TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VALVULOPATIES INDICATION OPERATOIRE dune valvulopathie

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VALVULOPATIES INDICATION OPERATOIRE d'une valvulopathie • SYMPTOMATOGIE – – – – niveau de dyspnée clinique de décompensation cardiaque épisode(s) d'oedème pulmonaire hémodynamique syncopes troubles du rythmes symptomatiques accidents emboliques pyrexie fluctuante • MISE AU POINT CARDIOLOGIQUE – – – dilatation des cavités cardiaques altération de la fonction ventriculaire altération des paramètres hémodynamiques problèmes cardiaques associés apparition d'une fibrillation auriculaire • EVOLUTION NATURELLE DE LA MALADIE – – altération irréversible de la fonction ventriculaire aggravation incontrôlable de la symptomatologie installation définitive de la fibrillation auriculaire syncope

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VALVULOPATIES APPROCHE CHIRURGICALE • VALVE AORTIQUE – REPARATION » commissurotomie » annuloplastie – REMPLACEMENT » valve mécanique » valve biologique » homogreffe • VALVE MITRALE – REPARATION » commissurotomie » valvuloplastie (Carpentier) » résection partielle + réparation – REMPLACEMENT » valve mécanique » valve biologique • VALVE TRICUSPIDE – annuloplastie – exérèse – remplacement par une prothèse biologique

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VALVULOPATIES CHOIX DE LA TECHNIQUE • âge – pour la réparation de la valve mitrale – mécaniques en dessous de 65 ans – biologiques au dessus de 70 ans • contre-indications à l'anticoagulation – – • antécédents ulcéreux maladies hémorragiques, alcoolisme témoins de Jéhovah contrôles sanguins impossibles risques de l'anticoagulation – risques de grossesse – débilité mentale, absence de discipline – travaux ou sports dangereux • réparabilité de la valve mitrale – absence de calcifications ou de rétractions – bon accès à la valve • pronostic général du patient – cardiopathie aggravée – mauvais état général – présence d'une maladie à pronostic réservé • courbe d'apprentissage du chirurgien – réparations mitrales – remplacements par homogreffes ou stentless • présence d'une fibrillation auriculaire – oriente vers la valve mécanique – assombri le pronostic

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VALVULOPATIES LA REPARATION MITRALE • résection quadrangulaire de la valve postérieure – sans glissement – avec glissement • ajustement des cordages – enfouissement des cordage dans les piliers – raccourcissement des piliers – transpositions de cordages de la valve postérieure vers la valve antérieure • annuloplastie semi-rigide – mise en forme de la valve – réduction du diamètre annulaire

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VALVULOPATIES CHOIX DE LA VALVE MECANIQUE • FIABILITE – tests à la manufacture – études cliniques – absence d'incidents répétés • BRUIT – important pour les valves à bille et à disque – très discret pour les dernières valves bi-cuspides • PERFORMANCE HEMODYNAMIQUE – surtout importante pour les valves aortiques de petites tailles (surface utile) – détermine également les turbulences et les risques de thrombose • TYPE DE MOUVEMENT – adaptation à la direction du flux – détermine le risque d'interposition de structures et de blocage • ENCOMBREMENT – surtout important pour la valve mitrale (risque de rupture ventriculaire) • POSITION – la différence de taille entre la valve aortique et mitrale modifie de régime des contraintes, de la vitesse, des mouvements et du bruit • SUIVI CLINIQUE ET COMMERCIAL – oriente vers le choix d'une prothèse à large diffusion

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VALVULOPATIES CHOIX DE LA VALVE BIOLOGIQUE • TYPE DE VALVE – VALVE AVEC ARMATURE » pour la valve aortique chez les patients > 75 ans » pour la valve mitrale » pour les interventions combinées – VALVE SANS ARMATURE (stentless) » pour les valve aortique chez les patients < 75 ans (! courbe d'apprentissage) – HOMOGREFFE et OPERATION DE ROSS » pour la valve aortique dans les endocardites et chez les jeunes patients (surtout les femmes) • MATERIEL DE LA VALVE – HETEROGREFFE PORCINE » offre des résultats stables dans le temps » pour les valves avec armature de petite taille – PERICARDE BOVIN » pour les valves de grande taille en position mitrale et tricuspide » pour les valves stentless • MARQUE DE LA VALVE – RESULTATS CLINIQUES » analyses fonctionnelles » études de longévité – APPROVISIONNEMENT » disponibilité des tailles

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VALVULOPATIES RESULTATS HEMODYNAMIQUES

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VALVULOPATIES RESULTATS CLINIQUES (1)

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VALVULOPATIES RESULTATS CLINIQUE (2)

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VALVULOPATIES RESULTATS CLINIQUES (3) VALVES BIOLOGIQUES

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VALVULOPATIES RESULTATS CLINIQUES (4) VALVES BIOLOGIQUES

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VALVULOPATIES RESULTATS CLINIQUES (5) VALVES MECANIQUES

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VALVULOPATIES RESULTATS CLINIQUES (6) CONCLUSION • la mortalité opératoire est faible actuellement – 2 à 4 % pour les valves aortiques – 6 à 9 % pour les valves mitrales • la survie dépend principalement de l'âge – environ 85% à 10 ans pour 35 ans – environ 70 % à 10 ans pour 50 ans – environ 45 % à 10 ans pour 65 ans • la mortalité tardive ne dépend pas du type de valve – décès cardiaques ou dus à la valve important pour les valves biologiques (80 % à 10 ans) – décès équivalents inexpliqués, sur accidents thrombo-emboliques ou hémorragiques pour les valves mécaniques • la présence d'une fibrillation auriculaire est déterminante pour aggraver la mortalité tardive – accidents thrombo-emboliques – accidents hémorragiques sur l'anticoagulation – mortalité opératoire importante • le suivi fréquent du patient porteur d'une valvulopathie ou d'une prothèse valvulaire est essentiel pour poser une indication opératoire précoce – résultat tardif en rapport avec la situation pré-opératoire • la mauvaise réputation des réopérations valvulaire semble de moins en moins justifiée – mortalité opératoire semblable à une première intervention – dramatique évolution naturelle de la maladie