Psicosis y Esquizofrenia Dr Jos Luis Salas Jerez

Psicosis y Esquizofrenia Dr. José Luis Salas Jerez

Los trastornos en los que la psicosis es un rasgo definitorio Esquizofrenia n Trastornos psicóticos inducidos por sustancias (es decir, inducida por fármacos) n Trastorno esquizofreniforme n Trastorno esquizoafectivo n

Los trastornos en los que la psicosis es un rasgo definitorio Trastorno delirante n Trastorno psicótico breve n Trastorno psicótico compartido n Trastorno psicótico debido a una condición médica general n

Los trastornos en los que la psicosis es un rasgo asociado Manía n Depresión n Trastornos cognitivos n Demencia de Alzheimer n

Esquizofrenia n Es una alteración que persiste durante por lo menos 6 meses e incluye por lo menos 1 mes de síntomas de la fase activa (p. ej. , dos [o más] de los siguientes: – ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento gravemente desorganizado o catatónico y síntomas negativos). n Subtipos de esquizofrenia (paranoide, desorganizada, catatónica, indiferenciada y residual).

Trastorno esquizofreniforme n se caracteriza por una presentación sintomática equivalente a la esquizofrenia, excepto por la duración (p. ej. , la alteración dura 1 a 6 meses) y por la ausencia del requerimiento de que exista un deterioro funcional

Trastorno esquizoafectivo n es una alteración en la que se presentan simultáneamente un episodio afectivo y los síntomas de la fase activa de la esquizofrenia, y está precedida o seguida por al menos 2 semanas de ideas delirantes o alucinaciones sin síntomas importantes de alteración del estado de ánimo

Trastorno delirante n se caracteriza por al menos 1 mes de ideas delirantes no extrañas sin otros síntomas de la fase activa de la esquizofrenia

Trastornos psicóticos Trastorno psicótico breve: es una alteración psicótica que dura más de 1 día y que remite antes de 1 mes n Trastorno psicótico compartido: es una alteración que se desarrolla en un sujeto que está influenciado por alguien que presenta una idea delirante de contenido similar n

Trastornos psicóticos Trastorno psicótico debido a enfermedad médica: se considera que los síntomas psicóticos son una consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica n Trastorno psicótico inducido por sustancias n Trastorno psicótico no especificado n

Las 5 dimensiones de síntomas:

Síntomas positivos

Síntomas positivos de la psicosis Ideas delirantes n Alucinaciones n Distorsiones o exageraciones en el lenguaje y la comunicación n Lenguaje desorganizado n

Síntomas positivos de la psicosis Comportamiento desorganizado n Comportamiento catatónico n Agitación n

Síntomas negativos

Síntomas negativos de la psicosis Embotamiento afectivo n Retirada emocional n Pobre relación n Pasividad n Aislamiento social Apático n Dificultad en el pensamiento abstracto n

Síntomas negativos de la psicosis La falta de espontaneidad n Pensamiento estereotipado n Alogia: restricciones en la fluidez y productividad del pensamiento y el habla n

Síntomas negativos de la psicosis Abulia: restricciones en la iniciación de la conducta dirigida a objetivos n Anhedonia: Falta de placer n Deterioro atencional n

Síntomas cognitivos

Síntomas de agresividad y hostilidad

Síntomas depresivos y ansiosos

4 dopamine pathways

Vía mesolímbica

Hipótesis dopaminérgica de la psicosis

Vías mesocorticales dopaminérgicas

Vía nigrostriatal

Vía tubero infundibular

Las etapas de la esquizofrenia

Historia Natural de la Esquizofrenia Buena Lieberman et al. , 1996 Función Psicopatológica Pobre Premórbida Progresión neurodllo Prodrómos neurotóxico n. corticales neuroplast. striatocor. - corticolímb. mesolímb. 10 20 Estabilización y recurrencias 30 Edad (años) 40 50 60

Neuroprotección, excitotoxicidad, y el sistema de glutamato

Eventos durante excitoxicidad

Eventos durante excitoxicidad

Eventos durante excitoxicidad

Eventos durante excitoxicidad

Eventos durante excitoxicidad

“Genograma” de los Antipsicóticos 1950 s 1960 s Clorpromazina Antipsicóticos convencionales Clozapina 1970 s 1980 s 1990 s Antipsicóticos atípicos de Primera Línea Weiden, P. 2001

Antipsicóticos Convencionales • Clorpromazina (Largactil) • Haloperidol (Haldol) • Trifluoperazina (Stelazine) • Perfenazina (Trilafon) • Tiotixeno (Navane) • Decanoato de flufenazina (de Anatensol) Atípicos • Clozapina (Leponex) • Olanzapina (Zyprexa) • Quetiapina (Seroquel) • Ziprasidona (Geodon) • Risperidona (Risperdal) • Palinperidona (Invega)

¿Qué hace que un antipsicótico sea típico?

4 acciones:

Efectos 2° de antipsicóticos típicos

Bloqueo H 1

Efecto 1 antagonista

Galactorrea

Síntomas extrapiramidales

Bloqueo D 2 = acetilcolina

Bloqueo receptores acetilcolina SEP

“up-regulation” y disquinesia tardía

Efectos adversos de los antipsicóticos Extrapiramidalismo: • 35% - 75% ptes por bloqueo D 2 > 75% Distonías agudas: • Hombres jóvenes (2. 3 -10%). 4 -7 días de tto. Acatisia: • Bloqueo D 2 del 60% (23%). 5 -60 días de tto. Parkinsonismo (acinesia): • Mujeres ancianas (15 -30%). 2 -4 sem. de tto.

Manejo de efectos secundarios Parkinsonismo: • Biperideno (Akineton® Tab 2 mg y Amp 4 mg • Difenhidramina 100 mg /d Acatisia: • Propanolol (Inderal® Tab 10 y 40 mg) • Biperideno, • Benzodiazepinas (Diazepam, Tafil, Rivotril etc) • Disminución de dosis, cambio de grupo.

Efectos Terapéuticos y Adversos del bloqueo por Antipsicóticos D 2 Terapeúticos: • Disminución de la sintomatología positiva Adversos: • Efectos extrapiramidales • Efectos endocrinos: galactorrea, aumento de la prolactina, cambios menstruales, disfunción sexual

APS clásicos EPS S. positivos S. negativos Lech e Prolactina

Haloperidol (Haldol) • Indicaciones: – – – Psicosis Tics, Tourette Trastorno conductuales en niños – T. de conducta en demencias • Dosis: – – – 1 – 40 mg/d vo IM: 5 mg c/dosis Oral: dosis inicial 115 mg • • • Tab. 5 mg Amp. 5 mg Sol: 2 mg/ml

¿Qué hace a un antipsicótico atípico?

Bases Moleculares de la Atipicidad Fundamentos: • Los antipsicóticos atípicos se diferencian de los típicos por su afinidad a receptores 5 HT 2/D 2 – Alta afinidad por el receptor 5 HT 2 (5 HT 2 A) – Baja afinidad por el receptor D 2 Fernández A, Esquizofrenia y neuroplasticidad, 2002

Bases Moleculares de la Atipicidad Baja Afinidad D 2 • Los antipsicóticos se adhieren al receptor D 2 con similar proporción pero difieren en la rapidez con que se disocian de éste • La DA endógena ocupa 25% al 40% del receptor D 2. Los antipsicóticos compiten con la DA endógena para regular su función. Kapur S. y col, J Psychiatry Neurosci 2000; 25: 161 -6

Bases Moleculares de la Atipicidad • AT o AA tienen efecto antipsicótico cuando ocupan el 65% de los receptores D 2, en el sistema límbico • AT o AA generan SEP cuando ocupan el 78% al 80% de los receptores, en el núcleo estriado • Clozapina y Quetiapina no pueden bloquear mas del 70% de los receptores D 2 por lo que no producen elevación de prolactina ni EEP Kapur S. y col, J Psychiatry Neurosci 2000; 25: 161 -6

Explicación del Perfil de Efectos Terapeúticos • Bloqueo del receptor D 2 en la vía mesolímbica para reducir los síntomas positivos • Aumento de la Dopamina y bloqueo del receptor 5 HT 2 A en la vía mesocortical para reducir los síntomas negativos

Explicación del Perfil de Efectos Secundarios • Antagonismo 5 HT 2 A en la vía nigroestriatal reduce síntomas extrapiramidales. • Antagonismo 5 HT 2 A en la vía nigroestriatal reduce Diskinesia Tardía. • Antagonismo 5 HT 2 A en la vía tubero infundibular reduce hiperprolactinemia.

Antipsicótico Atípico significa: • Para el Clínico: – Poco o ningún efecto extrapiramidal. – Buena acción sobre síntomas negativos. • Para el Farmacólogo: – Antagonismo 5 HT 2 A/D 2. • Para la Empresa Farmacéutica: – Nuevo, diferente y económicamente prometedor. • Para el que tiene que pagar: – Muy costoso a corto plazo. • Para el Farmacoeconomista – Buena relación costo-beneficio a largo plazo.

Antipsicóticos de 2° generación • Estabilizadores del estado de ánimo • Pueden mejorar aspectos cognitivos: conciencia, juicio, insight – Compromiso en la adherencia • Su mejor tolerancia y eficacia disminuye la disforia – Mejora la adherencia

¿Los antipsicóticos con múltiples mecanismos terapéuticos, son mejores que los antagonistas selectivos D 2

Nombre ® Dosis Vía Equival. Olanzapina Zyprexa 10 -20 VO-IM 4 Quetiapina Seroquel 300 -600 VO 125 Risperidona Risperdal 4 -6 VO 1 Ziprasidona Geodon 80 -160 VO-IM 40 Clorpromazina Largactil 300 -600 VO 100 Haloperidol 5 -15 VO-IM 2 Haldol

Tratamiento extrapiramidalismo Difenhidramina Benadryl 25 -50 mg tid 25 -50 mg im Biperideno Akineton 2 mg tid 5 mg im

TX agudo im • • • Haloperidol 5 mg im Geodon 10 mg im Zyprexa 10 mg im