TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS ANOPERINEALES DE LA MALADIE

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES LESIONS ANOPERINEALES DE LA MALADIE DE CROHN

DIFFERENTS TYPES DE LESIONS Ulcérations : fissures et ulcères Fistules et abcès anaux Fistules rectovaginales Lésions non spécifiques : dermite, pseudo-marisques, HR Sténoses anorectales Cancer

Classification de Cardiff - Maladie de Crohn ano-périnéale

Classification de l’American Gastroenterological Association (2003) Fistules « simples » basses un seul orifice externe sans fistule recto-vaginale sans sténose anorectale Fistules « complexes » hautes plusieurs orifices externes ± abcès ± lésions rectales actives ± fistule recto-vaginale ± sténose anorectale

Rappel anatomique

Fistules « simples » basses - superficielles - intersphinctériennes basses - trans-sphinctériennes inférieures Fistules « complexes » hautes - intersphinctériennes hautes - trans-sphinctériennes supérieures - suprasphinctériennes

Les fistules anales dans le cadre d’une maladie de Crohn peuvent avoir deux origines : - l’infection des glandes d’Hermann et Desfosses - être secondaire à l’évolution « creusante » d’une lésion anorectale à type d’ulcérations ou ou de fissures ->> à ce moment là la description classique des fistules est totalement différente puisque leur point de départ peut se situer à n’importe quelle hauteur du canal

TRAITEMENT CHIRURGICAL « Primum non nocere » Le traitement chirurgical des LAP de la MC s’envisage selon quatre indications - traitement du sepsis périnéal -limiter l’extension et l’aggravation du sepsis périnéal - traiter les lésions périnéales à froid - traiter la maladie sous-jacente (chirurgie radicale d’exérèse)

PHASE AIGUE Drainage simple des abcès et Drainage des fistules par des sétons multiples si nécessaire

Traitement d’une fistule supra-sphinctérienne ou trans-sphinctérienne supérieure - repérage - mise en place d’un séton élastique

PHASE CHRONIQUE Fistulotomie Colle biologique ou Plug Lambeau rectal d’abaissement muqueux

Mise à plat ou fistulotomie: fistule inter-sphinctérienne ou transsphinctérienne inférieure

Lambeau d’avancement - excision du trajet fistuleux Lambeau d’avancement positionnement et fixation du lambeau

Traitement de fistules rectovaginales - pas de trt si pauci-symptomatiques - traitement sous couvert d’une iléostomie de protection (augmentation des chances de réussite) Traitement « radical » - iléostomie de dérivation - amputation rectale = proctectomie avec iléostomie définitive

CONCLUSION Le traitement des LAP de la MC doit être prudent et tenir compte : - de la maladie sous-jacente - du risque majeur d’incontinence anale - du risque de retard de cicatrisation La chirurgie doit être réservée aux seules lésions surinfectées L’arsenal thérapeutique est varié avec une escalade allant du simple drainage par seton à la protectomie avec iléostomie définitive (25% des patients)