Anne universitaire 20142015 CHU Intrts de la question

. Année universitaire: 2014/2015 (CHU)

Intérêts de la question; � Objectifs; � Définition; � Facteurs étiologiques; � Classification anatomique; � Anatomie pathologique; � Physiopathologie; � Signes cliniques; � Formes cliniques; � Diagnostic différentiel; � Traitement; � Pronostic; � Conclusion. �

� La fréquence semble en augmentation liée à l’augmentation de plusieurs facteurs favorisants (âge avancé des gestantes, césarienne, PMA); � Cause fréquente d’hémorragies du 2éme et du 3éme trimestre; � Pronostic vital du fœtus est mis en jeu par sa prématurité et celui de la mère par le choc hémorragique; � Un diagnostic précoce et une prise en charge materno-fœtale adaptée permettent un bon pronostic pour les deux. � Anomalie de pénétration: Placenta acreta; increta; percreta

� Savoir identifier un placenta prævia; � Connaitre les facteurs favorisants; � S’abstenir du TV � Connaitre les différentes formes anatomo- cliniques; � Connaitre les différentes mesures de prise en charge adaptée pour la mère et le fœtus.

� C’est l’insertion en totalité ou en partie du placenta sur le segment inférieur au 3 eme trimestre de la grossesse.

1) Étalement secondaire du placenta prævia sur le segment inférieur (augmenter la surface des échanges materno-foetales; âge avancé, tabagisme, cocaïne, grossesse multiple); 2) Age maternel: risque x 2 si sup à 29 ans, risque x 3 si sup à 35 ans; 3) Race: RR x 1. 2 à 1. 3 chez les gestantes noires, et x 1. 86 chez les asiatiques;

4) ) Endomètre fragilisé par: multiparité, endométrite, cicatrice de césarienne ou de myoméctomie, ATCD d’ABRTs, ATCD de PP (x 9). 5) Grossesse multiple: RR x 1. 4 à 2. 0; 6) Nidation basse primitive de l’œuf; 7) Anomalie utérine;

8) PMA ( OR= 3. 1); 9)Tabagisme, cocaïne, altitude: RR x 1. 3 à 3 par mécanisme compensateur de l’hypoxie provoquée;

� En dehors du travail: 04 stades: (classification de MACAFEE) placenta latéral dont le bord inférieur reste à distance de l’orifice interne du col (stade I de Macafee) placenta praevia marginal qui affleure l’orifice interne du col (stade II de Macafee) placenta praevia partiel où une partie seulement du col est recouverte par le placenta (stade III de Macafee) Placenta prævia central ou total recouvrant totalement l’orifice interne du col (stade IV de Macafee)

N. B: � Au-delà de 5 cm de distance, la signification pathologique de l’insertion basse est controversée.

� Pendant le travail: *Il est devenu exceptionnel de découvrir un Placenta prævia pendant le travail. *il existe deux formes: ü des formes recouvrant le col partiellement ou totalement, ü des formes non recouvrantes, marginales ou latérales. (classification de Couvelaire)

� Macroscopie: -poids comparable à celui d’un P. normal; -plus étalé, plus mince; -zones de dégénérescence villositaire friables et amincies au contact des membranes où la fibrine peut remplacer un cotylédon.

� Microscopie: On peut observer de la nécrose, des thrombose marginale, et une aplasie villositaire en rapport avec l’érythroblastose réactionnelle.

Il existe des formes anatomiques rares du PP qu’on peut citer : � placenta zonaria avec une insertion annulaire autour du segment inférieur; � placenta reflexa avec persistance de villosités sur la caduque capsulaire du pole inférieur de l’œuf; � Placenta menbranacea recouvrant l’ensemble des membranes dans toute la cavité utérine.

� Le P. P. peut être associé à: Un organe bilobé avec un lobe accessoire prævia; Ø une insertion excentrée ou marginale du cordon; Ø hématome décidual marginal Ø une insertion accreta. Ø

� Mécanisme de l’hémorragie: *Les contractions utérines physiologiques de Braxton-Hicks plus fréquentes et plus intenses à partire de 30 SA…. Tiraillement du bord inférieur du P par les membrane…. Décollement d’une Languette placentaire… ouverture des sinus veineux utérins…. Hémorragie. *Les rapports sexuels …. hémorragies antépartum / les CU qu’ils induisent.

*Pendant le travail: Au cours de la dilatation, le segment inférieur glisse de bas en haut sur la surface de l’oeuf et la rétraction des fibres myométriales décolle une fraction de plus en plus grande du placenta (théorie de Schroeder).

� Origine de l’hémorragie: Double; maternelle et fœtale: *sinus maternels; *capillaires sinusoïdes fœtaux; NB: la participation du fœtus à l’hémorragie du placenta prævia estimé de 4% à 10%.

� Conséquences: -anémie fœtale qui devient plus sensible à l’hypoxie avec SFA. -risque d’immunisation maternelle si son rhésus est négative d’où la prévention systématique par l’anti-D dans les 72 h qui suivent le saignement si femme est de Rhésus nég. -la fibrose de la partie décollée avec réduction de la surface d’échange materno-fœtale …RCIU.

� Pendant la grossesse: *hémorragies: - principal motif de consultation du T 3; - Sans cause déclenchante; - Souvent la nuit au repos; - Indolores; - Sang rouge, franc, liquide, avec passage de gros caillots; - Souvent récidivantes, imprévisibles après des épisodes du T 1 et T 2.

*Douleurs: constitue rarement un 1 er motif de consultation, si elles sont intenses, elles doivent suspecter un HRP associé ou un début de travail.

*Signes généraux: - État général se dégrade proportionnellement à la quantité de sang perdu; (pâleur, Hypotension, pouls accéléré, froideur des extrémités. . ) - Peut être cataclysmique d’emblée responsable d’un état de choc hémorragique.

*signes physiques: -palper abdominal: ü utérus souple en dehors des CUs. ü présentation souvent pathologique (transverse ou siège) car gênée par cette placentation vicieuse. ü Si présentation céphalique; mobile, haute, rejetée d’un coté ou refoulée en avant.

- BCF: en général présents. - Aspect du périnée et de la vulve permet d’éliminer une réctorragie ou une hématurie. - Au spéculum: confirme l’origine endo-utérine du saignement et élimine une cause vaginale. - Le TV est contre indiqué et doit être Pratiqué après échographie et élimination d’un P. P. recouvrant.

� Pendant le travail: • saignements: constants et proportionnels à la dilatation du col. • palpation: précise la présentation. • BCF et ERCF: dépister une SFA. le TV permet de préciser l’état de la poche des eaux qui si intacte, épaisse et rugueuse peut être confondue avec une languette placentaire. • après amniotomie; préciser la variété du P. par exploration des bords du col. •

� Pendant la délivrance: *la délivrance qui s’effectue souvent par glissement (mode de DUNCAN) peut entrainer une grave hémorragie. *Avant l’expulsion; l’hémorragie est souvent due à un décollement incomplet du placenta inséré sur une Muqueuse insuffisamment développée avec un véritable Placenta Partiel accreta. *après expulsion: l’hémorragie est due à la rétention d’un cotylédon, l’inertie du segment, traumatisme ou rupture du SI ou à des troubles de la crasse sanguine…

� Selon la symptomatologie: -forme asymptomatique: découverte lors d’examen échographique, de césarienne pour présentation transverse ou au décours d’une délivrance artificielle. Dans 93% des cas il s’agit d’un P. P. type 1 ou 2. -forme symptomatique: hémorragie spontanée, lors d’un TV.

� Selon topographie: -P. P. latéral : souvent asymptomatique découvert à l’écho. -P. P. marginal: antérieur (entrave la CST) ou postérieur (dystocie fœtale). -P. P. central: 1/3 des P. P. peut rester asymptomatique jusqu’à la 1ère CU du début de travail.

� Formes associées: - À un HRP: association négligeable avec pronostic Fœto maternel redoutable. � Formes compliquées: - Procidence du cordon: 4 x plus fréquente. - Placenta accreta: complique 10% des P. P. - Vaisseaux praevia. - CIVD. - Complications néonatales: prématurité, SFA.

� Repose sur les signes positifs: - ATCDs: âge, multiparité, césarienne, curetage. - Circonstances de grossesse: gémellité, PMA, tabagisme… - Caractères de l’hémorragie: spontanée, indolore, récidivante, sang rouge coagulable. - Triade de Macafee ou besseis: hémorragie modérée avec utérus souple, présentation haute et mobile, vitalité fœtale présente.

� Signes négatifs: - absence de contracture utérine ; - absence de signe d’hypertension artérielle gravidique ; - normalité de la coagulation.

� Le diagnostic positif est fait par l’échographie vaginale.

Image échographique d’un placenta praevia type 1

Image échographique d’un placenta bas inséré recouvrant

� Classification échographique de BESSIS à vessie pleine: P. P. antérieur: Stade 1: bord infér du P. atteint le 1/3 sup de la véssie Stade 2: bord infér du P. atteint le 1/3 moy de la vessie Stade 3: bord infér du P. atteint l’orifice cervical interne. Stade 4: le bord inf du P. atteint la face post de l’utérus (recouvrant) P. P. postérieur: Stade 1: bord infèr du P. à moins de 04 cm de l’orifice cervical interne Stade 2: le bord infér du P. atteint l’orifice cervical interne Stade 3: bord infér du P. atteint le 1/3 infer de la vessie Stade 4: le bord infér du P. remonte sur le mur post de la vessie.

� Hémorragies d’origine extra-utérine: - Rupture de varice vulvaire, - Cystite hémorragique, - Lésion vaginale ou cervicale. *éliminés par l’inspection de la région ano-génitale et des urines ainsi que l’examen au spéculum.

� Hémorragie d’origine endo-utérine: - HRP: toxémie gravidique, contracture utérine, métrorragie noirâtre et peu abondante. - Rupture utérine: douleur intense, pas de BCF, fœtus sous la peau. - Hémorragie de Benkiser par déchirure d’un vaisseau du cordon fœtal, c’est le fœtus qui saigne avec SFA, la mère est en bon état général. - Mélaena intra-utérin: du à une gastrite fœtale …LA brunâtre suite à un mélange de sang et de méconium (SF chronique).

� Hospitalisation � PEC multidisciplinaire: gynéco-obstétrique, réanimation, anesthésie, pédiatrie. � Disposition d’une échotomographie performante avec sonde endo-vaginale. � Disposition du sang frais en permanence.

� Réanimation maternelle: - 02 voies AVS, - oxygénation: 6 à 8 l/mn, - Bilan d’urgence: Gr-Rh, NFS, TP, urée, créat, ionogramme sanguin. - Rétablir le volume circulatoire: cristalloïdes, colloïdes, transfusion par du sang iso groupe iso rhésus. - Monitorage : TA, pouls, saturation, ERCF.

� Traitement conservateur: dans les formes bénignes où le saignement s’affaisse en général en 02 à 03 jours: - Repos strict au lit, - Interdiction des rapports sexuels, - Tocolyse, - Corticothérapie prénatale. - Transfusion sanguine si Hb infér à 10 gr/dl. - Dépistage et traitement des infections uro- génitales (PV, ECBU, antibiogramme, CRP).

� Les inhibiteurs calciques (la nicardipine): - Dont l’incovénient est l’hypotention qu’ils Induisent qui ne sera pas approprié devant un Tableau d’hémorragie, - Souvent donné comme relais par voie orale sous forme de Nifédipine.

� D’autres molécules sont utilisées: - les bêtamimétique (terbutaline orale, ou sous cutané …. Très bon résultat avec allongement significative de la grossesse). - Le sulfate de magnésie : ü (-) de répercussions hémodynamiques. ü Dose de charge de 04 g avec 02 g/h d’entretien selon Magnésémie (risque d’OAP).

� Les AINS ne sont plus utilisés du fait de leurs effets secondaires materno-fœtaux. ( thrombopénie maternelle, oligoamnios, fermeturedu canal artériel…) � L’ATOSIBAN (inhibiteur des hormones ocytocine et vasopressine): action efficace et rapide dès l’admission sans Effets sur l’hémodynamique, avec relais oral au bout de 48 h par des bêtamimétique ou IC.

� La CTC stimule la synthèse du surfactant alvéolaire par les cellule épithéliales type 2 du fœtus. Dose: Bétaméthasone 12 mg à renouveler après 24 h. Effet: maximale au bout de 48 h et s’épuise après 07 jours.

� Il ne faut en aucune manière cher à atteindre le terme de la grossesse et encore moins dépasser le terme du fait du risque permanent de récidive hémorragique avec la possibilité d’un choc hypovolémique, d’une anémie fœtale et une hypoxie avec SFA.

� Surveillance après le premier épisode hémorragique: l’hospitalisation est la règle dans les formes récidivantes, alors qu’un suivi à domicile peut être envisagé après un seul épisode hémorragique lorsque les conditions nécessaires peuvent être promises. - Control des saignements, Sce fœtale: SBM, BCF, MAF. Doppler ombilicale tous les 15 jrs. (une mesure de la vitesse systolique maximale de l’artère cérébrale moyenne fœtale peut renseigner sur une anémie fœtale) *Le but est de maintenir la grossesse jusqu’à 36 SA.

� Le traitement invasif: Indications d’interruption urgente de la grossesse: - hémorragie massive à l’admission ; - hémorragies persistant 10 à 12 heures après l’admission; - patiente en travail après 36 SA ou accouchement prématuré inéluctable après échec de la tocolyse ; - participation importante de sang fœtal dans l’hémorragie selon le test de Kleihauer ; - signes d’hypoxie fœtale au cardiotocogramme.

Indication de la césarienne en dehors de l’urgence: - les placentas prævia recouvrants totaux et partiels ; - les placentas prævia marginaux ; - les placentas prævia latéraux avec une distance du bord inférieur du placenta inférieure à 2 cm par rapport à l’orifice interne du col ; - toutes les formes associées à une présentation pathologique.

� Technique - opératoire: l’anesthésie générale doit être réservée pour les formes graves avec éviction de l’halothane (atonie utérine). - L’anesthésie régionale et péridurale restent préférées pour leurs moindres effets secondaires sur l’état hémodynamique.

� Technique opératoire: l’HSTA reste préférable, l’extraction de l’enfant se fait après décollement du bord inférieur du P. P. antérieur. - L’ISV autorise un agrandissement de l’hystérotomie vers le corps si besoins. Indiquée en cas de grande prématurité (SI = 01 cm à 28 SA et =04 cm à 34 SA ). - La césarienne corporéale peut être justifiée en cas d’accès difficile au segment devant l’urgence. - *HSAT: hystérotomie segmentaire transversale arciforme. *ISV: incision segmentaire verticale. *SI: segment inférieur.

� Technique opératoire: - Le cordon doit être immédiatement clampé avec perfusion de 10 à 20 UI d’ocytocine juste après. - Les hémorragie persistantes nécessitent une perfusion de Sulprostone ( max: 80 gtt/mn). - Si échec du TRT médical, l’hémostase doit être assurée par les procédés chirurgicaux pouvant aller du capitonnage à la ligature vasculaire jusqu’à l’hystérectomie.

Technique de plicature utérine selon BLynch Technique de capitonnage utérin par points transfixiants selon Cho Ligature des artères utérines selon O’Leary

� La voie basse: Indication: ( une seule ) Variétés latérales distantes de plus de 02 cm du col + présentation céphalique. (un succés ds 63%) Particularités: - Avant la RAM; sce des BCF qui en cas d’anomalie peuvent témoigner d’une SFA par latéroprocidence du cordon, des vaisseaux prævia. La RAM permet de diminuer les récidives de saignement au cours du travail par compression du lit placentaire. - - La délivrance se fait selon le mode DUNCAN.

� Dans - les suites de couches: Antibiothérapie; Lever précoce; Bas de contention veineuse, Héparinothérapie.

� En cas de placenta accreta, increta ou percreta: - Conservateur: abondan / embolisatiotion artérielle. Radicale: hystérectomie très délicate qui nécessite un Gynéco obstétrique entrainé … le risque de lésions vésico urétérale est très important. - NB: le placenta prævia accreta est une complication redoutable nécessitant une prise en charge lourde. (réanimateur obstétrique chirurgien).

� Maternel: - La mortalité a considérablement diminuée depuis la Survenue de l’échographie qui permet d’identifier précocement le P. P. avec sa PEC avant la survenue de complications. - Cependant elle reste importante en cas d’hémorragie grave de la délivrance et /ou un placenta accreta. - La morbidité reste lié à la réanimation ( la transfusion sanguine, anémie, syndrome de sheehan).

� Fœtal: - prématurité, - Mortalité néonatale. - On note une Amélioration du pronostic fœtal depuis la survenue de la corticothérapie et l’allongement de la grossesse par les tocolytiques.

� Le placenta prævia; une entité obstétricale redoutable par le risque hémorragique qu’il peut induire mettant en jeu le pronostic vital maternel. � Diagnostic souvent évident à l’échographie. � Le TV est contre indiqué ( peut provoquer une hémorragie cataclysmique). � Une prise en charge rapide et adéquate permet d’obtenir de meilleurs résultats avec un bon pronostic materno-fœtal.

Metrorragie du T 3 Dgc PP + Type Échographie intention) (1ère Pas de TV

� EMC. � Internet.

Il s’agit de la gestante T. N agée de 36 ans, demeurant à Constantine sans profession, sans antécédents, mère de 4 enfants vivants, G 5 P 4. Consulte pour des métrorragies de moyenne abondance sur grossesse de 31 SA et 2 jr. L’examen clinique retrouve: -pâleur cutanéo-muqueuse, TA à 10/05. -abdomen souple, -l’examen au speculum confirme l’origine endoutérine des saignements; sang rouge. Une échographie faite retrouve un placenta prævia postérieur type 4 de Bessis, un fœtus vivant de présentation podalique avec des biométries correspondant à l’age gestationnel.

CAT: -hospitalisation a l’unité GHR; -02 AVS; -remplissage vasculaire. -bilan d’urgence: Groupage rhésus, NFS, urée, créatinine, ionogramme sanguin, TP. -bilan infectieux: PV, ECBU, CRP. -repos strict au lit. -tocolyse par du loxen à la PSE: 04 cc/h. -corticothérapie: 12 mg de béthamétasone en IM à renouveler après 24 h. -avis d’anésthésie. -prévoir le cytotec. -Sce: CHD, T°c, SBM/48 h, saignements, CUs, MAFs, BCF.

Au cours de son évolution: -tarissement des saignements, -la numération formule: hb= 11. 9 gr/dl -CRP= 64 avec ECBU négatif. (expliqué par une vénite que la patiente a présenté). La patiente est mise sous antibiotique (amoxicilline à raison de 3 g/jr) avec sce de la CRP/48 h. L’évolution pendant les premiers 48 h était favorable avec tarissement des saignements Le relais par Adalate a été ensuite introduit avec poursuite de la même conduite et sce + soins locaux des voies d’abord.

Le taux de CRP a diminué jusqu’à négativation au bout de 04 jours. Le maintien du même traitement et de la même sce en milieu hospitalier a pu mener la grossesse jusqu’à 36 SA où la patiente a fait une hémorragie de grande abondance et a été entreprise au bloc opératoire en urgence avec réanimation, une Césarienne (CST) qui s’est compliquée d’une inertie utérine nécessitant 05 comprimés de cytotec et une transfusion sanguine par 03 poches de CSG.

� L’enfant était vivant et bien portant. � Les suites opératoires ont été favorables et la patiente a été mise sortante à j 3. � Après 15 jours la patiente est revenue bien portante avec son enfant au bras.

� Placenta prævia, � Segment inférieur, � Hémorragie, � Échographie.