Polytrauma Polytrauma Delenie razov poda systmov 1 Monotrauma

Polytrauma

Polytrauma Delenie úrazov podľa systémov: 1. Monotrauma – poranenia jednoho orgánu alebo časť jednoho systému 2. Mnohopočetné poranenia - postihnutia viac orgánov 3. Združené poranenia – postihnutia dvoch alebo viac telesných systémov 4. Polytrauma – združené poranenia, keď aspoň jedna zložka alebo viac zložek ohrozuje bezprostredne život postihnutého

Polytrauma Epidemiológia : Najčastejšie vo veku : 20 – 29 rokov muži 74% Najčastejšia príčina: dopravné nehody v 84% Zastúpenie jednotlivých telesných oblastí: Končatiny = 86% Hrudník = 62% KCP = 60% Brucho = 36% najčastejšie kombinácie = KCP + končatiny

úlohy prednemocničnej neodkladnej starostlivosti § § § § Dosiahnuť čo najskôr pacienta po tiesňovej výzve Raneného vyprostiť, chrániť pred nepriaznivými fyzikálnymi vplyvmi Zaistiť podmienky pre vyšetrenie a ošetrenie postihnutého na mieste Pohotové posúdenie jeho klinického stavu Rýchlo rozhodnúť o závažnosti a prioritách - čo je treba realizovať na mieste Najnutnejšia možná stabilizácia vitálnych funkcií Zahájiť liečbu šoku Cielená analgosadácia

úlohy prednemocničnej neodkladnej starostlivosti § čo najrýchlejší zaistený, šetrný transport (zásada „loadand-go“) § Informovať traumacentrum o polytraumatu – charakter, mechanizmus, známych pridružených chorobách , forézné aspekty § odovzdať polytraumatizovaného pripravenému traumatýmu v nemocnici § Uzatvoriť zdravotnícku dokumentáciu § Splniť oznamovaciu povinnosť

Závažnosť polytraumy Po rýchlom orientačnom vyšetrení zhodnotíme závažnosť polytraumy pomocou „šokového indexu“ (Allgöwer) tepová frekvencia Šokový index= -------------systolický tlak Závažnosť I. stupňa postihnuté najmenej 2 orgány/orgánové systémy, ŠI = 1, 0 Závažnosť II. stupňa Poranenie najmenej dvoch orgánov/systémov, manifestný šok, ŠI > 1, 2 Závažnosť III. stupňa Poranenie najmenej dvoch orgánov/systémov, ťažký šok, ŠI = 1, 5 a viac

Závažnost polytraumatu Orientačné stanovenie závažnosti doplňujú parametry základných vitálnych funkcií: § dýchanie: f, VT, pevnosť hrudníka, pohyb hrudnej steny, vykašliavanie skrvaveného sekrétu, Sp. O 2 pri inspirácii vzduchu/kyslíka § Obeh: TK, P, kapilárny návrat, známky centralizácie obehu § vonkajšie krvácanie/vnútorné krvácanie, krvná strata , § Veľké rany, zlomeniny dlhých kostí/panvy, spinálna trauma

Závažnosť polytraumatu § Vedomie a neurologické prejavy: orientovanosť, amnézia, agitovanosť, kvantitatívna porucha vedomie/hĺbka (GCS), kŕče, spontánna motorická aktivita, zmysly, nález na zorniciach, pohyby bulbov Vnútorné prostredie: obtiažne diagnosticky dostupné Usuzujeme podľa centralizácie obehu? Bledosť, krvné straty § Terénne prístroje systém POCT (Point-of-Care-Testing, Near Patient Testing): Sp. O 2, ETCo 2, glykémia. mikrohematokrit, iony, ABR užívajú sa u polytraumát vzácne (časový faktor) §

Revisad Trauma score (RTS) Glasgow coma Scale TK systol. (mm. Hg) 13 - 15 > 90 Dychová frekvencia/min Body 10 - 29 4 9 - 12 76 - 89 > 29 3 6 -8 50 - 75 6 -9 2 4 -5 1 - 49 1 -5 1 3 0 0 0

Skórovacie systémy Trauma Score (TS) = vypovedá o pacientovi ktorý Ø nebol ešte zaistený Ø o traumatickom postihnutí Ø o základních životných funkciách Revisad Trauma score Ø Hodnotí raneného z celostného hľadiska i vitálnych funkcií Ø Koreluje s prognózou prežitia, pokiaľ nie sú vstupné iatrogénne parametre skreslené Ø Bodová hodnota= súčet všetkých troch hodnotiacich kritérií = 12 – 0

Pomoc na mieste nehody Zaistiť vitálne funkcie, brániť rozvoju šoku, pripraviť pacienta na transport Postupujeme podľa akronymu: A- airway – záklon hlavy, vzduchovod, combitubus, TI, koniopunkcia B – breathing – umelé dýchanie z pľúc do pľúc - ručným dýchacím prístrojom C- cirkulation – pri funkčnom krvnom obehu zastavenie vonkajšieho krvácania, infuzioterapia D - disability – diagnosis – AVPU - „od hlavy k päte“

zastavenie krvácania Kontrola krvácania nasleduje ihneď po zaistení vitálnych funkcií a prvej diagnostike všetkých poranení. vonkajšie krvácanie – asi 90% krvácania možno zastaviť kompresívnym obväzom doplneným masivnou tamponádou a eleváciou končatiny Turniket – je potrebný u silných tepenných krvácaní. Musí byť - mäkko podložený (nesmie zraňovať mäkké tkanivá) - energicky utiahnutý (neúplná kompresia vedie k mestnaniu v žilnom riečisku) - zaznamenaný čas naloženia – ischemia nie dlhšie než 1 hod. Potom nutné turniket povoliť.

zastavenie krvácania Výnimočné situácie: krvácanie na krku (a. carotis), kľúčnej kosti (a. subclavia) a triesla-(a. femoralis) –digitálna kompresia Vnútorné krvácanie: Nie je možné v prednemocničnej etape kontrolovať. výnimka – zlomeniny panvového kruhu typu „otvorená kniha“(„open book“) možno panvu zatvoriť do vákuovej matrace a komprimovať oblasť sakroiliakálneho skĺbenia kde je zdroj masivneho krvácania z presakrálnych žilných pletení

Hradenie krvných strát Volumoterapia je nezbytná súčasť protišokovej liečby. Žilný, intraoseálny prístup je linkou života. V PNS zahajujeme liečbu kryštalodmi a koloidmy. Kryštaloidy: R 1/1, Hartmanov roztok, F 1/1 Koloidy: Haemacel, HAES 6%, 10% Postup podľa BATLS

Liečebný režim - BATLS U dospelých podáme 2000 ml (teplých) kryštaloidov čo najrychlejšie (u detí 20 ml/kg hmotnosti) a sledujeme reakciu raneného. Odpoveď na náhradu tekutín a potrebu ďalšej aplikácie možno rozdeliť do 4 typov: Typ I. pulz sa zníži pod 100/min, systolický tlak vzrastie nad 100 mm Hg a pulz je lepšie plnený => nie je potreba ďalšej rýchlej infuzie, pokračujeme v pomalšej infúzii a monitorujeme vitálne známky

Liečebný režim - BATLS Typ II Iniciálne klesne pulz po 100/min a systolický TK stúpne nad 100 mm Hg, pulz lepšie plnený ale nasleduje návrat k abnormálnym hodnotám => § tekutiny boli redistribuované z intravaskulárneho kompartmentu do extravaskulárneho alebo § pokračuje krvácanie => podáme 2 jednotky koloidov. pokiaľ sa vitálne známky normalizujú, jedná sa o redistribúciu tekutín, pokiaľ zostávajú vitálne známky abnormné jedná sa o Typ III

Liečebný režim - BATLS Typ III Pokračuj v podávaní koloidov (plnej krvi) rýchlosťou potrebnou k úspešnej resuscitácii. Títo ranení potrebujú urgentný chirurgický zákrok do jednej hodiny Typ IV nie je viditeľná žiadna reakcia na rýchle podanie kryštaloidov ani koloidov (plnej krvi) Títo ranení j potrebujú k prežitiu neodkladný chirurgický výkon.

Zásadné liečebné a profylaktické opatrenia Vnútrožilný, intraoseálny vstup (najmenej dva) – doplnenie je krvného objemu kryštaloidami a koloidmy Analgézia/analgosedácia udržať postačujúce hodnoty MAP pomocou najmenšej možnej dávky vazopresoru (noradrenalín) stabilizácia pri podozrení na zlomeninu chrbtice imobilizácia zlomenín a luxácií veľkých kĺbov Správné polohovanie Ochrana pred sekundárnym poškodením, zachovanie neutrálnej teploty, súkromia a bezpečnosti Kontrolná prehliadka odevu (možnosť kontaminácie) zaistenie identifikačného preukazu, preukazu ZP, zdravotný preukaz nositeľa pacemakeru/verteru, prehliadka okolia pacienta

Vyprosťovannie Základným manévrom – Rautekov manéver V rizikových situáciách - nestabilné vozidlo, nestabilné steny výkopu – nutná technická prvá pomoc - Hasičský záchranný zbor - špeciálne zložky: HZS, LZS, protichemická jednotka - v zvláštnych prípadoch: armádna technika O vymedzení rizikovej – bezpečnej zóny rozhoduje veliteľ HZS/veliteľ špeciálnej jednotky Zdravotník postupuje s vyprošťovacím týmom až k pacientovi – pokiaľ mu nehrozí reálné nebezpečie

Vyprošťovanie Obmezené možnosti zdravotnické starostlivosti vyžadujú často alternatívne postupy: § Profylakticky nasadiť stabilizačný límec na krčnú chrbticu § Dostupné oblasti kryť alufóliou § U postihnutých v bezvedomí – zaistiť alternatívne dýchacie cesty + oxygenoterapia + event. UMP § Prístup do krvného riečiska, kde je možné – event. intraoseálne § Analgosedácia – intraoseálne – alternatívne injekčne subliguálne, inhalačne ve forme aerosolu tryskovým nebulizátorom = midazolam, ketamin, fentanyl, sufenta

Ochrana pred nepriaznivými Nepriaznivé vplyvmi vplyvy – stresory § prírodné vplyvy – poveternostné vplyvy, teplota, priamy osvit § hluk, chaos Ochrana súkromia - daná Listinou základných práv a slobôd – zodpovedá zdravotník (pacient je bezmocný) prípadne za asistencie polície Zdravotník má zabrániť verejnému pohľadu a identifikácii poraneného.

Transport – transportná trauma (1) Opatrenia k zaisteniu optimálneho transportu Faktory limitujúce transport Minimálne opatrenia k zaisteniu tolerancie Manifestná, hroziaca respiračná nedostatočnosť Intubáciacia a umelá ventilácia Dislokácia/netesnosť rúrky Korekcia polohy a fixácia rúrky Neošetrený PNO Drenáž hrudníka Manifestná/hroziaca obehová nedostatočnosť Volumoterapia, katecholamíny, močový katéter Nedostatočná analgézia zaistenie analgézie

Transport – transportná trauma (2) Opatrenia k zaisteniu optimálneho transportu Nekľud, agitovanosť, kŕče sedácia event. svalová relaxácia Nestabilné zlomeniny končatín Repoziícia, imobilizácia Spinálna alebo susp. spinálna trauma Krčný límec, chrbtová doska, vakuový matrac

Transport vrtuľníkom pre polytraumu optimálny => šetrný transport do traumacentra Nevýhody: § hluk v kabíne = pacient pri vedomí „hluchátka“ § auskultácia , meranie TK = iba palpačne, invazívne § infúzie musia byť podávné pumpou § počas letu obyčajne nie je možné vykonať urgetntný výkon Pred transportom kontrola pacienta, žilné vstupy, TR, tesnosť dýchacieho systému, drenáž hrudníka. U k. CP skontrolujeme pozíciu hlavy

Transportná trauma Vplyv fyzikálnych síl počas transportu: § Vibrácie, decelerácie, vplyv odstredivých síl, striedanie tepla chladu, hluk Pozemný prostriedok – sanitný voz je zaťažený všetkými zmienenými vplyvmi => zvýšené riziko krvácania (uvoľnie je trombov) - posun kostných fragmentov rebier => poškodenie pľúc - posun telesných štruktúr => krvácanie - u tehotnej maternice sklon k predčasným kontrakciam a abrupcii placenty - u KCP zvýšenie ICP Pri rýchlosti > 30 km/hod. nie je možné vykonávať žiadne opatrenia vyžadujúce presnosť

Smerovanie pacienta s polytraumatom Primárny transport do traumacentra je indikovaný: 1. GCS < 13, systolický TK < 90 mm Hg, f < 10/min alebo f > 30/min, RTS (Revisad Trauma score) < 11 2. Penetrujúce poranenia kraniocerebrálne, na krku, šiji, hrudníka, brucha, trieslovej krajiny s genitáliami 3. Zlomeniny dvoch alebo viac dlhých kostí, nestabilný panvový kruh 4. Popálenie > 15% telesného povrchu, popálenie tváre a / alebo dýchacích ciest 5. Nestabilný hrudník 6. Vek pacienta > 60 rokov alebo < 6 rokov 7. Komorbidita kardiovaskulárna alebo respiračná

Smerovanie pacienta s polytraumatom 8. Priekazný vysokoenergetický mechanizmus traumatu: - pád z výšky > 4 m - rýchlosť nárazu 33 km/hod - významná deformácia celého alebo aspoň 2/3 čela vozidla - vymrštenie pacienta z vozu - opakované prevrátenie vozidla - smrť spolujazdca - chodec zrazený osobným vozom o rýchlosti >25 km/hod alebo ťažkým vozidlom/električka>10 km/hod. 9. Poranie je pacienta je z iného dôvodu závažné alebo špecifické

Polytrauma – fázy Prvých 24 hodín po príjmu do nemocnice je kritických: onemocnenia V prvých 6 hodinách umiera 30% prijatých § V prvých 24 hodinách umiera 50%prijatých najčastejšou príčinou je hemoragický šok § Akútná fáza – trvá 1 – 3 hodiny = zaistenie základných životných funkcií a vitálne dôležitú diagnostikou Primárna fáza – trvá 3 – 72 hodin = operačné výkony stabilizácia pacienta, prvé prejavy SIRS – ARDS, DIC sekundárna mozgová lézia

Polytrauma – fáze onemocnia Sekundárna fáza – 3 – 10 deň – odpoveď vzdialených orgánov a reakcie CNS = multiorgánová dysfunkcia, progresia edému mozgu, aspiračné zápalové komplikácie, ranné infekčné komplikácie, počiatky nosokomiálnej infekcie Terciárna fáza po 10. dni, trvá najmenej do 21. dňa, v komplikovaných prípadoch mesiace i roky. Bezprostrednou príčinou úmrtí je MOF, ARDS, sepsa Potencujúcim faktorom: ťažké KCP , vek 60 > rokov

KRANIOCEREBRÁLNE PORANENIA V URGENTNEJ MEDICÍNE Kraniocerebrálne poranenia (KCP) predstavujú v súčasnosti celosvetovo významný podiel na celkovej úrazovosti, (morbidite i mortalite).

Najčastejšou príčinou sú dopravné nehody. Postihnutí bývajú predovšetkým mladí ľudia, muži častejšie než ženy. Izolované kraniocerebrálne poranenia sú pomerne vzácne a väčšinou sú súčasťou polytraumatizmu. Miesto vzniku najčastejších KCP

DÔSLEDKOM TEJTO KOMBINÁCIE JE I VYSOKÁ MORTALITA U KCP, KTORÁ MÁ CHARAKTERISTICKÉ ČASOVÉ ROZLOŽENIE: Okamžité úmrtia (behom sekúnd až minút po poranení) vznikajú obvykle v dôsledku neriešiteľného poranenia mozgu alebo kmeňa (34 – 50%), prípadne v kombinácii s poraneniami srdca alebo hlavných ciev Včasné úmrtia (do 4 hodín) – sú obvykle výsledkom krvnej straty alebo poruchy priechodnosti dýchacích ciest ((7)18 – 30%). Toto obdobie zahrňuje tzv. “zlatú hodinu“, kedy je možné mortalitu ovplyvniť korektnou resuscitáciou predovšetkým respiračného a kardiovaskulárneho systému. Neskoré úmrtia – v nemocnici (v prvých 24 hodinách) umiera 21%. V ďalšom priebehu - behom dní až týždňov zomierajú pacienti väčšinou na MOF –multiorgánové zlyhanie.

KRANIOCEREBRÁLNE PORANENIA sú dynamický proces charakterizovaný morfologickou a funkčnou dezintegráciou mozgu a okolitých tkanív vyvolaný pôsobením kinetickej energie na lebku a mozog. Z časového a etiologického hľadiska rozlišujeme poranenia primárne a sekundárne. Primárne poranenia sú bezprostredným dôsledkom pôsobenia mechanického inzultu v prvých okamžikoch po poranení. Ich rozsah je definitívny a nie je možné ich pozitívne terapeuticky ovplyvniť. Naopak vznik primárnych poranení spúšťa kaskádu mechanizmov, ktoré jednak zhoršujú akútne poranenia mozgu a jednak vedú ku vzniku sekundárnych mozgových poškodení, ktoré môžu naďalej exacerbovať vplyvom intracerebrálnych alebo extracerebrálnych príčin, hlavne hypotenzie a hypoxémie.

Kinetická energia akceleračne-deceleračného poranenia je najskôr absorbovaná lebkou, čo vedie ku vzniku zlomenín kostí lebky. Pod miestom ich maximálneho pôsobenia dochádza k lokálnemu poškodeniu mozgu (coup poškodenie). V dôsledku udeleného zrýchlenia naráža mozog na kontralaterálnej strane na vnútornú stenu lebky za vzniku contre-coup poškodenia. Okrem priameho poškodenia kostných štruktúr dochádza k poraneniu mozgových obalov, neurónov, podporných gliálnych buniek s následným uvoľnením endogénnych neurotransmiterov a voľných radikálov a rozvojom edému mozgu. Cievne poškodenia sú zdrojom intrakraniálneho krvácania – epidurálneho, subdurálneho, intracerebrálneho a subarachnoidálneho.

Zvláštna formou primárnych mozgových lézií sú difúzne axonálne poranenia dlhých dráh v bielej mozgovej hmote s následnou apoptózou. Rozvoj sekundárnych mozgových poškodení spôsobí po vyčerpaní intrakraniálnych kompenzačných mechanizmov vzostup intrakraniálneho tlaku (ICP), pokles mozgového perfúzneho tlaku (CPP) a redukcii prietoku krvi mozgom (CBF). Signifikantný pokles CBF rezultuje v ´ďalšej progresii mozgovej ischémie a rozvoj vazogénneho a cytotoxického edému. Vedľa týchto mechanizmov sa uplatňujú i príčiny extrakraniálne, hlavne hypoxémia, hyperkapnia a hypotenzia, ktoré naďalej prehlbujúí hypoxémiiu a ischémiu mozgu.

Poranenia mozgu zároveň ovplyvňujú mnohé orgánové systémy na ktoré musíme zamerať pozornosť (už pri prvotnom vyšetrení). KCP a jeho vplyv na ďalšie orgánové systémy Respiračný systém Vzostup pľúcnych pravoľavých skratov- centrálny neurogénny pľúcny edém Kardiovaskulárny systém Zvýšený tonus sympatiku - Cushingov reflex, Hypotenzia Ostatné systémy Disseminovaná intravaskulárna koagulácia, Hypokalémia Hyponatrémia Hypoglykémia Diabetes insipidus

Hlavné ciele liečby KCP sú: ° zabrániť vzniku sekundárnych poškodení ° včas diagnostikovať ich rozvoj ° neodkladne liečiť sekundárne mozgové poškodenia s cieľom redukovať ich rozsah Základným predpokladom úspešnej liečby KCP je včasná a účinná resuscitácia na mieste nehody, na ktorú nadväzuje zaistený transport do nemocničného zariedenia , ktoré je schopné poskytnúť rane nému potrebnú starostlivosť.

Prvotné vyšetrenie/ošetrenie je najdôležitejšou fázou. Účelný postup vyjadruje akronym ABCD:

Hypotenzia u KCP je spravidla dôsledok hypovolémie a nie poranenia mozgu. Sekundárna hypotenzia po izolovanom poranení mozgu je neobvyklá a obyčajne končí fatálne. Relatívna tachykardia u pacienta s mydriatickými zreanicami môže signalizovať nepoznanú stratu krvi (z panvy, hrudníku, brucha). Spinálne poškodenie v spojení s KCP vedie v dôsledku vazodilatácie a zníženého venózneho návratu k hypotenzii a „spinálnemu šoku“. CAVE – nepoznaná tamponáda perikardu, alebo i tenzný pneumotorax!

° AVPU vyšetreníme úroveň vedomia zraneného Alert Voice responsive Pain responsive Unresponsive pri vedomí reaguje na výzvu reaguje na bolesť nereaguje

Disability or neurological status predstavuje jednoduché minineurologické vyšetrenie ° stav jeho zrenícc (ukazuje na Displaced brain – poškodenie mozgu Za abnormálne považujeme rozdiel priemeru zreníc o viac než 1 mm. (CAVE: stav môže) byť podmienený lokálnym poranením oka. Normálna reakcia je rýchla konstrikcia pupíl. Spomalená odpoveď môže znamenať poranenie mozgu. Zhodnotenie aktuálneho neurologického stavu je potrebné pre neskoršie posúdenie dynamiky procesu. Cave : úroveň vedomia je nielen výrazom neurologického stavu, ale môže byť ovplyvnená i mierou hypovolémie a hypoperfúzie mozgu. Pokračujúce minineurologické vyšetrenie hodnotí stupeň vedomia podľa Glasgow Coma Scale reakciu zreníc lateralizovanú stratu tonusu končatín

Pri vyšetrení hodnotíme: pohyb končatín spontánne/na vonkajší podnet, rýchlosť odpovede, symetriu hybnosti. Minineurologické vyšetrení umožňuje určiť stupeň poškodenia mozgu. Opakované vyšetrenia detekujú dynamiku procesu. Pokles GCS o 2 body svedčí o zhoršovanie procesu. Pokles o 3 body o je známkou špatnej prognózy a zdôrazňuje naliehavosť okamžitej liečby. Dramatickým zmenám GCS často predchádzajú: ťažké alebo silnejúce bolesti hlavy rozšírenie zrenice alebo vývoj jednostranné slabosti končatiny

Resuscitácia prebieha súčasne s prvotným vyšetrením a zahrňuje: ° aplikáciu kyslíku: pomocou masky alebo ručného kriesiaceho prístroja s rezervoárom, prípadne transportným ventilátorom ° polohovanie: - pacient nie je ohrozený aspiráciou (bdelý alebo intubovaný) obehovo stabilizovaný => drenážna poloha hlavy , horní polovina tela zvýšená o 25° - pacient nie je ohrozený aspiráciou (bdelý alebo intubovaný) v hypotenzii => uložiť do vodorovnej polohy ° zaistenie vstupu do žilného riečiska – najmenej dve i. v. kanyly o širokom priemere a zahájenie infúzioterapie – Ringerov roztok, 10% HAES Roztoky glukózy sú kontraindikované pre zhoršovanie neurologickej deteriorácie!!! ° analgézia: - pri normálnom krvnom tlaku alebo hypertenziu (isolované uzatvorené KCP): Fentanyl 0, 1 – 0, 2 mg frakcionovane alebo kontinuálne ……… ° sedácia: ° intubácia:

Indikácia intubácie. Kvantitatívna porucha vedomia, GCS sa rovná alebo je menej ako 8 Kvantitatívna porucha vedomia pri polytraumatizme Kvantitatívna porucha vedomia s respiračnou insuficienciou, centrálna neurogénna hyperventilácia Prevencia aspirácie Nekooperatívny pacient vyžadujúci sedáciu

°Terapia intrakraniálnej hypertenzie Liečbu intrakraniálnej hypertenzie zahajujeme vtedy, ak je z klinických ukazateľov zrejmé, že k vnútrolebečnej hypertenzii došlo. V praxi rišíme v zásade tri situácie:

Prítomnosť jedného či viac z uvedených príznakov indikuje zahájenie liečby intrakraniálnej hypertenzie. Liekom „prvej voľby „ pre osmotický a reologický účinok je 20% Manitol, iniciálne 0, 25 – 1, 0 g/kg t. hm. behom 10 – 30 min a ďalej 0, 25 po 2 – 4 (6) hodinách furosemid. .

Kvantitatívna porucha vedomia bez príznakov intrakraniálnej hypertenzie alebo transtentoriálnej herniácie. Tento stav vyžaduje : - obnovenie normovolémie - normalizáciu TK - normalizáciu Sa. O 2 - normalizáciu ventilácie - analgosedáciu ° trvale sledovať vitálne funkcie : dychovú frekvenciu, P, TK, plnenie pulzu, Sp. O 2,

Poranenia chrbtice Chrbtica je zraňovaná najčastejšie v úseku krčnom a na prechode torako-lumbálnom. Na poranenia krčnej chrbtice myslíme hlavne pri dopravných nehodách, hlavne pri nárazoch na vozidlo zozadu. Na jej poranenie myslíme pri pádoch z výšky. Pozor: Pozor na možnosť iatrogenného poranenia miechy pri vyprosťovaní a prenášaní raneného! Snažme sa brániť flexii i nadmerné extenzii krčného úseku

Krčná chrbtica má byť podporená pevným límcom (napr. typ Philadelphia), ktorý prikladáme v neutrálnej polohe v miernom osovom ťahu za hlavu a pretiahnu za ramená. Hrudnú a bedernú chrbticu najlepšie znehybní vákuová matrac. Pokiaľ zistíme motorický alebo senzitívny výpadok funkcie končatín, predpokladajme miešnu léziu. Je potrebné podať – pokiaľ možno – ihne´d metylprednisolon, napr. Solu-Medrol – bolus 30 mg/kg do 250 ml fyziologického roztoku. Podať behom 15 min i. v. a pokračovať v pomalej infúzii v dávke 5, 4 mg/kg do 24 h. Efekt Solumedrolu je závislý na včasnosti jeho nasadenia. Po 6– 8 h od úrazu je účinnosť už diskutabilná.

Poranenia hrudníka Závažné poranenia hrudníka vedie už na mieste nehody k respiračnej tiesni, z tohto dôvodu je potrebné rýchla diagnostika a rozhodnutie u na mieste nehody. Pri závažnom poranení, s ohrozením života, postupujeme podľa ATLS a ďalej či pre zábranu alebo zmiernenie hypoxie je potrebná: * analgéza, * intubácia a pomocná či riadená ventilácia, * punkcia hrudníka.

Sériové zlomeniny rebier (> 3) obmedzujú dychové exkurzie pre výraznú bolestivosť. Vhodná je analgézia, užitočná je poloha v polosede, pokiaľ tomu nebránia ďalšie pridružené poranenia. Vhodné je uloženie raneného na poranenú stranu – je tým umožnené lepšie kompenzačné rozvíjanie neporanenej strany hrudníka. Blokové vylomenie hrudnej steny (tzv. nestabilný hrudník) je dôsledkom dvojitej sériovej zlomeniny rebier (v dvoch paralelných líniách). Vylomený segment nesleduje dychové exkurzie hrudnej steny, takže pri inspíriu zdanlivo zapadá a pri exspíriu vystupuje – fenomén paradoxného dýchania. Je možné zistiť pohľadom! Prvé ošetrenie spočíva v pomocnej alebo riadenej ventilácii s miernym pretlakom – tzv. pneu matická vnútorná dlaha – sa realizuje dýchacími prístrojmi Zlomenina sterna – myslíme na ňu pri ohraničenej bolesti nad sternom, niekedy je hmatná i schodkovitá dislokácia. V prednemocničnej fáze terapie nevyžaduje zvláštne opatrenia. Ku zlomenine dochádza pri pôsobení veľkej energie a je potrebné vždy myslieť tiež na možnosť vážneho poranenia vnútorných orgánov.

Hemotorax Ku krvácaniu do pleurálneho priestoru dochádza najčastejšie pri poraneniach interkostálnych arterií alebo a. mammaria interna. Iba v 15 % bývajú zdrojom krvácania poranenie veľkých ciev alebo srdce. Krv v pleurálnom priestore stlačuje pľúca a obmedzuje pľúcnu ventiláciu. Klinicky sa hemotorax prejavuje oslabením až vymiznutím dýchacích fenoménov, s dyspnoe a cyanózou. Krvácanie nad 1000 ml vyvoláva hypovolemickú hypotenziu a ventilačné zlyhanie.

Pneumotorax Komplikuje až polovicu závažných poranení hrudníka. Vzduch sa do pleurálnej dutiny dostáva z alveolov poranených pľúc, vzácnejšie z poranených bronchov alebo pri perforácii pažeráka. Býva kombinovaný s hemotoraxom, a je potom označovaný ako pneu mohemotorax. Pokiaľ je klinická diagnostika pneumohemotoraxu v teréne jasná celkový stav pacienta kritický, je indikovaná evakuačná punkcia hrudníka, a to pri hornom okraji 6. rebra v prednej axilárnej čiare alebo lepšie zavedenie hrudného drénu (hrudný set).

Tenzný (pretlakový) pneumotorax vzniká ventilovým mechanizmom pri poranení pľúc s otvorením väčšieho bronchu alebo pri otvorení pleurálneho priestoru navonok. Vzduch sa do pleurálneho priestoru dostáva pri každom inspíriu a hromadí sa v tomto priestore. Najskôr dôjde ku kolapsu pľúc a následne k posunu mediastína na protiľahlú stranu. Zmenší sa funkčná plocha pľúc, zvýšený vnútrohrudný tlak obmedzí venózny návrat a poklesne objem srdca, vzniká závažná hypotónia až zástava obehu.

Klinické príznaky: * jednostranné vymiznutie dýchacích fenoménov i pri korektnej intubácii, * jednostranné vymiznutie dychových exkurzií * hypersonorný poklop, * naplnenie krčných žíl, * cyanóza a známky dychovej insuficiencie, * hypotenzia, * pri umelej ventilácii výrazný nárast ventilačného tlaku, * deviácia trachey kontralaterálne. CAVE: Tenzný pneumotorax akútne ohrozuje život raneného!

Prvé lekárske ošetrenie: punkčná dekompresia zvýšeného vnútrohrudného tlaku v 2. medzirebrí v medioklavikulárnej čiare silnou kanylou. Kanylu je vhodné opatriť jednoduchým improvizovaným ventilom z rozstrihnutého prstu chirurgickej rukavice. Rozhodujúca pre indikáciu k punkcie je klinický nález – čakanie na rtg snímok vedie ku strate času a ohrození na živote.

Otvorený pneumotorax je nebezpečný obzvlášť vtedy, ak komunikácia poranených pľúc s vonkajškom je väčšia než 2/3 priemeru trachey. V takom prípade uniká vzduch cestou najmenšieho odporu mimo pľúca a ventilácia je tak neefektívna. Zmenené podmienky intratorakálneho tlaku pri dychových exkurziách môžu navodiť rytmické posuny mediastína (» vlanie mediastína «), čo zhoršuje nielen pľúcnu ventiláciu, ale i krvný obeh. V prednemocničnej fáze ošetrení sa prikladá nepriedušný obväz, ktorý však uzatvára ranu len zo troch strán, aby sa vytvoril ventilový systém a nevznikal tenzný pneu motorax.

Subkutánny emfyzém – rozpoznáme podľa presiaknutia podkožia s krepitáciou. Obvykle je spôsobený zlomeninou rebier, keď jeden z úlomkov poraní pľúca. Pokiaľ rozsah emfyzému nie je veľký, nevyžaduje žiadne zvláštne ošetrenie, pretože sa počas niekoľkých dní spontánne rezorbuje. Vzácne sa stretávame s emfyzémom hrozivo narastajúcim a šíriacim sa i na krk, brucho a do trieslí. Kauzálna liečba je závislá na rozsahu poranenia pľúc.

Hemoperikard – srdečná tamponáda K tamponáde perikardu dochádza u otvorených poraneniach (bodné, strelné) – pri tupých poraneniach srdca je výnimočná. Pamätajme, že vstrel alebo bodná rana nemusí vždy svojou lokalizáciou zodpovedať krajine srdca! Záleží na priebehu bodného či strelného kanála. Klinické príznaky: *rozšírené krčné žily, *hypotenzia, *tlmené srdečné ozvy. Tamponáda bezprostredne ohrozuje život, evakuačná punkcia perikardu rýchlo zlepší obehovou situáciou. Technika punkcie: vpich tesne pod mečovým výbežkom, ihlu (lepšie kanylu) o dĺžke cca 12 cm smerovať na dolný uhol ľavej lopatky so sklonom 45 stupňov od horizontály. Behom zavádzania ihly striekačkou aspirovať. Pri zodpovedajúcom vybavení je správne zaviesť do perikardu pri jeho punkcii drenážnu cievku.

Poranenia brucha U zavretých poranení je možné na mieste nehody len orientačne diagnostikovať a pamätať na to, že do 1 h by mal byť pacient prípadne operovaný (hemoragický šok). Pri prvom vyšetrení hľadáme vonkajšie známky poranenia brušnej steny – odierky, podkožné prekrvácanie (otlačky bezpečnostných automobilových pásov apod. ). U pacientov pri vedomí zisťujeme lokalizáciu palpačnej bolestivosti brušnej steny a nález dokumentujeme, pretože sa bolesť môže meniť čo do miesta i intenzity. Klasické peritoneálne príznaky sa na mieste nehody ťažko hodnotia, pretože sa spravidla iba začínajú rozvíjať a sú ťažko odlíšiteľné od reflexného napnutia steny z bolesti. U otvorených poranení je potrebné prekryť ranu sterilným obväzom. Pri eviscerácii útrob nereponovať, priložiť iba vlhké rúšky, brániť zaschnutiu a dbať, aby nedošlo k podchladeniu pacienta.

Poranenia končatín Rany na končatinách sa kryjú iba sterilným obväzom. Postup zastavovania krvácania je popísaný v predchádzajúcich kapitolách. Pokiaľ z rany vyčnievajú akékoľvek cudzie telesá, je vhodné ich v rane ponechať, než sa ich snažiť obtiažne extrahovať. Pri snahe o extrakciu môžu byť poranené ďalšie tkanivá a zvýšia rozsah krvácania. Zlomeniny: pri prvom vyšetrení posudzujeme nielen klinické známky zlomeniny, ale tiež obeh a nervové zásobenie periférie. Cave! Nie je poranená len kosť, ale celá končatina ako anatomický celok!

Diafyzárne zlomeniny - snažíme sa o zamedzenie tlaku dislokovaných úlomkov na kožu, pretože tu hrozí porucha výživy, a tým následné komplikácie pri definitívnom operačnom riešení v nemocnici. Transportná fixácia (optimálna je vakuová dlaha) má byť priložená za primeraného ťahu a protiťahu. Ošetrenie prominujúcich kostných úlomkov u otvorených zlomenín. Nesnažíme sa o ich repozíciu, šetrnejšie je krytie vlhkou gázou a sterilným obväzom. Luxáciu kĺbov nie je vhodné v teréne reponovať. Jedinou výnimkou je zadná luxácia kolenného kĺbu – do popliteálnej jamky. Tu je výrazné riziko poškodenia nervovo-cievneho zväzku. Repozičný manéver býva relatívne jednoduchý za použitia ťahu a protiťahu. Nesmie sa reponovať priamym tlakom v podkolení. Repozíciu je možné zjednodušiť iba tlakom na proximálnu tretinu predkolenia. Poranené kĺby znehybníme v patologickej polohe dlahami.

Panva: poranenú panvu vyšetrujeme tlakom na lopaty kosti bedrovej a na symfýzu. U klinických zjavných zlomenín typu » otvorenej knihy « sú roztrhnuté presakrálne žilné plexy, čo je spojené s veľkým krvácaním. Preto je treba panvu „zatvoriť“ zo strán. Najlahšie je to možné docieliť vákuovým matracom. V teréne je to jediná možnosť, ako zmierniť hrozivú krvnú stratu. Amputáty Na mieste nehody je niekedy potrebné riešiť i otázku amputátu a jeho prípravu pre reiplantáciu. Týka sa to hlavne úplne oddelených prstov horných končatín. Amputát sa zabalí do vlhkej gázy (fyziologický roztok). Nepoužívajú sa žiadne dezinfekčné prostriedky. Amputát sa uloží do plastikového vaku, ktorý musí byť vodotesne uzatvorený. Celý vak sa potom vnorí do iného plastikového vaku alebo vhodné nádoby s ľadovou vodou, približne 4 °C teplé – pomer 2/3 vody na 1/3 ľadu. Takto opatrený amputát môže byť reiplantovaný po 12 i viac hodinách od úrazu.

Transportná imobilizácia končatín * Crammerova dlaha – jednoduché priloženie, fixácia málo vyhovujúca. * extenčná dlaha – teoreticky výhodná, prakticky málo používaná, pretože jej naloženie je zložitejšie. vákuová dlaha a matrace – optimálny imobilizačný prostriedok, * límec pre krčnú chrbtica – napr. typ Philadelphia. Mäkké typy límcov sú úplne nedostatočné. Transportná poloha raneného má byť zvolená podľa charakteru poranenia. Všeobecne platí: * poranenie hrudníka s ventilačnou tiesňou má byť transportované v polosede, * pri veľkej krvnej strate je vhodné elevovať dolné končatiny, aby sa napomohlo žilnému návratu do srdce. Tzv. protišokové kompresné nohavice nesplnili očakávania a prestali sa používať, * narastajúci intrakraniálny tlak je možné čiastočne obmedziť eleváciou hornej časti tela o 30 stupňov * aspirácii zatekaním krvi alebo zvratkov je možné zabrániť stabilizovanou polohou raneného na boku (Transport do nemocnice má byť rýchly, nie však unáhlený. Cave: Na mieste nehody je absolútne nutné zaistiť vitálne funkcie, imobilizovať poranené končatiny a zahájiť objemovú náhradu krvi a až po týchto zákrokoch raneného prevážať

Pokyny pre ZZS Smerovanie transportu ťažko zraneného musí lekár výjazdovej skupiny ZZS dobre uvážiť. Ťažko ranený má byť pokiaľ možno transportovaný nie do najbliššej chirurgickej nemocnice, ale do najbližšej kompetentnej nemocnice – traumacentra. Na špecializovanom oddelení je možné totiž zaistiť kvalifikovanú definitívnu pomoc bez nutnosti neskoršieho vynúteného sekundárneho transportu na pracovisko vyššieho typu. Sekundárny transfer predstavuje terapeutickú a diagnostickú pauzu. Cieľová nemocnica má byť rádiofonicky informovaná o prevoe raneného. Odovzdanie pacienta má prebehnúť priamo medzi lekárom ZZS a medzi vedúcim lekárom príjmu. odovzdanie len písomnej dokumentácie je nedostatočné. Významné sú údaje o mechanizme poranenia, napr. pri dopravných nehodách – náraz vozidla frontálne, bočné, zozadu, prevrátenie vozidla, deformácia karosérie. Ranený bol zaklinený vo vozidle, vymrštený z vozidla. Došlo k podchladeniu, prehriatiu, inhalácii plynov. Pri pádoch: z akej výšky, na aký terén apod. Celkový stav pacienta na mieste nehody a zmeny počas transportu. Odhad krvnej straty na mieste nehody, rozsah a druh kontaminácie rán apod.

Syndrómy, pacientov spojené s traumatickým poškodením Akútny kompartmentový syndróm Podstatou obrazu je vzostup tlaku v uzatvorenom fasciálnom priestore, ktorý vyvolá útlak v ňom obsiahnutých svalov a nervovo cievnych zväzkov. Príčinou je najčastejšie hematóm pri zlomeninách, opuch po pohmoždení a ischemizácii alebo zápal. Alarmujúcim príznakom je krutá bolesť, opuch a vzostup intrafasciálneho tlaku nad 35– 40 mm Hg. V nemocnici je nutná urgentná fasciotomie, aby sa predošlo neskorším ireverzibilným príznakom: zníženiu senzibility, motoriky a ischémii.

SYNDRÓM ZO STLAČENIA A POHMOŽDENIA – CRUSH SYNDROM Synonymá: syndróm zo zasypania, Definícia: komplex porúch, ktoré vznikajú v organizmu ako následok masívneho zhmoždenia a ischemizácie mäkkých tkanív. Je charakterizovaný traumatickým opuchom mäkkých tkanív, šokom a následným rozvojom akútnej renálnej insuficiencie končiacej často smrťou. Patogenéza: po uvoľnení stlačených tkanív v nich vzniká opuch spôsobený extravazáciou plazmy z porušených stien kapilár a venúl. Dôsledkom je hemokoncentrácia, hypovolémia, oligemický šok, spazmy obličkových ciev. Z poškodených tkanív sa uvoľňuje kálium, kyselina mliečna, voľné kyslíkové radikály a myoglobín. Liečba: prísun tekutín pre zaistenie obehu a diurézy, kontrola hladiny kália a činnosti srdečnej, starosť o ventiláciu, pri oligúrii dialýza. Miestne pri známkach kompartment syndrómu fasciotómiae.

SYNDRÓM Z PORANENIA TLAKOVOU VLNOU – BLAST SYNDROME V užšom zmysle sa jedná o pôsobení tlakovej vlny pri explóziách, a to v milisekundách na úrovni rozhrania vzduch -tkanivo. Mechanizmom je kompresia a reexpanzia. Najčastejšie je postihnuté: *ušný bubienok, *pľúca (krvácanie do alveolov, do parenchýmu, ruptúry pľúc s následným pneumohemotoraxom), *dutina brušná (perforácia čriev). Vždy vzniká riziko vzduchovej embolizácie. Klinický obraz sa líši podľa toho, či sa tlaková vlna šírila vzduchom, vodou alebo bola prenesená na organizmus pevnými predmetmi či črepinami: potom rozlišujeme blast syndrom vzdušný, vodný, solídny, popr. kombinovaný s popálením.