TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TROUBLES FONCTIONNELS DU TUBE DIGESTIF

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TROUBLES FONCTIONNELS DU TUBE DIGESTIF SUPERIEUR (FOREGUT) • Reflux gastro-oesophagien (RGO) acide : Indications chirurgicales • RGO chez l’enfant neurologique polyhandicapé: - troubles de la déglutition - troubles de la vidange gastrique • Reflux biliaire duodéno-gastro-oesophagien

Traitement chirurgical du reflux / Foregut I. REFLUX GASTROOESOPHAGIEN ACIDE : LES INDICATIONS CHIRURGICALES

Schéma simple RGO Clinique Echographie, OED PHmétrie Endoscopie Diète et posture anti-reflux Traitement médicamenteux Fundoplicature (Nissen)

Clinque du RGO pédiatrique Symptomes Complications • Régurgitations • Vomissements • Pleurs post-prandiaux • Taches alimentaires • Toux nocturne • Oesophagite • S. respiratoires • S. neurologiques • S. nutritionnels

Bilan du RGO de l’enfant • Echographie du cardia (< 1 an) • PH-métrie (“gold standard”) • Endoscopie (complications? ) • Opacification OED

PH-métrie (I) PH 4

PH-métrie (II) Paramètres objectifs: • Temps de reflux (PH<4): Nl < 5% • Indice de Euler: Nl < 50 Nb reflux (PH<4) + [ 4 x Nb reflux > 5’ ]

Traitement médical du RGO chez l’enfant • Postural (anti-Trendelembourg) • Diététique (laits anti-reflux “AR”) • Médicamenteux - Réduction quantitative (prokinétiques) - Réduction qualitative (Anti-H 2, inhibiteurs/PP)

Traitement chirurgical du reflux / Foregut INDICATIONS CHIRURGICALES / RGO ACIDE 1. RGO résistant au traitement médical. 2. RGO récidivant après arrêt du traitement médical. 3. RGO compliqué sténose oesophagienne (Rp médical préalable) oesophage de Barrett (endobrachyoesophage) complications nutritionnelles (< 1 an) [complications neurologiques (apnée, Sandifer)] [complications respiratoires (bronchites, asthme, laryngite peptique)]

INDICATIONS CHIRURGICALES / RGO ACIDE Les deux dilemmes du thérapeute 1. dilemme de l ’histoire naturelle du RGO du nourrisson et de l ’enfant 2. dilemme des séquelles du RGO / séquelles de la chirurgie du RGO

Comment anticiper l’évolution du RGO de l ’enfant ? • Amélioration spontanée et disparition du RGO avec la croissance (maturation anatomique et fonctionnelle) -> PAS D’INDICATION CHIRURGICALE • Aggravation progressive et complications du RGO • Persistance d ’un RGO à bas bruit avec complications chez le jeune adulte

Hypothèses de travail • RGO = pas nécessairement un trouble isolé • Utilité d’un bilan fonctionnel élargi ? • Vers une approche thérapeutique plus globale ? Foregut

Concept de “foregut” 1. Du pharynx au duodénum 2. Origine embryologique commune 3. Troubles fonctionnels isolés ou combinés 4. Bilan fonctionnel pré-opératoire 5. Chirurgie fonctionnelle rationnelle

Schéma simple Troubles de la déglutition Troubles moteurs oesophagiens RGO Reflux biliaire Retard de la vidange gastrique

TROUBLES FONCTIONNELS DU FOREGUT Clinique Paraclinique Troubles / déglutition (IMC) + Rx Dyskinésie / œsophage - (!) Manométrie Achalasie + Rx, mano. M RGO peptique + Rx, Ph. M Retard / vidange gastrique -/+ Isotope Reflux biliaire -/+ HIDA, bili. M

Dyskinésie oesophagienne Retard de la vidange gastrique

I. Fonction oesophagienne

Fonction oesophagienne • Oesophage = organe de transport • Entité fonctionnelle complexe Sphincter oesophagien supérieur Corps oesophagien Sphincter oesophagien inférieur • Péristaltique oesophagienne primaire (déglutition) secondaire (compensation RGO) tertiaire (sans fonction péristaltique)

Chirurgie abdominale mini-invasive de l’enfant Algorithme: reflux gastro-oesophagien Indication chirurgicale de fundoplicature Avec pathologie Sans pathologie neurologique Algorithme spécifique Manométrie oesophagienne Nle Nissen / Toupet Gastrostomie +/- pyloroplastie (laparotomie) Nissen Path Toupet

II. Vidange gastrique

Vidange gastrique • Détectée dès la 26ème semaine • Pattern de VG différent pour les liquides et les solides • Difficultés d’établir des normes • 28% de retard de VG chez les enfants porteurs de RGO

Déterminants de la vidange gastrique Médicaments * Metoclopramide , (Cisapride ) * Erthromycine Nutrition * Osmolarité * Densité calorique * Lait maternel , MCT , Casein , Soja Pathologies * Gastroparésie diabétique. . .

Evaluation de la vidange gastrique • Aspiration du contenu gastrique • Imagerie radiologique - OED - échographie - IRM • Imagerie scintigraphique

Vidange gastrique

Tps Nx de 1/2 vidange: * liquide: < 80 minutes * solide: < 110 minutes

Traitement chirurgical PYLOROPLASTIE

CO 2 Insufflation Instrumentation Visualisation

Chirurgie abdominale mini-invasive de l’enfant Université catholique de Louvain

Fundoplicature coelioscopique

l ’enfant neurologique

Chirurgie du RGO chez l ’enfant polyhandicapé IMC (Cerebral Palsy) : 2 à 3 / 1000 naissances vivantes (statistique canadienne) Difficultés d ’alimentation 90 % des cas D ’après Smith et al. J. Pediatr. 1999, 135 : 307 -10

FACTEURS PREDISPOSANTS DE RGO • Décubitus dorsal prolongé • Hyperpression intraabdominale (spasticité, scoliose, crises épileptiques) • Troubles moteurs oesophagiens • Hypertension intracranienne ( Pression LES) • Sonde nasogastrique • Retard de la vidange gastrique

Chirurgie du RGO chez l ’enfant polyhandicapé Bénéfices de l ’alimentation par gastrostomie en cas de troubles de la déglutition 1. irritabilité et temps consacré aux repas. (Dev Med Child Neurol : 1997, 39 : 746 - 751) 2. Amélioration du status nutritionnel. (Pediatrics : 1988, 82 : 857 - 862) 3. Amélioration de la qualité de vie. (Dev Med Child Neurol : 1986, 28 : 729 - 733) 4. médicalisation (consultations, hospitalisations) (J Ped Surg : 1991, 26 : 697 - 701) 5. stress en rapport avec l ’alimentation (J Pediatr : 1999, 135 : 307 - 310)

étude retrospective 3/93 - 12/2000 57 enfants neurologiques (52 IMC) 32 M / 25 F Age médian : 5. 4 ans (0. 3 - 15. 3)

ETIOLOGIES ET COMPLICATIONS DE LA PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE Pathologie n IMC Epilepsie Anténatales - anomalies chromosomiques 11 6 et syndromes - maladies métaboliques 4 4 - infections congénitales (CMV) 5 5 - troubles vasculaires issch 4 4 - indéterminées 16 20 Périnatales (anoxie) 8 8 Postnatales à distance - anoxie 1 1 - traumatisme 3 3 - infection 1 0 TOTAL 57 Troubles de la déglutition 8 3 4 4 17 7 3 4 5 4 16 7 1 3 1 3 1 52 48 44

SYMPTOMATOLOGIE DU RGO è Vomissements è Pathologie respiratoire - encombrement - bronchite - pneumonie è Hématémèse è Laryngite peptique è Sténose oesophagienne è Retard staturo-pondéral 40 (77 %) 43 (83 %) 35 (67 %) 5 (10 %) 18 (35 %) 2 (4 %) 1 (2 %) 45 (87 %) NB : 32 enfants nourris par sonde de gavage nasogastrique

LA QUESTION ETHIQUE 1. Rapport risque / bénéfice * morbidité / mortalité hospitalière * bénéfice escompté (qualité de la vie) 2. Sélection des patients 3. Respect de l’autonomie - information * parents * médecins (référants; de l ’équipe) * paramédicaux, éducateurs

Traitement chirurgical

Troubles fonctionnels du haut appareil digestif chez l ’enfant neurologique RGO (+) TD (+) non Aliment nl? oui Manométrie oesophagienne oui non • • Motricité nl? oui non • • • Toupet renforcé Gastrostomie chirurgicale temporaire ± Pyloroplastie • • • RGO? • Nissen renforcé Gastrostomie chirurgicale définitive ± Pyloroplastie Nissen renforcé Gastrostomie chirurgicale temporaire ± Pyloroplastie PEG Suivi Si RGO secondaire

CONCLUSIONS Buts du traitement: Amélioration confort du patient Faciliter prise en charge TEAM WORK!!!

Traitement chirurgical du reflux / Foregut III. REFLUX BILIAIRE DUODENO-GASTROOESOPHAGIEN

Traitement chirurgical du reflux / Foregut REFLUX BILIAIRE DUODENO-GASTRO-OESOPHAGIEN • • Diagnostic Triade symptomatique - douleurs épigastriques - nausées - vomissements bilieux Endoscopie oeso-gastrique - lac bilieux - biopsie : gastrite chimique Bilimétrie / 24 h (absorptiométrie) Scintigraphie / HIDA

Traitement chirurgical du reflux / Foregut REFLUX BILIAIRE DUODENO-GASTRO-OESOPHAGIEN Thérapeutique Médicale : - prokinétiques - chélateurs des sels biliaires Chirurgicale : Switch duodénal = déconnection estomac / duodénum