PRESENTASI KASUS STROKE HEMMORAGIK Nida Fakhriyyah Rahmah 1810221031

PRESENTASI KASUS STROKE HEMMORAGIK Nida Fakhriyyah Rahmah 1810221031 Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S SMF NEUROLOGY RSUD AMBARAWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL ’’VETERAN’’ JAKARTA KABUPATEN SEMARANG - AMBARAWA 2019

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN • • • Nama : Ny. W No RM : 161266 -2018 Umur : 75 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Alamat : Ling Bandungan RT 01/01 Ruang Rawat : Wijaya Kusuma 301 Tanggal masuk : 24 Desember 2018 Tanggal keluar : 7 Januari 2019 (15 hari perawatan)

KELUHAN UTAMA • Penurunan Kesadaran

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG • Pasien ditemukan terjatuh dikamar mandi lebih kurang pukul 4 dini hari. Pasien ditemukan dalam keadaan tidak sadar, pasien dipindahkan ke tempat tidur oleh anaknya, saat dipindahkan ke tempat tidur pasien menjadi kaku dan kejang, diakui oleh keluarga pasien sempat kejang kedua kaki bergetar, durasi kejang menurut keluarga cukup lama. Riwayat muntah disangkal, tidak ada yang mengetahui bagaimana pasien terjatuh. Adanya memar maupun luka dibagian kepala maupun bagian lainnya setelah terjatuh disangkal. • Pasien langsung dibawa ke RS BK pukul 6 pagi, dari RS tersebut pasien dirujuk ke RSUD ambarawa. Pasien tiba ke IGD RSUD ambarawa pukul 7 pagi dengan keadaan penurunan kesadaran, sudah tidak kejang maupun kaku.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU • Pasien pernah memiliki riwayat stroke pada tahun 2014, menurut keluarga pada saat serangan stroke pertama kali pasien terjatuh karena anggota gerak kiri lengan maupun kaki mengalami kelemahan secara tiba-tiba. Pasien dibawa ke RS BK, mendapatkan perawatan selama 10 hari. Pasien belum pernah melakukan CT-scan pada saat stroke pertama. Pasien juga belum pernah melakukan fisioterapi saat riwayat stroke pertama. Menurut keluarga pasien setelah selesai rawat inap pasien hanya kontrol sekali saja setelah rawat inap, stelah itu pasien tidah pernah rutin kontrol ataupun melakukan fisioterapi. Menurut edukasi yang diberikan pasien terkena stroke jenis sumbatan. Pasien juga tidak pernah minum obat rutin setelah stroke baik untuk terapi post stroke ataupun obat tensi. Menurut keluarga pasien, setelah stroke tersebut pasien harus menggunakan alat bantu tongkat untuk berjalan karena masih menyisakan kelemahan anggota gerak kiri, saat berjalan kaki kiri pasien cenderung di geser. Menurut keluarga, sejak stroke tahun 2014 tersebut pasien sering mengeluhkan pusing, dan tensi pasien menurut keluarga cenderung tinggi setelah stroke. Puisng diraskan hilang timbul, saat sedang pusing pasien biasanya berobat ke dokter keluarga mendapatkan obat tapi keluarga tidak paham obatnya apa, saat berobat ke dokter keluarga tensi sering tinggi. • Riwayat penyakit jantung : disangkal • Riwayat penjakit ginjal : disangkal • Riwayat kolesterol : disangkal • Riwayat penyakit diabetes: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA • Riwayat hipertensi • Riwayat keluhan serupa : disangkal • Riwayat penyakit jantung : disangkal • Riwayat penyakit diabetes : disangkal • Riwayat stroke : disangkal

RIWAYAT SOSIO-EKONOMI • Pasien tinggal bersama anaknya, pasien tidak bekerja. Kesan ekonomi pasien cukup. Biaya pengobatan ditanggung BPJS dan pribadi. Pasien suka memakanan yang asin dan berminyak.

ANAMNESIS SISTEM: • Sistem neurologis : kelemahan anggota gerak kanan dan kiri, tidak dapat berkomunikasi, tidak dapat memahami perintah pemeriksa, penurunan kesadaran • Sistem kardiovaskular: • Sistem respirasi : hipertensi : sesak napas • Sistem gastrointestional : tidak ada keluhan • Sistem integumen : kelemahan anggota gerak kiri post stroke tahun 2014 • Sistem urogenital : tidak ada keluhan

RESUME ANAMNESIS • Pasien perempuan berusia 75 tahun datang ke IGD RSUD ambarawa dengan penurunan kesadaran sejak 4 jam SMRS • Kejang +, durasi cukup lama • Biomekanika trauma tidak diketahui, jejas • Muntah –rawat inap 10 hari di RS BK, iskemik • Ct scan - , fisioterapi -, • Nyeri kepala berulang post stroke • Riwayat hipertensi • Kontraktur ektremitas kiri post stroke

DISKUSI 1

• Stroke adalah suatu tanda gangguan fungsi otak secara fokal maupun global yang dapat menyebabkan kematian atau kecacatan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab yang jelas kecuali adanya gangguan vaskular (World Health Organization). Stroke

EPIDEMIOLOGI D U N I A A M E R I K A KEJADIAN salah satu penyebab kematian dari empat penyakit, salah satu penyebab disabilitas nomor 1 pada usia tua Di Amerika, kejadian stroke iskemik > 4 juta orang, dengan angka kejadian 750 ribu/tahun. Meningkat seiring usia, dengan kejadian tertinggi pada usia 65 tahun Stroke iskemik lebih sering terjadi pada laki – laki daripada wanita 5: 1. Stroke perdarahan pada parenkim otak sebesar 10 -15% dari. Kejadian stroke karena perdarahan subarachnoid sebesar 510% dan 80% dari perdarahan subarachnoid terjadi dengan spontan.

FAKTOR RISIKO H J Hipertensi Penyakit Jantung H Hiperlipidemia D Diabetes M Merokok

W BERDASARKAN WAKTU T TIA (Transient Ichemic Attack) R RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit) P Progressive Stroke KLASIFIKASI E BERDASARKAN ETIOLOGI C Complete Stroke SI Stroke Iskemik SH Stroke Hemoragik

Lesi hipodens : non hemoroagik Lesi hiperdens : stroke hemoragik

STROKE ISKEMIK DEFINISI Stroke yang terjadi akibat adanya obstruksi atau bekuan pada arteri sirkulasi otak yang berlangsung selama beberapa menit. Iskemia otak yang terjadi lebih dari waktu tertentu akan menyebabkan kerusakan sel lalu mengakibatkan infark otak. PATOGENESIS Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh trombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area trombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologi fokal. Perdarahan otak dapat disebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli.

Plaque rupture Monocyte LDL-C Adhesion molecule Macrophage Oxidized LDL-C Foam cell CRP Smooth muscle cells Endothelial dysfunction Inflammation Oxidation Plaque instability and thrombus

KLASIFIKASI Kardiak Embolisme Aterosklerotik Stroke Lakunar Stroke Kriptogenik

GEJALA KLINIS Ø Perdarahan arteri serebri media hemiparesis kontralateral, hemianopia, penurunan sensoris, Ø Perdarahan arteri serebri anterior hemiparesis dan defisit sensorik kontralateral, bagian distal lebih parah disbanding proksimal, kesulitan berbicara, inkontinensia urin, adanya perilaku abnormal, akinetik. Ø Perdarahan arteri serebri posterior hemianopia, kebutaan jika infark pada arteri bilateral. Ø Perdarahan arteri karotis interna kelemahan otot kontralateral, kehilangan sensoris, hemianopia, afasia. Ø Perdarahan arteri basilaris dan arteri vertebralis Iskemia bagian posterior akan menimbulkan gejala diplopia, vertigo, gangguan pendengaran, disfagia, hiccups, mual, muntah, penurunan kesadaran, nistagmus, kesulitan menelan, ataxia. Sumbatan pada arteri serebellar superior akan menimbulkan gejala dysarthria, ataxia, dan nistagmus. Sumbatan pada arteri anterior inferior akan menimbulkan gejala hemiataxia, dan vertigo. Sumbatan pada arteri basilaris yang menyuplai mesensefalon, ponsm medulla oblongata, dapat menimbulkan gejala tetraplegia, keadaan pasien koma.

DIAGNOSIS ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN LABORATORIUM PEMERIKSAAN PENUNJANG

STROKE HEMORAGIK Perdarahan yang terjadi pada otak yang terjadi secara spontan dan tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Perdarahan pada otak dapat terjadi karena adanya aneurisma pembuluh darah yang sering terjadi pada orang dengan hipertensi. KLASIFIKASI PERDARAHAN INTRAPARENKIM OTAK PERDARAHAN SUBARACHNOID

PERDARAHAN INTRAPARENKIM OTAK EPIDEMIOLOGI Perdarahan intraparenkim otak terjadi 10 -15% dari seluruh jenis stroke, dengan insidensi 10 -20/100. 000 per tahunnya di dunia. Perdarahan ini meningkat seiring bertambahnya usia. Lebih sering terjadi pada laki – laki dan ras Asia. FAKTOR RISIKO a. Hipertensi b. Alkohol c. Genetik GEJALA KLINIS Gejala klinis yang dapat muncul adalah defisit fokal yang memburuk dalam beberapa menit, yang sering disertai oleh hipertensi akut. Adanya perdarahan ynag luas sehingga meningkatkan tekanan intracranial akan menimbulkan gejala klinis mual, muntah

• Pada saat terjadinya perdarahan dan terbentuk hematoma, otak disekitar hematoma akan mengalami edema karena mengaktivasi serum protein yang dikeluarkan oleh hematoma. Thrombin merupakan suatu neurotoxin yang akan mengakibatkan edema otak. Edema otak mencapai puncak setelah 48 jam onset, dan membaik setelah 5 hari onset. Edema otak yang terjadi dapat meningkatkan tekanan intracranial, herniasi transtentorial. Perdarahan dalam Perdarahan lobus Malformasi vascular Obat simpatomimetik Neoplasma Obat antikoagulan Oklusi Sindrom hiperperfusi

PERDARAHAN INTRAPARENKIM

MRI PERDARAHAN INTRAPARENKIM

PERDARAHAN SUBARACHNOID GEJALA KLINIS PATOGENESIS Nyeri kepala berat, meningeal sign positif, neuropati, letargik, hemiparesis, stupor, koma. Adanya ruptur pembuluh darah saccular karena aneurisma yang menyebabkan dinding pembuluh darah menjadi tipis dan dilatasi.

DIAGNOSIS STROKE Anamnesis Gejala Onset atau awitan Stroke perdarahan Mendadak Stroke non perdarahan Mendadak Saat onset Sedang aktif Istirahat Peringatan (warning) - + Nyeri kepala +++ +- Kejang + - Muntah + - Penurunan kesadaran +++ +- Bradikardi ++(dari awal) +- hari ke 4 Udem papil Sering + - Kaku kuduk + - Pemeriksaan Neurologis Tanda brudzinski kernig, ++ -

DIAGNOSIS STROKE BERDASARKAN SIRIRAJ SCORE No Gejala/tanda 1. Kesadaran 2. Muntah 3. Nyeri kepala 4. Tekanan darah 5. Atheroma a. DM b. Angina Pektoris klaudikasio intermitten 6. Konstanta Hasil SSS <-1 non perdarahan >1 perdarahan Penilaian (0) kompos mentis (1) mengantuk (2) semi koma/koma (0) tidak (1) ya Diastolik (0) tidak (1) ya Indeks Skoring x 2, 5 + x 2 + x 10% + (0, 1) x (-3) - -12

PENATALAKSANAAN UMUM BLOOD BLADDER B B BREATHING BRAIN B BOWEL

TERAPI STROKE ISKEMIK REFPERFUSI Menggunakkan obat trombolisis, yaitu rt-PA(recombinant tissue plasminogen activator) dengan dosis 0, 9 mg/kg. BB maksimal 90 mg (10% diberikan bolus & sisanya infus kontinu dalam 60 menit). Pemberian rt-PA kurang dari 3 jam. TROMBOSIS (ANTIKOAGULASI) • Heparin 1000 U/jam, cek apt per 6 jam, dapat diberikan juga heparin berat molekul rendah (LMWH) 2 x 0, 4 cc subkutan. Monitor trombosit hari ke 1&3 (jika jumlah <100. 000 tidak diberikan). Pasien dengan paresis berat, dapat diberikan heparin 2 x 5. 000 U subkutan atau LMWH 2 x 0, 3 cc selama 7 -10 hari. • Warfarin dengan dosis hari 1=8 mg, hari II=6 mg, hari III=penyesuaian dengan International Normalized Ratio (INR). • Aspirin dengan dosis 80 -1200 mg/hari, dipiridamol SR 200 mg 2 x 1 +aspirin 25 mg dengan menghambat jalur siklooksigenase, fosfodiestrase dan ambilan kembali adenosine. • Cilostazol dosis 2 x 50 mg yang bekerja menghambat fosfodiestrase III. • Ticlopidin 2 x 250 mg yang menginhibisi reseptor adenosine difosfat dan thyenopyridine • Clopidogrel 1 x 75 mg yang menginhibisi adenosine difosfat.

NEUROPROTEKSI CDP – Choline bekerja memperbaiki sel dengan cara menambah sintesa phospatidylcholine, menghambat terbentuknya radikal Piracetam yang memperbaiki integritas sel, memperbaiki fluiditas membrane dan menormalkan fungsi membrane. bebas dan menaikkan sintesis asetilkolin, suatu neurotransmitter untuk fungsi kognitif. Dengan dosis 500 -2000 mg/hari Cerebrolisin adalah suatu selama 14 hari. protein bebas otak dengan Dosis bolus 12 gr iv dilanjutkan 4 x 3 mg iv sampai hari ke-5, dilanjutkan 3 x 4 gr per oral sampai minggu keempat, minggu ke lima – minggu ke 12 2 x 2, 4 gr/oral. menghambat caspase dan Statin yang berfungsi sebagai suatu antioksidan “downstream dan upstream”, downstream adalah stabilisasi aterosklerosis sehingga mengurangi pelepasan plak tromboemboli dari arteri ke arteri, upstream meperbaiki pengaturan Enos (endothelial nitric oxide synthese), antithrombus, vasodilatasi dan antiinflamasi. sebagai neurotropic 30 -50 cc selama 21 hari.

STROKE HEMORAGIK • KAUSAL • MEDISINAL • OPERASI Tk kesadaran, tempat lesi, penampang hematoma, volume darah, waktu, petunjuk prognosis • BED REST 3 MINGGU

• Pengelolaan konservatif perdarahan intraserebral Pemberian anti perdarahan epsilon aminocaproat 30 -36 gr/hari, asam tranexamat 6 x 1 gr untuk mencegah lisisnya bekuan darah yang sudah terbentuk. • Pengelolaan konservatif perdarahan sub arachnoid Bed rest total selama 3 minggu, penggunaan morfin 15 mg im diperlukan untuk menghilangkan nyeri kepala. Vasospasme terjadi pada 30% pasien, sehingga diberikan obat CCB dengan dosis 60 -90 mg/4 jam selama 21 hari atau 15 -30 mg/kg/jam selama 7 hari, dilanjutkan 360 mg/oral selama 14 hari.

DIAGNOSIS SEMENTARA • Diagnosis Klinis : penurunan kesadaran, kelemahan anggota gerak kanan • Diagnosis Topik : Hemisfer sinistra • Diagnosis Etiologi : Gangguan serebrovaskular (Stroke infark dd stroke hemoragic)

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN UMUM • GCS : E 3 M 5 Vx (afasia) • Tanda-Tanda Vital : – Tekanan darah : 130/90 mm. Hg – Frekuensi nadi : 83 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat – Frekuensi nafas : 22 x/menit, regular – Suhu tubuh : 36, 8°C

STATUS GENERALIS • Kepala : Bentuk kepala normocephal, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut. • Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening pada leher. Kaku kuduk (-), burdzinsky I (+) • Wajah : Raut muka pasien baik dan tidak terdapat kelainan facies. • Mata : Edema palpebra (-/-), alis mata hitam dan tersebar merata, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat anisokor Ø 3 mm/4 mm, refleks cahaya (+/+), refleks kornea (+/+) • Telinga : AD/AS: Bentuk telinga normal, serumen (+), membran timpani sulit dinilai, nyeri tekan dan tarik (-) • Hidung : Bentuk hidung normal. Deviasi (-). Sekret (-). Nafas cuping hidung(-). • Mulut : Mukosa gusi dan pipi tidak hiperemis, ulkus (-), perdarahan gusi (-), sianosis (-).

• Thoraks • Pulmo : – Inspeksi : Normochest, gerak dada simetris, retraksi (-) – Palpasi : Taktil fremitus kanan dan kiri sama – Perkusi : Pekak di basal kedua lapang paru – Auskultasi: VBS (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-/-) • Cor : – Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak – Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikularis sinistra – Perkusi : • Batas kiri bawah: ICS IV linea axillaris anterior sinistra • Batas kiri atas: ICS II linea parasternalis sinistra • Batas kanan bawah: ICS IV linea parasternalis dekstra • Batas kanan atas: ICS II linea parasternalis dekstra – Auskultasi : BJ I dan II (+), murmur (-) sistolik, gallop (-).

• Abdomen – Inspeksi : : Datar, supel. – Auskultasi: Bising usus (+), normal – Perkusi : Timpani di semua regio abdomen – Palpasi : Dinding perut supel, hepar dan lien ttb, nyeri tekan (-) • Ekstremitas : kontraktur (-/-/-/+), sianosis (-), akral hangat (+) Status Psikiatri • Tingkah Laku : Sulit dinilai • Perasaan Hati : Sulit dinilai • Orientasi : Sulit dinilai • Kecerdasan : Sulit dinilai • Daya Ingat : Sulit dinilai

STATUS NEUROLOGIS Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri N. I. Olfaktorius Daya penghidu sdn Daya penglihatan Pengenalan warna Lapang pandang Ptosis Gerakan mata ke medial Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Ukuran pupil Bentuk pupil Refleks cahaya Strabismus divergen Gerakan mata ke lat-bwh Strabismus konvergen Menggigit Membuka mulut Sensibilitas muka Refleks kornea Trismus Gerakan mata ke lateral Strabismus konvergen Kedipan mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Mengerutkan dahi Menutup mata Meringis Menggembungkan pipi sdn sdn + + + 3 mm Bulat + sdn Normal Sdn + + + dbn sdn + sdn sdn sdn + + + 4 mm Bulat + sdn Normal sdn + + + dbn sdn + sdn Daya kecap lidah 2/3 ant Tidak dilakukan Mendengar suara bisik sdn Tes Rinne Tidak dilakukan Tes Schwabach Tidak dilakukan N. II. Optikus N. III. Okulomotor N. IV. Troklearis N. V. Trigeminus N. VI. Abdusen N. VII. Fasialis N. VIII. Vestibulokoklearis

N. IX (GLOSSOFARINGEUS) Arkus Faring Daya Kecap 1/3 Belakang Reflek Muntah Keterangan Simetris Tidak dinilai N. X (VAGUS) Reflek muntah Bersuara Menelan Keterangan Tidak dinilai (-) Sdn N. XI (AKSESORIUS) Memalingkan Kepala Sikap Bahu Mengangkat Bahu Trofi Otot Bahu Keterangan + Sdn (-) N. XII (HIPOGLOSUS) Artikulasi Menjulurkan lidah Keterangan Sdn

Refleks Biceps Refleks Triceps Refleks ulna dan radialis Refleks Patella Refleks Achilles Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Mendel Bachterew Rosollimo Gonda Hofman Trommer Rasa nyeri Rasa raba Meningkat dbn dbn Dbn Dbn Dbn + - - Kanan Sdn Kiri Sdn

MENINGEAL SIGN Kaku kuduk Kernig sign Pemeriksaan Brudzinski : Brudzinski III Brudzinski IV : negative : + : negative

• Fungsi Luhur – Fungsi Luhur: Afasia – Fungsi Vegetatif: BAK DC, BAB belum selama perawatan • Skor Siriraj • Algoritma Gajah Mada – Nyeri kepala (-) – Penurunan kesadaran (+) – Refleks Babinski (+) – stroke perdarahan intraserebral.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DARAH RUTIN Jenis Pemeriksaan Darah lengkap Hb Ht Eritrosit MCV MCHC Trombosit Leukosit Hitung Jenis Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit RDW-CV Kimia Klinik GDS SGOT SGPT Ureum Kreatinin HDL direct LDLcholesterol Asam urat Cholesterol Trigliserida Elektrolit Hasil Nilai Rujukan 14. 8 45. 7 5. 41 H 84. 5 27. 3 32. 3 283000 13. 8 H 11, 5 – 15, 5 gr/dl 35 - 47% 3. 8– 5, 2 juta/µL 82 – 98 f. L 27 – 32 pg 32 – 37 gr/d. L 150. 000 – 400. 000/µL 3. 600 – 11. 000/µL 0. 01 L 0. 04 12. 3 H 1. 1 0. 36 14. 2 142 H 29 14 29 0. 99 H 63 118. 6 5. 24 197 0. 04 -0. 8 % 0 -0. 2% 1. 8 -7. 5 % 25 -40 % 0. 2 -1 % 10 -18% 74 -106 mg/dl 0 -35 U/L 10 -50 mg/d. L 0, 45 -0. 75 mg/d. L 37 -92 <150 2 -7 <200 dianjurkan 200 -239 resiko sedang >= 240 resiko tinggi 70 -140 77

EKG

CT SCAN Intracerebral hemorrhage di corona radiate kiri, volume lebih kurang 17 cc dengan edem perifocal Infark di corona radiate kiri Tak tampak gambaran peningkatan tekanan intracranial pada HCTS saat ini

DISKUSI 2

DIAGNOSIS AKHIR • Diagnosis klinis : penurunan kesadaran, Hemiparesis dekstra, afasia • Diagnosis topis : Hemisfer sinistra • Diagnosis etiologi : Stroke hemoragic, ICH

TATALAKSANA

NON MEDIKAMENTOSA • Tirah baring • Edukasi keluarga mengenai penyakitnya: • Diagnosis pasien • Tatalaksana yang akan dilakukan • Prognosis dari penyakit yang diderita pasien • Rehabilitasi Medik

MEDIKAMENTOSA • Infus Asering 20 tpm • Inj ceftriaxone 2 x 1 gr • Inj brainact 2 x 500 mg • Inj. Ranitidine 2 x 1 amp • Inj. Mecobalamin 1 x 1 • Inj kalnex 3 x 1 • Infus Manitol 4 x 125 cc (tappering off) • Po herbesser cd 1 x 100 mg

DISKUSI 3

THANK YOU!