SYNDROME MENINGE URGENCE MEDICALE DIAGNOSTIQUE THERAPEUTHIQUE PL en

SYNDROME MENINGE URGENCE MEDICALE : DIAGNOSTIQUE THERAPEUTHIQUE → PL en urgence

DEFINITION • Inflammation de la méninge le plus souvent par infection

PHYSIOPATHOLOGIE • PRIMITIVE : bactériémie ou virémie • SECONDAIRE : infection de contigüité (sinus, brèche méningée, abcès) • Inoculation accidentelle

CLINIQUE • Syndrome méningé : – Signes fonctionnels : • • Malade en chien de fusil, dos à la lumière Céphalées intenses, en casque, rebelles aux antalgiques Photophobie Vomissements « en jet » – Syndrome infectieux : • Fièvre à 40°

CLINIQUE – Signes physiques • Raideur rachidienne : contracture rachidienne • Signes d ’examen : » Raideur de nuque » Signe de Kernig » Signe de Brudzinski →PL

Signe de Brudzinski La flexion antérieure de la nuque provoque la flexion des hanches et des genoux

Signe de Kernig Impossibilité de fléchir à angle droit les membres inférieurs sur le tronc sans provoquer une vive douleur lombaire et une flexion des genoux « Contre-Kernig » : impossibilité de s’asseoir jambes tendues

CLINIQUE • Recherche de signes de gravité – Neurologique : conscience, déficit… – Cardiovasculaire – Cutané : purpura++++ • Recherche orientation étiologique – ORL – Terrain, âge…

FORMES CLINIQUES • Présentations plus frustes: AEG, altération neuro psy… • Présentations plus graves d ’emblée : – – – Troubles de la conscience, Coma fébrile choc, convulsions purpura extensif

FORMES CLINIQUES • Nourrisson : – – – somnolence, agitation fixité du regard refus d ’alimentation Convulsions Bombement fontanelle Nuque « molle » par hypotonie musculaire

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE • Ponction lombaire : – En urgence – Pas de scanner cérébral sauf si signes de localisation

PONCTION LOMBAIRE • • • Dans le calme Malade soit assis, soit en chien de fusil Prise de repères Cycle bétadiné Aiguille adaptée Envoi en urgence aux différents laboratoires. .

PONCTION LOMBAIRE • Examens demandés : – Cytologie – Biochimie : glycorachie, chlorurorachie, protéinorachie – Bactériologie : examen direct, culture – ± recherche de mycobactéries, PCR herpès, enterovirus, lyme… en fonction du contexte – Anapath…

PONCTION LOMBAIRE • Risques: – syndrome post ponction lombaire – Nerf sciatique • Contre indication : HTIC

PONCTION LOMBAIRE • LCR normal : – Clair, eau de roche – Cellules : < 5/mm 3 – Chimie : • Protéinorachie : 0. 2 à 0. 3 g/l • Glycorachie : 0. 5 à 0. 6 g/l • Chlore : 110 meq/l

INTERPRETATION DE LA PL • Deux grandes situations : – Méningite purulente : • liquide trouble ou purulent • >1000 éléments • prédominance de polynucléaires – Méningite lymphocytaire : • liquide clair • <500 éléments • prédominance de lymphocytes

MENINGITES PURULENTES • Méningites purulentes hypoglycorachiques – = bactériennes , – syndrome infectieux et syndrome méningé plus marqués – chez l ’enfant > 5 ans et l ’adulte : • • méningocoque pneumocoque méningite décapitée par AB Listéria, autres…

MENINGITE A MENINGOCOQUE • Bactéries en cause : – Neisseria meningitidis : cocci gram– Sérogroupes les plus fréquents : B, C, W 135, A, Y – En France : • B = 59% • C = 32% • W 135 = 5%

MENINGITE A MENINGOCOQUE • Epidémiologie : – – – Plus fréquent dans les PVD (ceinture sahélienne+++) En France : 1, 5 à 2 cas/100000 habitants Transmission par voie aérienne (1 mètre) (petites épidémies hiver-printemps) Porteurs sains Mortalité : • 5% si méningite simple • 20 à 30% si purpura fulminans

MENINGITE A MENINGOCOQUE • Clinique : – – – Début brusque Syndrome méningé franc après signes rhinopharyngés Arthralgies parfois Présence d ’un purpura évocatrice. Purpura extensif + signes de choc = purpura fulminans = septicémie qui devance la méningite – Gravité +++

MENINGITE A MENINGOCOQUE • Diagnostic : – ponction lombaire en urgence – hémocultures => mise en évidence de diplocoques à gram négatif – recherche d ’antigènes solubles PCR ( au centre de référence)

MENINGITE A MENINGOCOQUE • Traitement : – curatif • en cas de suspicion clinique de purpura fulminans : AB immédiate à domicile par ceftriaxone IV ou à défaut amoxicilline IV ou IM avant transfert en SI • en cas de méningite sans purpura : Ceftriaxone ou cefotaxime par voie IV pendant 7 jours

MENINGITE A MENINGOCOQUE • Traitement : – Préventif : • chimioprophylaxie autour d ’un cas : – uniquement les sujets contact (moins de 1 m, durée longue) – rifampicine 2 jours – vaccination quand A, C, Y, W 135 • Vaccinations : – si voyage en pays d ’endémie (ceinture sahélienne ou si épidémie): méningo A+C ou mencevax ou menveo (A, C Y, W 135) – Calendrier vaccinal : meningo C à 12 mois

MENINGITE A PNEUMOCOQUE • • Germe : cocci gram+ diplocoques Terrain : personnes âgées, immunodéprimés, splénectomisés, brèche ostéoméningée ( trauma cranien) • Mortalité : 30%

MENINGITE A PNEUMOCOQUE • Clinique : – début brusque – syndrome méningé franc – coma fréquent • Recherche d ’une porte d ’entrée : – otite, sinusite – brèche

MENINGITE A PNEUMOCOQUE • Diagnostic : – PL – hémocultures => présence de diplocoques gram + • Traitement : – doit prendre en compte PSDP – corticoïdes puis – ceftriaxone ou cefotaxime IV

MENINGITES LYMPHOCYTAIRES • Méningites lymphocytaires – Avec trouble de conscience: • • Tuberculose Listéria Herpès Mycosique – Sans trouble de conscience : • Méningite lymphocytaire aigue « bénigne » : virale ( primoinfection HIV…) . . .

MENINGITE HERPETIQUE • Plutôt dans le cadre d ’une méningoencéphalite • Clinique : – Début sur quelques jours avec troubles du comportement s ’aggravant progressivement jusqu’au coma : bizzarrerie du comportement, fièvre, hallucinations, céphalées – syndrome méningé apparaissant secondairement

MENINGO-ENCEPHALITE HERPETIQUE • Diagnostic : – PL : méningite lymphocytaire, hyperprotéinorachie => PCR – EEG : ondes lentes en temporal – IRM cérébrale : anomalies de la substance blanche en frontotemporal

MENINGO-ENCEPHALITE HERPETIQUE • Traitement : – Aciclovir IV • Evolution : – guérison mais risque de séquelles fonctions supérieures ++

MENINGITE A LISTERIA • Epidémiologie : – Listeria monocytogenes, bacille gram+ – Réservoir du germe : • environnement – Capacité à coloniser les aliments (charcuterie, fromages, laitages) – Contrôles sanitaires +++

MENINGITE A LISTERIA • Clinique : – plutôt les âges extrêmes de la vie, la femme enceinte (risques d ’avortement+++) et les immunodéprimés – Peut donner • des méningites pures • des méningo-encéphalites • des rhombencéphalites (méningite + paralysie des paires crâniennes)

MENINGITE A LISTERIA • Diagnostic : – Ponction lombaire : • classique : prédominance lymphocytaire ou formule panachée avec hypoglycorachie mais pas toujours • parfois, méningite purulente • bacterio rarement + – hémocultures – sérologie – IRM : petits abcès au niveau du tronc cérébral

MENINGITE A LISTERIA • Traitement : – amoxicilline + aminosides – ou amoxicilline + cotrimoxazole • Prévention : – Cuisson des aliments – Entretien du réfrigérateur

MENINGITE TUBERCULEUSE • Epidémiologie : – aujourd’hui en France, plutôt migrants, immunodéprimés, personnes âgées • Clinique : – début progressif avec fébricule, altération de l ’état général (amaigrissement) – troubles de la conscience, atteintes neurologiques focalisées – syndrome méningé peu marqué

MENINGITE TUBERCULEUSE • Diagnostic : – PL : • prédominance lymphocytaire avec hypoglycorachie • Recherche de mycobactéries à l ’examen direct et en culture – Hémocultures « Isolator » – IRM cérébrale – IDR à la tuberculine souvent négative – quantiferon – Recher BK ailleurs

MENINGITE TUBERCULEUSE • Traitement : – Corticoïdes – Quadrithérapie 12 mois • Pronostic : grave • DO, enquête entourage

MENINGITE LYMPHOCYTAIRE AIGUE BENIGNE • Epidémiologie : – Enfant, adulte jeune – survient par épidémies au printemps et en été • Clinique : – début brusque – syndrome méningé franc – +/- signes digestifs, cutanés

MENINGITE LYMPHOCYTAIRE AIGUE BENIGNE • Diagnostic : – PL : méningite à prédominance lymphocytaire, glycorachie normale, petite hyperprotéinorachie Examen bactériologique direct négatif • Etiologies : – enterovirus ( PCR sur prélèvement oropharyngé, dans les selles ou sur la PL), adenovirus, oreillons… • Traitement : – symptomatique – guérison spontanée en quelques jours

CAS PARTICULERS • • LCR normal : méningisme LCR clair, puriforme aseptique : – Méningite bactérienne décapitée – « au début • LCR hémorragique : – Piqure vasculaire – Hémorragie méningée

ENCEPHALITE • • Rarement isolée Méningite clinique ou biologique associée Éliminer un trouble métabolique Physiopathologie : – Polioencéphalite : atteinte primitive par le germe – Leucoencéphalite : atteinte secondaire par désordre immunitaire

ENCEPHALITE • Clinique: – – Syndrome infectieux Trouble de la conscience Crises convulsives Syndromes déficitaires variés • Examens – – PL EEG IRM biopsie

ENCEPHALITE • Etiologies – Virales : herpès, VIH, rage, arbovirose, rougeole… – Bactériennes : BK, listéria, syphyllis – Parasitaires : paludisme, toxoplasmose…

ENCEPHALITE 2007 • Au 31/12/07 : 253 inclus avec la distribution suivante : – – – – – 26 DC 55 infections à HSV 1, 20 encéphalites zostériennes, 20 encéphalites tuberculeuses 13 listérioses, 3 à CMV, 3 à EBV, 2 entérovirose 3 encéphalite à tique, 2 lyme, 2 mycoplasma, 1 rickettsiose, 1 legionellose, 1 tularémie 1 west nile, 1 grippe A 1 cryptococcose,