Les principes de la PTME Pr C Courpotin

Les principes de la PTME Pr C. Courpotin 10/25/2020 DIU Bujumbura 1

La PTME • Aussi longtemps que le placenta et les membranes sont intactes le VIH ne passe pas de la mère à l’enfant • La transmission du VIH de la mère à l’enfant dépend de la charge virale plasmatique 10/25/2020 Formation PTME Gabon 2 2

Dynamique Virale CD 4 Infectés répliquant le virus ½ vie = 1. 6 j Pool Plasmatique * Génération = 2. 6 j > 99 % CD 4 non Infectés Pool des cellules activées à réplication rapide 10/25/2020 ½ vie = 6 h CD 4 non infecté ½ vie = plusieurs mois Population cellulaire à longue vie < 1 % Pool des cellules à réplication latente * 10 9 à 12 virions circulants par jour DIU Bujumbura 3

Moment de la transmission du VIH de la mère à l’enfant La contamination peut se faire à partir de la 14 ème semaine 14 sem Travail Ante Nata. 0% 10/25/2020 Travail et accouchement 20% 5 à 10 % Acct 40% 6 mois 12 mois Post Natale 60% 60 à 65 % Formation PTME Gabon 80% 100% 30 % 4 4

Facteurs de risque de la PTME • Tout ce qui altère les membranes – Les infections sexuellement transmissibles • Tout ce qui augmente la charge virale : – La primo infection – Un stade clinique 3 ou 4 – Des CD 4 bas (< 350) – Une co-infection (paludisme, hépatite chronique active…) 10/25/2020 Formation PTME Gabon 5

La mise en œuvre : Les 4 piliers de la PTME 1. La prévention primaire 2. La prévention des grossesses non désirées pour les femmes VIH+ 3. La PTME proprement dite 4. La prise en charge de la femme dans le milieu familial : donner le soutien, les soins et le traitement appropriés aux mères VIH+, leurs enfants et leurs familles 10/25/2020 Forum International de la Santé N'Djamena 6

Etapes de la PTME avant après la contamination a. Prévention Accès au PTME PEC Primaire dépistage In utéro Per partum Post Mère b. Plannin partum : enfant g familial allaite. famille protégé De la prévention primaire de la femme jusqu’au diagnostic de l’enfant et la prise en charge de la mère de l’enfant et de la famille 10/25/2020 Formation Pédiatrie PTME Libreville 7 7

Un défi : la cascade (une PEC multidisciplinaire) A : Venir à la CPN B : accepter, faire et rendre le résultat du test C : évaluation clinique et immunitaire (CD 4) de la femme enceinte D : mettre la femme sous TARV (bonne observance) E : accouchement propre F : allaitement protégé G : prophylaxie ARV enfant H : Diagnostic précoce enfant (PCR) et mise sous CTM I : Maintien dans le système de soins de la mère et de l’enfant 10/25/2020 Formation PTME Gabon 8

Impact de la cascade sur la PTME 100 femmes VIH + avec PTME Sans PTME Vues en CPN : 92 % 92 8 Conseil , test et CD 4 : 75 % 68 32 Reçoivent des ARV 50 % 34 66 Protocoles appliqués TME ARV HAART 2 % Enfants infectés 1 16 TME globale spontanée 25% 17% D’après P. Barker, WHO Mtg Nov 2008 10/25/2020 à préciser 9

Les deux principes de base de la PTME 1. Rendre la Charge virale indétectable 2. Généraliser l’allaitement maternel protégé 10/25/2020 Formation PTME Gabon 10

La clef de la réussite LE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL ��Toute femme enceinte VIH+ doit recev des ARV 10/25/2020 Formation PTME Gabon 11

ARV et PTME • Les ARV peuvent être donnés • comme prophylaxie : c’est à dire uniquement pour protéger l’enfant, dans ce cas ils peuvent être arrêtés • Ou • Comme traitement : parce que la mère a besoin d’un TARV pour elle même et dans ce cas ils seront donnés à vie 10/25/2020 DIU Bujumbura 12

Traitement ARV de la femme enceinte Stade OMS stade 1 ou 2 OMS stade 3 ou 4 10/25/2020 CD 4 ≤ 350 cellules / mm 3 quel que soit le taux de CD 4 Fomation pédiatrique Libreville 13

Quel TARV prescrire chez la femme enceinte ? • Le schéma privilégié associe : TDF + 3 TC ou FTC + EFV Peut être donné aussi : TDF + 3 TC + NVP AZT + 3 TC + EFV AZT + 3 TC + NVP 10/25/2020 Formation Pédiatrie PTME Libreville 14

Formes combinées avec EFV • Existent : – TDF + FTC à associer à EFV en 1 prise / jour – TDF + 3 TC et EFV en 1 prise / jour • Cout annuel : – TDF + FTC ou 3 TC et EFV : 150 USD par an – TDF + FTC ou 3 TC + EFV : 180 USD par an 10/25/2020 Formation Pédiatrie PTME Libreville 15

Risque plus élevé de mutations EFV NVP tolérance Effets secondaires CNS disparaissent en 2 -4 sem Rash sévères et hépato-toxicité en particulier chez les femmes avec CD 4 > 250 Steven Johnson Non recommandé chez les femmes enceintes avec CD 4 > 350 interactions Pas ou peu d’interaction Concentrations réduites en présence de rifampicine Simplicité 1 prise par jour 2 prises par jour et règles d’utilisation (1/2 dose 14 j) Efficacité virologique Les essais récents montrent une plus grande efficacité des régimes associant EFV et TDF résistances coût annuel 10/25/2020 Risque plus élevé de mutations de résistance aux INNRT Drogue unique : 52 USD FDC : 180 USD Fomation pédiatrique Libreville Drogue unique 31 USD FDC : 131 USD 16

Schéma de TARV chez une femmes déjà exposée aux ARV par la PTME Caractéristiques de l’exposition préalable Recommandation NVP (seule ou en association) sans Pas d’INNRT couverture d’INRT durant les 12 mois qui précèdent Préférer : 2 INRT + IP NVP (seule ou en association) avec Préférer : 2 INRT + INNRT couverture d’INRT durant les 12 mois qui précèdent Faire un test de la charge virale à 6 mois (s’il est disponible) et changer pour un TAR de deuxième intention contenant un IP si la charge virale est supérieure à 5000 copies/ml 10/25/2020 Formation Pédiatrie PTME Libreville 17

Schéma de TARV chez une femmes déjà exposée aux ARV par la PTME Caractéristiques de l’exposition préalable NVP (seule ou en association) avec ou sans couverture d’INRT plus de 12 mois auparavant 10/25/2020 Recommandation 2 INRT + INNRT Faire un test de la charge virale à 6 mois (s’il est disponible) et changer pour un TAR de deuxième intention contenant un IP si la charge virale est supérieure à 5000 copies/ml Formation Pédiatrie PTME Libreville 18

Femme déjà sous TARV et qui est enceinte 1. Vérifier si le traitement ne contient pas d’ARV toxiques pour la mère ou l’enfant - association dd. I + d 4 T : risque d’acidose lactique 2. Vérifier l’efficacité du traitement : - clinique - CD 4 - CV 10/25/2020 Formation Pédiatrie PTME Libreville 19

Principes de la PROPHYLAXIE chez les femmes enceintes 2 données nouvelles depuis OMS 2010 : • Début à 14 semaines et • Allaitement protégé 10/25/2020 Formation Pédiatrie PTME Libreville 20

Prophylaxie OMS 2012 : Trois options pour la PTME 2010 2012 10/25/2020 Formation Pédiatrie PTME Libreville 21

Avantages de l’option B+ 1. Une simplification supple mentaire des conditions a remplir pour les programmes de PTME – le nombre de CD 4 n’est pas ne cessaire pour de terminer les crite res pour recevoir un TAR (comme l’exige l’option A) ou pour savoir si le TAR doit e tre arre te ou poursuivi apre s que le risque de transmission me re-enfant a cesse (comme l’exige l’option B) 10/25/2020 Formation Pédiatrie PTME Libreville 22

Avantages de l’option B+ 2. Une protection e tendue contre la transmission me re- enfant pour les grossesses ulte rieures, et ce de s le moment de la conception ; 3. Un avantage important et continu en termes de pre vention de la transmission sexuelle dans les couples et chez les partenaires se rodiscordants pour le VIH ; 10/25/2020 Formation Pédiatrie PTME Libreville 23

Avantages de l’option B+ 4 Un avantage probable pour la sante de la femme en commenc ant plus to t le traitement et en e vitant les risques de l’arre t et de la reprise d’un sche ma associant trois ARV, en particulier dans les re gions a forte fe condite ; 5 Un message simple pour les communaute s – une fois le TAR commence , il doit e tre pris a vie. 10/25/2020 Formation Pédiatrie PTME Libreville 24

La Césarienne prophylactique • Indication : – Lorsque la CV (faite vers 33 semaines) est > 5. 000 copies ( ou détectable) en fin de grossesse • Il s’agit d’une césarienne programmée - à 38 semaines - Avant tout début de travail 10/25/2020 Formation Pédiatrie PTME Libreville 25

La Césarienne prophylactique • Si pas de charge virale : – Prophylaxie ou Traitement ARV débuté moins de 3 mois avant la date prévue pour l’accouchement – Mère non compliante 10/25/2020 DIU Bujumbura 26

Facteurs de risque de transmission VIH durant l’accouchement • Mère sans ARV ou avec ARV trop tardifs • CV élevée à proximité de l’accouchement (1000 copies /ml) • Rupture prolongée des membranes si la CV n’est pas indétectable (4 H ou plus) 10/25/2020 DIU Bujumbura 27

L’accouchement propre • La Voie Basse est toujours préférée • Nécessité de faire l’accouchement propre : - désinfecter le vagin - raccourcir le délai entre la rupture des membranes et l’accouchement - limiter les gestes invasifs : éviter épisiotomie, ne pas traire le cordon, aspiration douce de l’enfant … - lavage du nouveau-né avec une solution antiseptique : solution de Chlorhexidine diluée au 1/10ème ou aqueuse d’hypochlorite de sodium à 0, 06% diluée au 1/2 e pour un bain d’environ 1 à 2 minutes - nettoyer les yeux du nouveau-né avec du sérum physiologique avant d’instiller le collyre antibiotique 10/25/2020 Formation Pédiatrie PTME Libreville 28

Prise en charge du Nouveau né : Prophylaxie du nourrisson mère Allaitement Molécules durée Trithérapie Maternel ARV ou artificiel NVP/AZT 6 semaines Option A maternel NVP /AZT Toute la durée allaitement Arrêt 1 semaine après sevrage artificiel NVP/AZT 6 semaines Option B Maternel ou artificiel NVP/AZT 6 semaines Option B+ Maternel ou artificiel NVP/AZT 6 semaines 10/25/2020 DIU Bujumbura 29

Posologie de la prophylaxie du nouveau né AZT 15 mg par dose deux fois par jour si le poids de naissance est > 2500 g (ou 10 mg par dose deux fois par jour si le poids de naissance est ≤ 2500 g), de la naissance jusqu’à l’âge de 4 à 6 semaines NVP 15 mg de suspension orale une fois par jour si le poids de naissance est > 2500 g (ou 10 mg une fois par jour si le poids de naissance est ≤ 2500 g), de la naissance jusqu’à l’âge de 4 à 6 semaines 10/25/2020 Formation Pédiatrie PTME Libreville 30

Prise en charge du nouveau né : la consultation de 6 semaines • Durant cette consultation il faut : – Evaluer l’état clinique à la recherche de signes d’infection – Mettre sous cotrimoxazole – Prélever le DBS en vue du diagnostic précoce – Faire le vaccin pentavalent 10/25/2020 DIU Bujumbura 31

Calendrier des vaccinations (OMS) Äge de l’enfant Vaccin obligatoire recommandés Naissance 6 semaines 10 semaines 14 semaines 9 mois BCG, VPO-0 DTC 1, VPO 1 DTC 2, VPO 2 DTC 3, VPO 3 Rougeole Haemophilus B 1, hépatite B 1 Haemophilus B 2, hépatite B 2 Haemophilus B 3, hépatite B 3 BCG = 0, 05 ml avant 3 mois et 0, 1 ml > 3 mois VPO : vaccin polio oral DTC : diphtérie, tétanos, coqueluche Le vaccin contre l’Hæmophilus influenzae de type B doit aussi être administré à 6, 10 et 14 semaines. Vaccin contre l’hépatite B. Le vaccin contre l’hépatite B doit être administré à naissance ou 6 semaines, 10 et 14 semaines (3 doses), pour qu’il coïncide avec celui du DTC. 10/25/2020 à préciser 32

Prophylaxie primaire au cotrimoxazole * * OMS 2009 situation Enfant exposé au VIH Enfant confirmé comme infecté par le VIH < 1 an Début à 4 ou 6 sem pour tous les enfants exposés et maintien jusqu’à la fin de l’exposition au risque de transmission et l’exclusion de l’infection 1 – 5 ans La prophylaxie est indiquée quel que soit le stade clinique et le % des CD 4 Stade 2, 3 et 4 quelque soit le % des CD 4 ou CD 4 < 25 % quel que soit le stade clinique > 5 ans Recommandations adultes ou Option universelle : prophylaxie pour tous les enfants nés de mère VIH + confirmés comme infectés par le VIH ou suspect d’être infectés. Cette stratégie doit être considérée dans les pays à prévalence élevée, avec un mortalité infantile élevée en rapport avec les maladies infectieuses et avec des infrastructures de soins limitées. 10/25/2020 DIU Bujumbura juin 2011 33

Posologies quotidiennes de SMX/TMP * * OMS 2009 Dose quotidienne SMX/TMP Suspension 5 ml = 200 mg/40 mg Comprimés enfants 100 mg/20 mg Comprimés adultes 400 mg/80 mg Comprimés adultes forts 800 mg/160 mg < 6 m ou < 5 kg 100 mg / 20 mg 2. 5 ml 1 cp écrasé ¼ cp écrasé _ 6 m – 5 ans 5 – 15 kg 200 mg / 40 mg 5 ml 2 cp ½ cp _ 6 – 14 ans 15 – 30 kg 400 mg / 80 mg 10 ml 4 cp 1 cp ½ cp > 14 ans > 30 kg 800 mg / 160 mg _ 2 cp 1 cp En 1 prise par jour 10/25/2020 DIU Bujumbura juin 2011 34

L’allaitement 10/25/2020 Formation Pédiatrie PTME Libreville 35

Conseil et choix du mode d’allaitement • Présenter les risques/bénéfices des méthodes • Guider vers la meilleure méthode en fonction de la situation de la mère et de la famille – Conditions de vie et d’hygiène • La soutenir dans le choix qu’elle fait • En cas d’AA, s’assurer qu’aucune tétée résiduelle ne persiste +++ Dans tous les cas la décision appartient à la mère 10/25/2020 À préciser 36

10/25/2020 À préciser 37

Risque de transmission par le lait de mère • Quand il est pratiqué de la façon habituelle, l’allaitement au sein présente un risque de transmission de 0, 8 à 1, 2 % par enfant et par mois (BHITS, 2004) ; • Globalement, Risque additionnel de 5% à 20% Dunn et al Lancet 1992, WHO 2007 • Transmission précoce : 75% des transmissions par le lait surviennent dans les 6 premiers mois Nduati et al JAMA 2000 • Puis transmission post-natale tardive constante (1%/mois) BHITS JID 2004 10/25/2020 à préciser 38

Facteurs de risque de la transmission par le lait de mère • • • La primo infection Un stade clinique avancé (stade 3 ou 4) Une CV plasmatique élevée Des CD 4 bas Une pathologie mammaire associée WHO, 2007, BHITS JID 2004 , John et al JID 2001 • Une mauvaise observance chez la mère • Un traitement ou une prophylaxie commencés trop tard (@ 2 mois avant accouchement) 10/25/2020 Formation PTME Gabon 39

Définition de l’allaitement maternel protégé • L’allaitement maternel protégé est un allaitement sous couvert d’ARV donnés soit à la mère soit à l’enfant soit aux deux ce qui permet à une mère d’allaiter son enfant à moindre risque 10/25/2020 à préciser 40

Allaitement maternel protégé • trithérapie ARV donnée à la mère : – C’est le cas dans l’option B, B+, et pour les mères avec une indication de mise sous TARV – Il faut la commencer au moins 2 mois avant le début de l’allaitement – Il faut être certain que la mère a une bonne observance au TARV – Il faut la poursuivre jusqu’à 1 semaine après l’arrêt de l’allaitement si prophylaxie et à vie si TARV. 10/25/2020 DIU Bujumbura 41

Allaitement maternel protégé • ARV donnés à l’enfant : – C’est le cas dans l’option A – On est en situation de prophylaxie post exposition – Ils seront prescrits pour couvrir l’allaitement maternel pendant toute sa durée et seront arrêtés une semaine après l’arrêt complet de l’allaitement Les ARV de l’enfant sont donnés pendant 6 semaines systématiquement pour protéger l’enfant d’un éventuel passage de virus lors de l’accouchement et pour couvrir les premières têtées. 10/25/2020 DIU Bujumbura 42

Allaitement maternel protégé • ARV donnés à la mère et à l’enfant : – Si TARV ou prophylaxie ARV débutée trop tard – Si mère non compliante 10/25/2020 DIU Bujumbura 43

Recommandations OMS 2012 • Les 3 principes de base pour l’allaitement : 1. Il convient de donner un TARV à toute mère infectée par le VIH pour réduire la transmission mère enfant selon les recommandations faites par l’OMS 10/25/2020 Formation Pédiatrie PTME Libreville 44

Les recommandations OMS 2010 2. Les mères connues comme VIH + et dont les enfants sont connus comme non infectés ou ceux dont le statut infectieux n’est pas déterminé devront pratiquer un allaitement maternel exclusif pendant au moins 6 mois, introduire les aliments complémentaires appropriés à partir de cette date, continuer à allaiter jusqu’à 12 mois et ne cesser l’allaitement que lorsqu’un régime approprié sans lait de mère est donné. 10/25/2020 Formation Pédiatrie PTME Libreville 45

Les recommandations OMS 2010 3. Quand la mère VIH + décide d’arrêter l’allaitement, quel qu’en soit le moment, elle devra le faire de façon progressive sur une durée de 1 mois. Stopper rapidement l’allaitement maternel n’est pas recommandé 10/25/2020 Formation Pédiatrie PTME Libreville 46

Je vous remercie 10/25/2020 DIU Bujumbura 47