ASPECTS PRATIQUES DE LA PTME Par Dr Harerimana

ASPECTS PRATIQUES DE LA PTME Par Dr Harerimana Salvator

Objectifs • Maîtriser les pratiques obstétricales qui diminuent le risque de contamination pendant l’accouchement • Conduire un accouchement d’une femme VIH positive • Accueillir un nouveau né de mère séropositive • Accompagner une mère en post-partum

Contenu de la séance • • Précaution pendant la grossesse Précautions pendant l’accouchement Voie d’accouchement Soins à prodiguer au nouveau né de mère VIH positive

Paquet Minimum de soinsprénatals • Fournitures pour les soins prénatals de qualité – – Au moins 4 consultations prénatales Supplémentation en Vitamines & micronutriments Dépistage et traitement des ISTs Dépistage et traitement de l’anémie (supplementation en fer et folate) + déparasitage systématique – Traitement présomptif intermittent pour le paludisme x 3 débutant au 2ème trimestre(non systématique au Burundi: traitement curatif, zone à haute résistance)

Paquet minimum en prénatal • Fournir les services habituels de counseling et de tests pour le VIH: CPN de qualité. • Prophylaxie aux ARVs – comme l’indique les directives nationales. • Si geste invasif pendant la grossesse, le faire sous couverture ARVs (Amniocentèse) • Counselling pour l’alimentation du nouveau né afin d’éclairer le choix

Paquet minimum en prénatal • Donner les informations sur les différents modes d’alimentation de son bébé • Comprendre le risque lié à l’AM • Le risque diminue, si allaitement court • Le risque minimisé si AM exclusif • Préparer la mère à un AM optimal: intensif, exclusif dès la naissance jusqu’à 6 mois • Choix éclairé sur la voie d’accouchement

Voie d’accouchement • Voie basse: si ttt précoce, CV indétectable Eviter des gestes obstétricaux inutiles • Césarienne: contributive si faite avant le travail, sans RPM

Soins Intrapartum: pendant le travail si voie basse choisie • Accouchement dans un service de santé* • Accouchement sûr – Eviter les ruptures prolongées de membranes et la rupture artificielle de membranes sauf si indication médicale – Minimiser l’utilisation de procedures invasives episiotomie, évacuation utérine, accouchement par forceps ou aspiration néonatale agressive – Nétoyer le vagin avec une solution de chlorhexidine 0. 25% à chaque examen vaginal,

Pendant le travail • Éviter la prise du PH au scalp • Éviter des TV intempestifs et désinfection vaginale après chaque TV • A l’accouchement: *Clamper immédiatement le cordon(sans le traire) après la sortie de l’enfant *Prévenir les hémorragies de la délivrance

Césarienne programmée • Césarienne programmée (38 sem, sans RPM) réduit significantivement la transmission du VIH de la mère à l’enfant • Cette intervention n’est pas offerte en routine car(particulièrement au Burundi) – Manque de ressources pour supporter cette intervention à large échelle (coût et personnel) – Risques de morbidité et mortalité post-opératoires chez la femme. – Taux de fertilité et de séroprévalence du VIH élevés (6 enfants par femme au Burundi)

Soins Postnatals • Soins pour le nouveau né • Counseling – Soins à Long-terme du bébé et de la mère – Option pour l’alimentation du bébé – Vaccinations – Diagnostic du VIH chez le nourrisson – planning familial – Hygiène personnelle & familliale

Soins au Nouveau né • Manipulation du cordon au moment de la ligature doit éviter les projections • Manipuler les enfants des mères VIH positives avec des gants • L’aspiration doit être douce pour éviter les blessures des muqueuses nasopharyngées • Désinfection des yeux avec collyre antibiotique

VIH ET ALIMENTATION DU NOURRISSON : LE DILEMME

Soins au nouveau né • Quelque soit le mode d’alimentation, l’enfant sera mis au contact de sa mère pour assurer un contact charnel

Directives de l’OMS pour l’alimentation du nourrisson • Femmes VIH- et celles dont le statut est inconnu –Allaitement exclusif (ALME) pour 6 mois, introduire après les aliments de sevrage • Femmes VIH+ Prévenir/réduire exposition au VIH dans le lait maternel – Promouvoir alimentation de remplacement • Si acceptable, faisable, abordable, durable, sûr, recommender d’éviter tout ALM par les mères VIH+ (pas d’ allaitement mixte) – Si l’alimentation de remplaceemnt n’est pas possible promouvoir: • Exposition brève à l’ALM – ALM exclusive jusqu’à l’ âge de 6 mois – Promouvoir la cessation rapide de ALM à 6 mois chez les nourrissons non symptomatiques dont le status n’est pas encore connu – Traiter le LM pour réduire la quantité de virus – Nourrisses là où c’est accepté

Politique national • Choix éclairé entre ALA et ALM • Alimentation de remplacement impossible • Exposition brève à l’ALM * ALM exclusive jusqu’à 6 mois * Promotion de la cessation rapide de l’ALM à 6 mois * Eviter l’allaitement mixte

Accompagner les mères ayant choisis l’ALM • Préparer les seins • Laver les seins chaque jour lors des bains • Masser doucement le mamelon chaque jour • Faire adoucir le mamelon avec une beurre de qualité(margarine, huile de palme)

Accompagnement en post natal immédiat • • • Mettre le bébé au sein dès la naissance Vérifier la bonne prise du sein Garder le bébé près de la mère Éviter de donner autre chose à l’enfant Parler de la montée laiteuse(seins gonflés) Expliquer l’importance des tétées fréquentes, meilleure façon de produire du lait

Accompagnement des femmes allaitantes • Parler des tétées de nuit nécessaires à la mère: production du lait et besoin nutritionnel(le bébé a faim la nuit) • Dormir avec le bébé pour faciliter les tétées • Parler de la propreté des seins • Nettoyage quotidien et avant la tétée • Lavage des mains avant chaque tétée • Rapprocher les tétées

Accompagnement des femmes allaitantes • Si les seins sont durs et gonfler, masser avec de l’eau tiède • Nourrir exclusivement au sein: alimentation optimale car couvre tous les besoins • Si la mère pense que le bébé a soif, elle boit elle-même et donne le sein ensuite • Vider un sein avant d’entamer l’autre • Éviter les engorgements, tétées rapprochées

Préparation au sevrage • Sevrage brusque obligé • Enfant encore petit non communiquant • Une mère qui refuse un sein à son bébé qui pleure et le réclame? ? • Introduire des bouillies enrichies à partir de 6 mois: apprendre à bien les préparer

Soins pour le nourrisson – Vaccinations, déparasitage en routine – Monitoring de la croissance & développement – Traitement des infections aiguës – supplémentation en multivitamines & micronutriments – Prophylaxie au Cotrimoxazole – Identification des nourrissons exposés , diagnostic du VIH chez le nourrisson – ARV au nourrisson si éligible

Résumé: Prévention de la transmission du VIH de la mère- enfant 1. 2. 3. Prévenir l’infection à VIH chez les jeunes femmes Promouvoir le CDV avant la grossesse TME du VIH peut survenir durant la grossesse, accouchement , ou par l’ allaitement maternel Sans traitement la TME est comprise entre 25 -45% Les facteurs maternels, obstétricaux, fetaux, et du nouveau né contribuent à la TME Promouvoir les soins prénatals pour toutes les femmes Introduire des interventions spécifiques pour les femmes VIH + 4. 5. 6. 7. – – – Modifier les pratiques obstétricales Utiliser les ARV pour la prophylaxie & traitement Modifier les pratiques de l’alimentation du nourrisson

Bon à savoir • Le traitement de la femme enceinte ne diffère pas du traitement de l’adulte • Certaines considérations doivent être considérées, risque de toxicité pour fœtus • Un consensus est actuellement établi • Les avantages sont supérieurs aux risques(la PTME est incontestable).