 64 0. 01 Szefler. J Allergy Clin Inmunol 2007; 120: 1043 -50

• Al niño se le administra Budesonida en cámara • Nebuchamber a dosis de 200 mcg cada 12 horas. En la revisión 3 meses después Ha presentado 2 crisis, una con ingreso en observación durante unas horas Entre crisis ha tenido tos algunas noches ¿Qué haría en primer lugar? - Revisar cumplimiento - Revisar técnica de inhalación

Cuestionario Control del Asma en Niños (CAN) • Durante las últimas 4 semanas, con que frecuencia ¿ha tosido durante el día en ausencia de cva? ¿ha tosido durante la noche en ausencia de cva? ¿con qué frecuencia ha tenido pitidos o silbidos durante el día? ¿con qué frecuencia ha tenido pitidos durante la noche? ¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante el día? ¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante la noche? Cuando el niño hace ejercicio (juega, corre, etc. ) o ríe a carcajadas ¿tiene tos o pitos/silbidos? ¿cuántas veces ha tenido que ir a urgencias debido al asma? ¿cuántas veces han ingresado en el hospital debido al asma?

CASO CLINICO ¿Qué opción terapéutica le parece más correcta? - Suspender todo tratamiento, probablemente no es asmático - Mantener budesonida a 400 mcg/ día y añadir montelukast - Subir budesonida a 800 mcg/día

Niveles de Control del asma GINA 2006

Tratamiento inicial Gravedad del asma Episódica ocasional Control de base de la enfermedad Elección Alternativa No precisa Alivio síntomas Episódica frecuente Habitualmente no precisa IPA − IPA+ Persistente moderada Antes dar este paso es preciso replantearse el diagnóstico y la adecuada administración del tratamiento Persistente grave Valorar respuesta: ARLT GCI dosis bajas ARLT GCI dosis medias + ARLT Valorar respuesta a los 3 meses. Retirar si no hay respuesta y si no existen factores de riesgo GCI dosis altas Se puede considerar una o varias: Añadir ARLT Añadir AA-β 2 -AL Añadir GC oral AA-β 2 -AC a demanda

Tratamiento escalonado 36 Evaluación del cumplimiento y técnica inhalatoria. Control ambiental. Medicación de control 1 2 Sin medicación de control 3 GCI dosis medias ó GCI dosis baja + ARLT 4 5 GCI dosis medias + ARLT GCI dosis baja ó ARLT GCI dosis medias + ARLT Si no control añadir: AA-β 2 -AL* 6 GC oral Medicación de rescate Broncodilatadores de acción rápida a demanda - Grado de Control + 0 Tratamiento escalonado *Los AA-β 2 -AL no están indicados por ficha técnica por debajo de los 4 años de edad

Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report Management of children aged 0– 2 years

Management of children aged 0– 2 years LTRA • An alternative first-line treatment for persistent asthma. • • Evidence supports use of oral montelukast as an initial controller therapy for mild asthma in children (153), as it provides bronchoprotection (154), and reduces airway inflammation as measured by nitric oxide levels in some preschool children with allergic asthma (155, 156). • • Younger age (<10 years) and high levels of urinary leukotrienes predict a favorable response to LTRA (149). • • A therapy for patients who cannot or will not use ICS. Useful also as add-on therapy to ICS as their mechanisms of action are different and complementary (157). • • • Suggested as treatment for viral-induced wheeze and to reduce the frequency of exacerbations in young children aged 2– 5 years (158, 159). • Benefit has been shown in children as young as 6 months of age (156, 160). • •

Management of children aged 0– 2 years ICS • A first-line treatment for persistent asthma. • Reduces the frequency and severity of exacerbations. • Should be introduced as initial maintenance treatment (200 μg BDP equivalent) when the patient has inadequate asthma control. • Atopy and poor lung function predict a favorable response to ICS (149). • If control is inadequate on a low dose after 1– 2 months, reasons for poor control should be identified. If indicated, an increased ICS dose or additional therapy with LTRAs or LABAs should be considered. • It has been known for many years that the effect of ICS in older children begins to disappear as soon as treatment is discontinued (150). • New evidence does not support a disease-modifying role after cessation of treatment with ICS in preschool children (104, 151, 152).

Management of children aged 0– 2 years • Consider a diagnosis of asthma if >3 episodes of reversible bronchial obstruction have been documented within the previous 6 months • Intermittent β 2 agonists are first choice (inhaled, jet nebulizers in the US and oral in Europe) despite conflicting evidence • LTRA daily controller therapy for viral wheezing (long- or short-term treatment) • Nebulized or inhaled (metered-dose inhaler and spacer) corticosteroids as daily controller therapy for persistent asthma, especially if severe or requiring frequent oral corticosteroid therapy • Evidence of atopy/allergy lowers the threshold for use of ICS and they may be used as first-line treatment in such cases • Use oral corticosteroids (e. g. 1– 2 mg/kg prednisone) for 3– 5 days during acute and frequently recurrent obstructive episodes

Asma del niño pequeño Puntos claves • Intentar clasificar si se trata de un niño con • • • asma o con sibilancias transitorias Descartar otros cuadros cuando hay síntomas de alarma Tratamiento inicial según índice predictivo de asma Si no mejora con un fármacos, asociar corticoides inhalados y montelukast

Muchas gracias