Psicosis y Esquizofrenia Dr Jos Luis Salas Jerez

Psicosis y Esquizofrenia Dr. José Luis Salas Jerez

Los trastornos en los que la psicosis es un rasgo definitorio Esquizofrenia n Trastornos psicóticos inducidos por sustancias (es decir, inducida por fármacos) n Trastorno esquizofreniforme n Trastorno esquizoafectivo n

Los trastornos en los que la psicosis es un rasgo definitorio Trastorno delirante n Trastorno psicótico breve n Trastorno psicótico compartido n Trastorno psicótico debido a una condición médica general n

Los trastornos en los que la psicosis es un rasgo asociado Manía n Depresión n Trastornos cognitivos n Demencia de Alzheimer n

Esquizofrenia n Es una alteración que persiste durante por lo menos 6 meses e incluye por lo menos 1 mes de síntomas de la fase activa (p. ej. , dos [o más] de los siguientes: – ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento gravemente desorganizado o catatónico y síntomas negativos). n Subtipos de esquizofrenia (paranoide, desorganizada, catatónica, indiferenciada y residual).

Trastorno esquizofreniforme n se caracteriza por una presentación sintomática equivalente a la esquizofrenia, excepto por la duración (p. ej. , la alteración dura 1 a 6 meses) y por la ausencia del requerimiento de que exista un deterioro funcional

Trastorno esquizoafectivo n es una alteración en la que se presentan simultáneamente un episodio afectivo y los síntomas de la fase activa de la esquizofrenia, y está precedida o seguida por al menos 2 semanas de ideas delirantes o alucinaciones sin síntomas importantes de alteración del estado de ánimo

Trastorno delirante n se caracteriza por al menos 1 mes de ideas delirantes no extrañas sin otros síntomas de la fase activa de la esquizofrenia

Trastornos psicóticos Trastorno psicótico breve: es una alteración psicótica que dura más de 1 día y que remite antes de 1 mes n Trastorno psicótico compartido: es una alteración que se desarrolla en un sujeto que está influenciado por alguien que presenta una idea delirante de contenido similar n

Trastornos psicóticos Trastorno psicótico debido a enfermedad médica: se considera que los síntomas psicóticos son una consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica n Trastorno psicótico inducido por sustancias n Trastorno psicótico no especificado n

Las 5 dimensiones de síntomas:

Síntomas positivos

Síntomas positivos de la psicosis Ideas delirantes n Alucinaciones n Distorsiones o exageraciones en el lenguaje y la comunicación n Lenguaje desorganizado n

Síntomas positivos de la psicosis Comportamiento desorganizado n Comportamiento catatónico n Agitación n

Síntomas negativos

Síntomas negativos de la psicosis Embotamiento afectivo n Retirada emocional n Pobre relación n Pasividad n Aislamiento social Apático n Dificultad en el pensamiento abstracto n

Síntomas negativos de la psicosis La falta de espontaneidad n Pensamiento estereotipado n Alogia: restricciones en la fluidez y productividad del pensamiento y el habla n

Síntomas negativos de la psicosis Abulia: restricciones en la iniciación de la conducta dirigida a objetivos n Anhedonia: Falta de placer n Deterioro atencional n

Síntomas cognitivos

Síntomas de agresividad y hostilidad

Síntomas depresivos y ansiosos

4 dopamine pathways

Hipótesis dopaminérgica de la psicosis

Las etapas de la esquizofrenia

Historia Natural de la Esquizofrenia Buena Lieberman et al. , 1996 Función Psicopatológica Pobre Premórbida Progresión neurodllo Prodrómos neurotóxico n. corticales neuroplast. striatocor. - corticolímb. mesolímb. 10 20 Estabilización y recurrencias 30 Edad (años) 40 50 60

“Genograma” de los Antipsicóticos 1950 s 1960 s Clorpromazina Antipsicóticos convencionales Clozapina 1970 s 1980 s 1990 s Antipsicóticos atípicos de Primera Línea Weiden, P. 2001

Antipsicóticos Convencionales • Clorpromazina (Largactil) • Haloperidol (Haldol) • Trifluoperazina (Stelazine) • Perfenazina (Trilafon) • Tiotixeno (Navane) • Decanoato de flufenazina (de Anatensol) Atípicos • Clozapina (Leponex) • Olanzapina (Zyprexa) • Quetiapina (Seroquel) • Ziprasidona (Geodon) • Risperidona (Risperdal) • Palinperidona (Invega)

¿Qué hace que un antipsicótico sea típico?

4 acciones:

Efectos 2° de antipsicóticos típicos

Bloqueo H 1

Efecto 1 antagonista

Galactorrea

Síntomas extrapiramidales

Bloqueo D 2 = acetilcolina

Bloqueo receptores acetilcolina SEP

“up-regulation” y disquinesia tardía

Efectos adversos de los antipsicóticos Extrapiramidalismo: • 35% - 75% ptes por bloqueo D 2 > 75% Distonías agudas: • Hombres jóvenes (2. 3 -10%). 4 -7 días de tto. Acatisia: • Bloqueo D 2 del 60% (23%). 5 -60 días de tto. Parkinsonismo (acinesia): • Mujeres ancianas (15 -30%). 2 -4 sem. de tto.

Manejo de efectos secundarios Parkinsonismo: • Biperideno (Akineton® Tab 2 mg y Amp 4 mg • Difenhidramina 100 mg /d Acatisia: • Propanolol (Inderal® Tab 10 y 40 mg) • Biperideno, • Benzodiazepinas (Diazepam, Tafil, Rivotril etc) • Disminución de dosis, cambio de grupo.

Efectos Terapéuticos y Adversos del bloqueo por Antipsicóticos D 2 Terapeúticos: • Disminución de la sintomatología positiva Adversos: • Efectos extrapiramidales • Efectos endocrinos: galactorrea, aumento de la prolactina, cambios menstruales, disfunción sexual

APS clásicos EPS S. positivos S. negativos Lech e Prolactina

Haloperidol (Haldol) • Indicaciones: – – – Psicosis Tics, Tourette Trastorno conductuales en niños – T. de conducta en demencias • Dosis: – – – 1 – 40 mg/d vo IM: 5 mg c/dosis Oral: dosis inicial 115 mg • • • Tab. 5 mg Amp. 5 mg Sol: 2 mg/ml

¿Qué hace a un antipsicótico atípico?

Bases Moleculares de la Atipicidad Fundamentos: • Los antipsicóticos atípicos se diferencian de los típicos por su afinidad a receptores 5 HT 2/D 2 – Alta afinidad por el receptor 5 HT 2 (5 HT 2 A) – Baja afinidad por el receptor D 2 Fernández A, Esquizofrenia y neuroplasticidad, 2002

Bases Moleculares de la Atipicidad Baja Afinidad D 2 • Los antipsicóticos se adhieren al receptor D 2 con similar proporción pero difieren en la rapidez con que se disocian de éste • La DA endógena ocupa 25% al 40% del receptor D 2. Los antipsicóticos compiten con la DA endógena para regular su función. Kapur S. y col, J Psychiatry Neurosci 2000; 25: 161 -6

Bases Moleculares de la Atipicidad • AT o AA tienen efecto antipsicótico cuando ocupan el 65% de los receptores D 2, en el sistema límbico • AT o AA generan SEP cuando ocupan el 78% al 80% de los receptores, en el núcleo estriado • Clozapina y Quetiapina no pueden bloquear mas del 70% de los receptores D 2 por lo que no producen elevación de prolactina ni EEP Kapur S. y col, J Psychiatry Neurosci 2000; 25: 161 -6

Explicación del Perfil de Efectos Terapeúticos • Bloqueo del receptor D 2 en la vía mesolímbica para reducir los síntomas positivos • Aumento de la Dopamina y bloqueo del receptor 5 HT 2 A en la vía mesocortical para reducir los síntomas negativos

Explicación del Perfil de Efectos Secundarios • Antagonismo 5 HT 2 A en la vía nigroestriatal reduce síntomas extrapiramidales. • Antagonismo 5 HT 2 A en la vía nigroestriatal reduce Diskinesia Tardía. • Antagonismo 5 HT 2 A en la vía tubero infundibular reduce hiperprolactinemia.

Antipsicótico Atípico significa: • Para el Clínico: – Poco o ningún efecto extrapiramidal. – Buena acción sobre síntomas negativos. • Para el Farmacólogo: – Antagonismo 5 HT 2 A/D 2. • Para la Empresa Farmacéutica: – Nuevo, diferente y económicamente prometedor. • Para el que tiene que pagar: – Muy costoso a corto plazo. • Para el Farmacoeconomista – Buena relación costo-beneficio a largo plazo.

Antipsicóticos de 2° generación • Estabilizadores del estado de ánimo • Pueden mejorar aspectos cognitivos: conciencia, juicio, insight – Compromiso en la adherencia • Su mejor tolerancia y eficacia disminuye la disforia – Mejora la adherencia

¿Los antipsicóticos con múltiples mecanismos terapéuticos, son mejores que los antagonistas selectivos D 2

Nombre ® Dosis Vía Equival. Olanzapina Zyprexa 10 -20 VO-IM 4 Quetiapina Seroquel 300 -600 VO 125 Risperidona Risperdal 4 -6 VO 1 Ziprasidona Geodon 80 -160 VO-IM 40 Clorpromazina Largactil 300 -600 VO 100 Haloperidol 5 -15 VO-IM 2 Haldol

Tratamiento extrapiramidalismo Difenhidramina Benadryl 25 -50 mg tid 25 -50 mg im Biperideno Akineton 2 mg tid 5 mg im

TX agudo im • • • Haloperidol 5 mg im Geodon 10 mg im Zyprexa 10 mg im