Protocoles PluriProfessionnels ERIC BALDY ASSURANCE MALADIE COORDINATION RGIONALE

Protocoles Pluri-Professionnels ERIC BALDY ASSURANCE MALADIE ( COORDINATION RÉGIONALE) REGINE LANGLADE FORMS JOURNEE DE PRINTEMPS 2018 /FORMS/ PALAVAS LES FLOTS

Différence entre protocoles et missions de santé publique ØPROTOCOLES DE BONNE PRATIQUE ØPROTOCOLES DE SOINS ØPROTOCOLES DE COOPERATION ØPROTOCOLES PLURIPROFESSIONNELS ØMISSIONS DE SANTE PUBLIQUE JOURNEE DE PRINTEMPS 2017 /FORMS/ PALAVAS LES FLOTS 2

Différence entre protocoles et missions de santé publique ØPROTOCOLES DE BONNE PRATIQUE: 1 acte technique ØPROTOCOLES DE SOINS: 1 prescripteur <-> 1 effecteur ØPROTOCOLES DE COOPERATION: transfert de compétence ØPROTOCOLES PLURIPROFESSIONNELS: plusieurs PS ( qui fait quoi et quand) ØMISSIONS DE SANTE PUBLIQUE: pas de protocole, action collective pour la population, 1 ou plusieurs professionnels JOURNEE DE PRINTEMPS 2017 /FORMS/ PALAVAS LES FLOTS 3

Protocoles Pluri-Professionnels Qualité et coordination des soins dans les structures pluri-professionnelles : Un « PPP » se matérialise par l’élaboration et l’écriture par les équipes des structures de protocoles pluriprofessionnels pour la prise en charge et le suivi des patients présentant une pathologie nécessitant l’intervention coordonnée de différents PS qui respectent les critères définis par le RA puis l’ACI ◦ C’est un indicateur «socle» du RA et de l’ACI (axe 2 : « Travail en équipe et à la coordination » ) mais non «préréquis » ( en clair l’absence de PPP ne bloque pas la rémunération de l’ACI, jusqu’à 8 par an) ◦ Champ majeur de la coordination pluri-professionnelle, le travail en équipe concerne tout particulièrement les patients complexes 4

Protocoles Pluri-Professionnels ◦ A partir de 2017 ils sont définis par l’article 3. 2. « les indicateurs relatifs au travail en équipe et à la coordination» de l’ACI et repris à l’article 2. 2 du contrat type Þ Ces 2 articles précisent 3 points : 1. Champ majeur de la coordination pluri-professionnelle, le travail en équipe concerne tout particulièrement les patients complexes dont la liste figure en annexe 3 de la convention signée de l’ACI 2. Elaboration de protocoles pluri-professionnels pour la prise en charge et le suivi des patients présentant une pathologie nécessitant l’intervention coordonnée de différents PS 3. Ces protocoles doivent répondre à certains critères. 5

Protocoles Pluri-professionnels Les 7 pathologies sur lesquelles doivent porter en priorité l’élaboration de protocoles de prise en charge pluri professionnelle 1. affections sévères compliquées ou décompensées : ◦ insuffisance cardiaque, BPCO, asthme instable ; troubles psychiques graves… ; 2. pathologies chroniques nécessitant des soins itératifs et une intervention pluri-professionnelle permettant notamment de prévenir la désinsertion socioprofessionnelle ◦ lombalgies chroniques invalidantes, syndrome anxio-dépressif ; 3. patients pour lesquels le risque iatrogénique ou l’équilibre thérapeutique nécessitent l’intervention concertée récurrente de plusieurs acteurs (pharmacien ; biologiste ; infirmier ; médecin généraliste ou autre spécialiste…) : ◦ AVK ; insulinothérapie… 6

Protocoles Pluri-professionnels 7 pathologies sur lesquelles doivent porter en priorité l’élaboration de protocoles de prise en charge pluri professionnelle 4. patients complexes ou en perte d’autonomie pour lesquels le maintien à domicile doit être conforté : ◦ sujets âgés fragilisés (isolement ; dénutrition…) ; plaies chroniques (escarres ; ulcères veineux ou mixtes ; plaies du diabétique) patients poly-pathologiques ; soins palliatifs ; suivi post AVC… 5. patients obèses ; 6. grossesses à risque (pathologie sous-jacente ; antécédents ; grossesses multiples…) et grossesses évoluant dans un environnement psychosocial difficile (isolement ; précarité ; addictions…) 7. pathologies dont la prise en charge est rendue complexe par l’association à des troubles psychiques, des troubles du comportement ou des difficultés sociales; maltraitance intra familiale. 7

Protocoles Pluri-professionnels Rémunération des Protocoles ◦ Modalités : Transmission annuellement à la CPAM des protocoles élaborés ou adaptés et mis en œuvre dans la structure ◦ Si le thème est listé dans l’annexe 3 de l’ACI : ◦ Valorisation après examen du référent MSP de l’assurance maladie ◦ Si le protocole aborde d’autres thèmes que ceux mentionnés dans la liste ◦ Possibilité de valorisation après examen du service médical de l’assurance maladie, ◦ Valorisation : 100 points(*) fixes(**) par protocole « validé » par l’AM ◦ Maximum 8 protocoles valorisés soit 800 points fixes(***) (*) 1 point = 7€ 8 (***) 800 pts = 5 600€ (**) points fixes = ne dépend pas de l’importance de la patientèle ni du nombre de PS

Protocoles Pluri-professionnels Ces Protocoles Pluri-professionnels doivent : 1. s’appuyer sur l’expérience et les compétences des PS concernés, 2. être conformes aux recommandations élaborées par les agences sanitaires (HAS- Agence nationale de santé du médicament - Santé Publique France…), 3. 4. 5. 6. 7. être adaptés à chaque équipe, répondre à un vrai besoin, formaliser et harmoniser des pratiques existantes, être simples, aisément consultables lors des soins, préciser le rôle et les moments d’intervention de chacun des PS impliqués dans la prise en charge et les différentes interactions entre eux : => répondre à la question « qui fait quoi quand » , 8. être réactualisés régulièrement à la lumière des retours d’expérience 9

Protocoles Pluri-professionnels Analyse des protocoles pluri-professionnels reçus dans le cadre de l’ACI par les CPAM : Prérequis : Ø Un PPP n’est recevable que s’il fait apparaître la nécessité d'une intervention coordonnée de plusieurs PS de professions différentes, et qu'il ne se limite pas à un binôme dans une relation prescripteur / exécutant. Critères 1. Le PPP précise le rôle de chacun des PS impliqués dans la prise en charge, 2. Le PPP précise les moments d’intervention de chacun des PS impliqués dans la prise en charge 3. Le PPP est conforme aux recommandations élaborées par les agences sanitaires, 4. Le PPP est réactualisé régulièrement avec les retours d’expérience 5. Le PPP est limité à un ou des points critiques de la prise en charge, 6. Le PPP précise les objectifs de la prise en charge, 7. Le PPP est simple, facilement utilisable lors des soins. 10

Critères d’analyse des Protocoles Pluriprofessionnels Analyse des protocoles selon la grille nationale ◦ Une grille nationale a été fournie aux Caisses comprenant 11 critères regroupés en 4 thèmes permettant d’analyser : 1. 2. 3. 4. le contexte et le besoin de mise en œuvre du protocole; la manière dont le protocole est construit et peut atteindre ses objectifs; L’accessibilité du protocole; et de s’assurer qu’une autoévaluation au moins annuelle est prévue ◦ Les critères sont répartis comme suit : ◦ 8 critères « essentiels » qui doivent figurer dans le protocole pour que ce dernier soit valorisé; ◦ mais aussi 3 critères qu’il serait souhaitable de voir figurer mais qui, s’ils sont absents n’empêchent pas la valorisation des protocoles. 11

Protocoles Pluri-professionnels è Analyse des critères « Contenu du protocole » 1. Les objectifs de la prise en charge proposés sont-ils précisés ? • Le protocole précise les objectifs résultant de la confrontation des besoins identifiés, à la pratique de l’équipe, au contexte local et aux éléments de bonne pratique collectés dans la littérature. Les objectifs indiquent ce que le protocole est sensé améliorer pour le public concerné. 2. Le protocole est-il limité à un ou des points critiques de la prise en charge ? • Le protocole porte sur un/des points critiques de la prise en charge d’une situation concernant une ou des patients aigues ou chroniques pour le public concerné. Il n’a pas vocation à traiter une situation clinique dans sa totalité. 3. Le protocole précise-t-il le rôle & les moments d'intervention de chacun des PS impliqués dans la prise charge? • Un protocole décrit qui fait quoi, quand, comment, pourquoi, pour qui et avec qui. Il peut prendre la forme d’un texte, d’un tableau, d’un logigramme, etc. 12

Protocoles Pluri-professionnels è Analyse des critères « Contenu du protocole » 3. Le protocole est-il conforme aux bonnes pratiques ou lorsqu’elles n’existent pas, est-il basé sur les meilleures pratiques possibles sur la base d’un consensus du groupe ? • Le protocole doit être conforme aux éléments de bonnes pratiques. Il peut s’agir des recommandations élaborées par les agences sanitaires : ANSM, HAS, agence de santé publique France, etc… ou des données actualisées de la littérature. Lorsqu’il n’existe pas de preuves sur un aspect de la prise en charge, l’équipe peut adopter une position sur les meilleures pratiques possibles sur la base d’un consensus du groupe basé sur l’expérience des PS. • Quand des référentiels existent, le protocole doit les indiquer. 4. Le protocole précise-t-il les outils associés à la prise en charge ? • Le protocole définit et élabore les outils qui doivent être associés au protocole, tels que les éléments suivants : outils de repérage des patients et situations concernés par le protocole ; description d’une procédure diagnostique ou thérapeutique ; points de vigilance ; aide à la tenue des réunions de concertation ; plan personnalisé de santé ; harmonisation des messages aux patients. 13

Protocoles Pluri-professionnels Analyse des critères « Auto-évaluation du protocole » 1. Le protocole prévoit il des critères de suivi ? • Le protocole doit être formalisé sous un format simple et court donc très lisible pour tous les acteurs lors de sa mise en œuvre. En pratique, il doit pouvoir être rapidement accessible et facilement utilisable lors des soins. 14

Protocoles Pluri-professionnels Analyse des critères « Accessibilité du protocole » 1. Le protocole est-il simple et aisément consultable lors des soins ? • Le protocole doit permettre de : • suivre et de documenter simplement les écarts au protocole. Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour cela. Un protocole ne fige pas la pratique : il est de la responsabilité d’un PS d’en sortir s’il estime que le protocole ne s’applique pas à un patient. Dans ce cas, il l’inscrit dans le dossier en le justifiant, de telle sorte que les autres professionnels qui prennent en charge le patient en soient informés. • recueillir les effets indésirables liés à l’utilisation du protocole : en utilisant par exemple un registre, une fiche dédiée, une analyse de dossiers pris au hasard. • discuter et analyser en équipe pluri-prof les variations et les effets indésirables et proposer des solutions pour y remédier : changement d’organisation, formations, modifications du protocole, etc. • L’HAS propose les critères de suivi suivants: nombre de personnes prises en charge selon le protocole ; nombre de personnes concernées ; effets indésirables liés à l’utilisation du protocole ; évolution des résultats des soins selon des critères cliniques ou biologiques ; satisfaction des professionnels et des patients. • Ce suivi permet d’évaluer l’atteinte des objectifs du programme. 15

Exemple de Protocole Pluri-professionnel Eléments d’un protocole de soins type Eléments à retrouver Exemple Titre du protocole Protocole pour lequel l’équilibre thérapeutique du patient nécessite l’intervention concertée récurrente de plusieurs acteurs Structure MSP de XXX – Pd. S de YYY Nom protocole Prise en charge initiale d’un patient DID Version Numéro version / date de la dernière version Date de validation date Auteurs Dr XXX- IDEL YYYY – M. ZZZZ Référent / Spécialité Dr WWW ( ici : généraliste) Cible / Patient / Pop Patient diabétique type 2 insulinodépendant non éduquable PS impliqués Généraliste – IDE – Pharmacien- Podologue- Diététicien Frequence revision 6 mois 16

Exemple de Protocole Pluri-professionnels Eléments d’un protocole de soins type Eléments à retrouver Exemple Objectif du protocole L’insuline est le traitement de choix lorsque les traitements oraux et non insuliniques ne permettent pas d’atteindre l’objectif glycémique. L’instauration d’une insulinothérapie doit être accompagnée et faire l’objet d’un apprentissage pour lequel un support écrit formalisé est nécessaire. La MSP de XXX a établi ce protocole afin d'optimiser la prise en charge professionnelle Définitions référencées Le diabète de type 2 est défini par …, , , , , , , , , , , , , , (ref. HAS) Risques Le diabète de type 2 provoque des complications microvasculaires (rétinopathie, néphropathie et neuropathie) et macrovasculaires (infarctus du myocarde, artérite et accident vasculaire cérébral). L’objectif du traitement du patient atteint de DID est de réduire la morbi-mortalité, éviter les complications et les risques d’hypoglycémie 17

Exemple de Protocole Pluri-professionnels QUI QUOI et QUAND Médecin généraliste Initiation : définir les différents paramètres du protocole : type d'insuline, dose de départ, heure d'injection, nombres d’injections, fourchette glycémique, HGT de référence, fiche d’adaptation des doses d’insuline selon l’HGT Surveillance : examens secondaires : ECG, HB glyc, FO, …. Orienter le patient : consultation endocrinologue, Ophtalmo, cardio si besoin Infirmier 18 Actes prescrits (HGT, Injection) adaptation de la dose selon le protocole Surveillance : de l’obsevance du régime alimentaire et des traitements, contrôle de la pression artérielle, du poids Participation au dépistage et suivi des éventuelles complications (neurologiques, infectieuses et cutanées Traçabilité : tenu d’une fiche de surveillance, transmission des observations au médecin traitant Si nécessaire fiche de liaison à l’entourage

Exemple de Protocole Pluri-professionnels Eléments d’un protocole de soins type Eléments à retrouver Exemple Diététicien élaboration d’un bilan diététique visant à établir un régime adapté éducation de l’entourage, (équivalence. . ) Pédicure, podologue graduation neuropathique couper les ongles, etat cutané, etc Pharmacien Délivrance des produits selon prescription Explication de la conservation de l’insuline , de l’importance de l’observance, de l’utilisation de l’appareil à HGT Vérifier que le glucagon ait bien été prescrit Reformulation de toutes les recommandations hygiéno diététiques Prévoit dans son stock, le renouvellement du traitement 19