PTME PROTOCOLE Par MARIE GORETH MUKERAMANA NDIMWIZINGA MARGUERITE

PTME /PROTOCOLE Par : §MARIE GORETH MUKERAMANA §NDIMWIZINGA MARGUERITE §Jacqueline NDAYISABA DIU Bujumbura, 10 Nov 2008

Objectifs du module A la fin de ce module, les participants devront être capable de: • Citer les 4 temps de La PTME • Expliquer le but principal de La PTME • Citer les grands moments de la TME • Expliquer les facteurs influençants la TME • Expliquer les différentes strategies de prévention • Enumérer les combinaisons possibles d’ARV pour la PTME

PLAN DE PRESENTATION 1. OBJECTIFS 2. INTRODUCTION 3. FRÉQUENCE DE LA TRANSMISSION 4. MOMENT DE LA TRANSMISSION 5. MECANISME DE LA TME 6. FACTEURS INFLUENÇANT LA TME 7. STRATEGIES DE PREVENTION/PROTOCOLE 8. RECOMMANDATIONS 9. CONCLUSION

INTRODUCTION • La TME: au 1 er plan des risques de la grossesse chez une femme infectée par le VIH. • La TME a lieu en fin de grossesse et au tour de la naissance et en post-partum(allaitement) • Existe des moyens efficaces de réduire le taux de la TME (moins de 2%): ttt ARV • Si la femme est en indication de ttt: celui-ci doit être optimal, mêmes règles qu’en dehors de la Grossesse

INTRODUCTION (SUITE) • Chez la femme sans indications, les ARV sont toujours nécessaires pour la PTME • La recommandation actuelle est une multithérapie (agir rapidement sur la CV) • Les données disponibles ne permettent de conclure quant au rapport bénéfices/risque, le choix des molécules et le moment de leur introduction durant la grossesse.

INTRODUCTION(SUITE) • Le but principal: prévenir le mieux possible la TME • Tout en limitant les risques de résistance et de toxicité pour la mère et pour l’enfant • Les causes d’échec de la PTME: absence de dépistage, le manque d’accès aux soins, un manque d’observance ou des complications médicales ou obstétricales.

INTRODUCTION(SUITE) SIDA: cause importante de mortalité infantile. • La TME est le 2ème mode de propagation du VIH après la T. hétérosexuelle (T. voie sexuelle, TME, T. voie sanguine) • TME: 1 er mode d’acquisition du VIH chez l’enfant. • La TME a lieu en fin de grossesse et au tour de la naissance.

Fréquence de la transmission • En 2006, 630000 EV VIH dans le monde • En l’absence de toute intervention • La TME est de 15% à 30% dans les PD , 25% à 50% dans les PVD(Pop allaitante) • Si prévention: Le taux peut passer de 20% à 2%(voire moins en pays développés) • La TME post-natale reste parmi les défis les plus importants dans la lutte contre le VIH( surtout en AFRIQUE)

Taux de la TME(suite) • Risque variable en fonction de différents facteurs: maternels, viraux, fœtaux ainsi que des événements survenant pendant la grossesse. • Principal élément : l’état immuno- virologique de la mère: CV, CD 4 • La monothérapie restant moins efficace par rapport à la bi ou multithérapie

La TME: Moment de la transmission • La transmission se fait en fin de grossesse: le dernier trimestre de la grossesse. • Au moment de l’accouchement • Pendant la période post-natale/allaitement LA GROSSESSE N’AGGRAVE PAS LA MALADIE mais sert des fois de porte d’entrée pour accéder aux soins.

Moment de la transmission du VIH de la mère à l’enfant(SUITE) 36 sem 6 mois 12 mois Ante Travail et accouchement Natale 0% 20% 40% 60% Post Natale 80% 100% Au moins 1/3 des infections en rapport avec l’allaitement maternel

MECANISME DE LA TME • Par voie transplacentaire: récepteurs des CD 4 (+), pas de réplication virale démontrée. Autre voie possible(transfert des cellules infectées en fin de grossesse) • Par voie locale: fréquence élevée infections cervico-vaginales (candidoses, herpès génital, condylomes, dysplasies cervicales)=chorioamniotite.

MECANISME DE LA TME( SUITE) • Microtransfusions lors des contractions utérines • Par voie orale: détection du virus dans le liquide gastrique=TME au cours accouchement. • Par contact direct avec les liquides biologiques: sang, LA secrétions génitales, lait

Facteurs influençant la TME • Niveau de la CV et du déficit immunitaire maternels(taux de CD 4)=Principaux facteurs de la TME infection récente: 35 -40%(primo infection) • Asymptomatique TME 10% • Sida avéré TME 45% • Si CV> 10000 copies: 7, 3% de TME, CV< 1000 copies: 0, 6%de TME, CV< 50 copies/ml: 0, 3%de TME • Pas de seuil de CV au dessous duquel le risque deviendrait négligeable.

Facteurs de TME(suite) • Facteurs obstétricaux: RPM; AP; Chorio. Amniotite; extractions instrumentales • Tabagisme maternel(effets néfastes de la nicotine sur le placenta) • Comportements sexuels à risque pendant la grossesse • TME post-natale par l’allaitement: 10 -15% (état immunoviro, durée de l’allaitement, santé des seins: crevasses, mastites) • Type de virus: VIH 1: 25%, VIH 2: 1%

Stratégies de prévention • Dépistage du VIH chez la femme enceinte • Réduire la charge virale par des traitements ARV • Dépister et traiter les pathologies pouvant majorer le risque de TME( MAP, RPM, infection cervico-vaginale) • Assurer le suivi du ttt ARV( intolérance, compliance) • Encourager le comportement sexuels à moindres risque par l’usage de préservatif. • Diminuer l’exposition en fin de grossesse et pendant le travail: césar programmée • Supprimer l’exposition post natal: AA

Suivi de la femme enceinte séro+ • Pluridisciplinaire: obstétricien, référent VIH, psychologue, pédiatre (hépatoloque: VH) • Grossesse à risque médical: suivi précoce et régulier( mensuel) • Soigner l’accueil et l’écoute • Examen clinique classique, recher les facteurs de risques d’AP. • Détection et traitement des IST • Limiter les gestes invasifs: Amniocethèse, cerclage

Suivi de la femme enceinte séro+ • Prévenir une réinfection: rapports protégés • Rappeler l’intérêt d’accoucher en milieu médical • Parler du mode d’accouchement, et discuter des modalités de l’allaitement. • Donner RDV pour le début du traitement. • Bilan pré thérapeutique(NFS, Transaminases)

Conférence francophone sur le VIH/ SIDA Paris 2007

La PTME Aussi longtemps que le placenta et les membranes sont intactes le VIH ne passe pas de la mère à l’enfant

La PTME comporte 4 temps avant la contamination après la contamination T 1 T 2 T 3 T 4 Eviter la In utéro Per Post contamination partum a. Prévention Primaire et b. Planning familial

Avancées dans la PTME * Depuis 1998, plusieurs essais TPques * Efficacité démontrée, même les plus simples possibles • NVP, AZT+3 TC • La trithérapie AZT/3 TC/NVP: OMS 2006 • En pratique, plus le ttt ARV est long et les ARV associés, plus l’efficacité en terme de réduction de la TME du VIH est importante

Moyens de la PTME • Réduire la CV maternelle : ARV chez la mère • Diminuer l’exposition en fin de grossesse et pendant le travail: ARV à l’accouchement, césarienne programmée • Réaliser une PEP chez le foetus: ARV chez la mère et chez le nouveau né • Supprimer l’exposition post-natal: AA

Objectifs de suivi de la grossesse : PTME • Diminuer le risque de la TME: Réduction maximale de la réplication virale(CV) • Assurer un ttt optimal si mère en indication • Prévenir le risque de résistance aux ARV ultérieurement(mère et enfant si infecté) • Assurer une prophylaxie post exposition: ARV chez l’enft • Limiter le risque de toxicité pour la M et E

PROTOCOLE PTME (prévention secondaire) • 3 Situations possibles: Femmes en indications de traitement Femmes sans indications(vraie PTME) Femmes sous ARV démarrant une grossesse

Recommandations OMS, 2006 • Les femmes en indications doivent être traitées au plus tôt: TME via diminution CV • Le régime de première ligne recommandé: ZDV+3 TC+NVP • Nouveau-né: ZDV pendant 7 jrs à 4 semaines • Traitement à continuer pour la mère

PTME: QUELS ARV • Large consensus pour la multithérapie quelque soit l’état immuno-virologique de la femme • Cependant des essaies cliniques ont montré l’efficacité des régimes court d’antirétroviraux ( Afrique et Thaïlande) • Plus le traitement ARV était long et les ARV associés, plus l’efficacité en terme de TME était importante

PTME: QUELS ARV( suite) • Au Burundi, le régime antirétroviral recommandé pour la femme enceinte est l’association(2 INRT+1 INNRT): AZT+3 TC+NVP • La recommandation pour la prophylaxie post-expositionnel des Nnés est NVP monodose dans 72 H suivant la naissance • AZT pendant 7 jours ou 1 mois

Absence d’indications maternelles pour ARV chez la femme enceinte. Lorsque la femme est vue tôt • • Appliquer une trithérapie à partir de la 28ème semaine : – AZT/3 TC/NVP – AZT : 300 mg toutes les 12 heures – 3 TC : 150 mg toutes les 12 heures – Névirapine : 200 mg /jr pendant 14 jours puis un cé de 200 mg 2 fois par jour à partir du 15ème jour jusqu’à l’accouchement. • • A la 36ème semaine Si la charge virale est possible : • charge virale détectable effectuer une césarienne

Absence d’indications /PTME • Après l’accouchement – AZT +3 TC même dose à continuer pendant 10 jours, pour la mère. Si pas d’allaitement – Si AM, ARV à continuer pendant la période – Pour le nouveau-né, administrer • AZT : 2 mg/kg/8 heures pendant une semaine • NVP à raison d’une seule dose de 2 mg/kg administrée dans les 72 heures suivant l’accouchement.

Absence d’indications/PTME • Si la femme est vue tardivement c’est à dire après la 36ème semaine Appliquer une trithérapie : AZT/3 TC/NVP – AZT : 300 mg toutes les 12 heures – 3 TC : 150 mg toutes les 12 heures – Nivérapine : 200 mg /jr pendant 14 jours puis un cés de 200 mg 2 fois par jour à partir du 15ème jour jusqu’à l’accouchement. - Césarienne à 38 semaines, -Au moment de l’accouchement( vue en travail) Administrer de l’AZT par la voie orale à raison de 300 mg toutes les 3 heures et de la NVP à raison d’ 1 comprimé au début du travail.

Sans indications/PTME – Pour le nouveau-né, Mère vue tardivement administrer • AZT : 2 mg/kg/8 heures pendant quatre semaines • NVP à raison d’une seule dose de 2 mg/kg administrée dans les 72 heures suivant l’accouchement.

Femmes sous traitement • Femme sous ARV démarrant une grossesse Remplacer EFV par NVP Changer si schéma non efficace • Programmer la grossesse si possible, modifier le traitement avant la grossesse

Place de la césarienne • César programmée si monothérapie • César contestée si trithérapie avec CV indet • Si début de W/RPM alors que césar programmée, maintenir l’indication sauf si le travail est très avancé. • Si consultation tardive sur RPM: déclencher le W, ou césar selon les conditions locales. • Si voie basse prévue puis RPM déclencher ou César selon les conditions locales.

Après accouchement • Traitement post exposition pour l’enfant Allaitement artificiel souhaitable si possible Si impossible: Allaitement maternel exclusif durant 4 - 6 mois. • Trithérapie pendant la période d’allaitement(efficacité prouvée: AMATA)

Stratégies pour prévenir la TME durant l’allaitement maternel • Prophylaxie de l’enfant durant les premières 6 semaines à 6 mois d’allaitement maternel • HAART chez la mère durant le 3ème trimestre jusqu’à 4 -6 mois d’allaitement maternel • Combinaisons de plusieurs molécules

CONCLUSION • PTME est un ensemble d’interventions pour minimiser le risque de transmission et d’évolution de la maladie chez la mère et l’enfant; • LA PTME DEFI DANS LA PREVENTION DU SIDA CHEZ L’ENFANT • BENEFICES RESTENT SUPERIEUR AUX RISQUES DU MOINS AUJOURD’HUI. • Implication de toute la communauté, avenir de nos enfants et de toute l’humanité.

CONCLUSION (suite) • PTME suppose le développement de stratégies de communication pour sortir de l’anonymat et permettre une forte implication de la communauté

CONCLUSION(suite) • PTME n’est pas seulement une affaire du Gouvernement et des bailleurs de fonds, mais d’un ensemble de partenaires, tous très engagés • C’est un véritable problème de santé publique • Nous remercions tous ceux qui s’engagent en faveur de la survie de l’enfant et de ses parents.

MERCI POUR VOTRE ATTENTION