Pflegeprozess Pflegedokumentation Dozent Jrn Werner Pflegeprozess Regelkreis Pflegebericht

Pflegeprozess & Pflegedokumentation Dozent: Jörn Werner

Pflegeprozess Regelkreis Pflegebericht Dokumentation der erbrachten Pflege Zusammenhänge Frage- und Diskussionsrunde AGENDA

Unser tägliches, pflegerisches Handeln ist nur ein Teil der am Patient/Klient erbrachten Leistung → Teamwork! Die ganzheitliche Pflege am Patient/Klient erfolgt nach den Schritten des Regelkreises Der Regelkreis, und damit das komplette pflegerische Handeln, spiegelt sich im Verlaufsbericht wieder → Erkennen der Sinnhaftigkeit und Notwendigkeit der schriftlichen Dokumentation! Ziel der Schulung

„Die systematische, an den ganzheitlichen Bedürfnissen des Menschen orientierte und laufend angepasste Pflege wird als der Pflegeprozess bezeichnet. Dabei entwickelt sich zwischen dem Pflegebedürftigen und dem Pflegenden eine Beziehung, die auf ein gemeinsames Ziel ausgerichtet ist. Dieses Ziel ist die an der Person des Pflegebedürftigen orientierte Problemlösung bzw. die Kompensation der nicht lösbaren Probleme. Der Pflegeprozess ermöglicht eine organisierte und ganzheitlich orientierte, individuelle Pflege. “ (SEEL, 1997) Der Pflegeprozess

Der Pflegeprozess umfasst also alle Schritte zur Vorbereitung (auch Planung) und Durchführung professioneller und ganzheitlicher Pflege. Diese Schritte spiegeln sich im Pflegeregelkreis wieder Der Pflegeprozess

verbessern informieren Der Patient durchführen planen Der Pflegeregelkreis (4 -stufig)

Überprüfen und verbessern Maßnahmen durchführen Informationen sammeln Der Patient Probleme und Ressourcen finden Maßnahmen planen Ziele festlegen Der Pflegeregelkreis (6 -stufig)

. . . unterliegt also einer ständigen Dynamik. Und somit unterliegt auch die Pflege einer ständigen Dynamik! Der Pflegeprozess. . .

Überprüfen und verbessern Maßnahmen durchführen Informationen sammeln Der Patient Probleme und Ressourcen finden Maßnahmen planen Ziele festlegen Schritt 1: Informationen Sammeln

Objektive Daten („fassbar/messbar“) -unabhängig von persönlicher Sichtweise und Beobachter -alle messbaren Werte Subjektive Daten („nicht fassbar/messbar“) -abhängig von Gefühlen, Stimmungen, Vorurteilen des Beobachters -Äußerungen über innere Prozesse wie Gefühle oder Vorstellungen, z. B. Müdigkeit, Schmerzen, Angst, Sorgen Direkte Information -über unmittelbaren Kontakt (Beobachtung, Gespräch) Indirekte Information -über Dritte (Kollegen, Angehörige, Ärzte) Informationen sammeln

Anamnese (griechisch ἀνάμνησις, anámnēsis, „Erinnerung“) ist das In-Worte-Bringen von Vergangenem. Die Anamnese ist eine ausführliche, strukturierte Datenerhebung zum Pflegebedarf. Eigenanamnese → durch den Bew. selbst Fremdanamnese → durch andere Die Anamnese

Im alltäglichem Handeln: Durch Beobachtung Durch Anamnese/Asassement Durch Äusserungen des Patienten/Klienten Durch Äusserungen Dritter (Angehörige, Ärzte etc. ) Informationen sammeln

Überprüfen und verbessern Maßnahmen durchführen Informationen sammeln Der Patient Probleme und Ressourcen finden Maßnahmen planen Ziele festlegen Schritt 2: Probleme & Ressourcen

Ein Pflegeproblem ist eine Einschränkung in einer oder mehreren ATL/AEDL, die der Betroffene nicht eigenständig, jedoch durch pflegerisches Handeln kompensieren kann. (Definition nach Krohwinkel) Ein Pflegeproblem besteht, wenn Beeinträchtigungen die Selbständigkeit des Pflegebedürftigen einschränken und diese nicht eigenständig kompensiert werden können. Die Kompensation wird gewünscht oder zumindest akzeptiert. Probleme & Ressourcen finden

Aktuelle Pflegeprobleme -geäußerte Probleme, z. B. klagt über Schmerzen in den Beinen, berichtet von Schlafstörungen -messbare Probleme, z. B. trinkt zu wenig -beobachtbare Pflegeprobleme, z. B. geht unsicher und sucht häufig Halt → Aktuelle Probleme werden im Verlaufsbericht geführt. Dauern sie länger an oder widerholen sie sich, dann werden sie in die Pflegeplanung übernommen. Auf ein aktuelles Problem folgt IMMER eine Handlung Probleme & Ressourcen finden

Verdeckte Pflegeprobleme („vermutet“) -Äußern sich durch das Verhalten des Patienten Beispiel: Der Pat. schaut ängstlich und bekommt Schweißausbrüche, wenn über die bevorstehende OP gesprochen wird Das vermutete Problem muss durch Gespräch abgeklärt werden: „z. B. Pat. Gibt an, Angst vor der OP, vor Komplikationen oder den Folgen zu haben. “ Probleme & Ressourcen finden

Potentielle Pflegeprobleme („könnte“) -liegen vor, wenn es Risikofaktoren gibt, die nach pflegerischem Wissen ohne bestimmte Handlungen zu Problemen werden oder werden könnten -können durch vorbeugende Maßnahmen (Prophylaxen) verhindert werden. Probleme & Ressourcen finden

Formulierung: aus der Sicht des Patienten kurz und knapp (das Wesentliche!) genau und detailliert (Art und Weise des Problems!) objektiv (möglichst kein Werturteil!) Beispiel: FALSCH: "Pat. hat Schmerzen", denn das ist eine Frage der Interpretation: -hat der Patient dieses geäußert ? -oder vermutet es die Pflegekraft ? -wo hat der Pat. Schmerzen und wann? RICHTIG: "Pat. äußert jeden Abend Schmerzen im rechten Oberschenkel" (wer äußert wann wo Schmerz? ) Probleme & Ressourcen finden

Die Ressourcen sind ganz unterschiedliche Hilfsquellen des Patienten, dazu gehören persönliche Fähigkeit/-en, in der Gestaltung der Umgebung liegende Unterstützung und die bereits bisher übliche Unterstützung durch Dritte. Deshalb deckt das deutsche Wort Fähigkeiten nicht alle Bedeutungen von Ressourcen ab. Ressourcen sind Fähigkeiten und Möglichkeiten Probleme & Ressourcen finden

Ressourcen sind individuell unterschiedlich Ressourcen in der Pflegeplanung werden fortlaufend überprüft und aktualisiert Ressourcen dienen der Erhaltung der Selbständigkeit Ressourcen fördern den Genesungsprozess Ressourcen steigern das Selbstwertgefühl Probleme & Ressourcen finden

Leitfragen: Welche Tätigkeiten übt der Patient selbständig aus? z. B. aus dem Bett aufstehen Was kann/macht der Patient gut? z. B. ausreichen Flüssigkeit zu sich nehmen Ist der Patient motiviert? z. B. sich selbst zu pflegen Wie ist der Gemütszustand des Patienten? z. B. unangenehme Prozeduren zu erdulden Probleme & Ressourcen finden

Überprüfen und verbessern Maßnahmen durchführen Informationen sammeln Der Patient Probleme und Ressourcen finden Maßnahmen planen Ziele festlegen

Ein Pflegeziel ist ein Ergebnis, das Bewohner, Pflegeteam (und evtl. Angehörige) in einem festgelegten Zeitraum erreichen wollen. Es beschreibt welche Fortschritte und Eigenständigkeiten erreicht bzw. welche Kompetenzen erhalten werden sollen. Ziele festlegen

Wenn die Probleme und Ressourcen gefunden (und dokumentiert) wurden, können Ziele erarbeitet werden, die mit der Pflege erreicht werden sollen: Zusammen mit dem Patient: Was möchte er erreichen? Was könnte er erreichen? Was möchte er nicht (mehr) erreichen? Aus pflegerischer Sicht: Ziele, die der Patient nicht direkt äußert oder deren Wichtigkeit ihm fachlich nicht bewusst ist, z. B. stabiler BZ, Ist-Zustand erhalten Ziele festlegen

Überprüfen und verbessern Maßnahmen durchführen Informationen sammeln Der Patient Probleme und Ressourcen finden Maßnahmen planen Ziele festlegen Maßnahmen planen

Dieser Schritt legt fest: Mit welchen Pflegehandlungen wollen wir das Pflegeziel erreichen? Die Pflegemaßnahmen orientieren sich an den Problemen/Ressourcen und Zielen. Maßnahmen planen

Eine oder mehrere Maßnahmen beziehen sich immer auf ein Problem. Durch die Maßnahme soll das geplante Ziel erreicht werden. Problem/Ressource → Ziel → Maßnahmen planen

Was soll wie, wer, wie oft und wie lange, wo durchgeführt werden? ? Maßnahmen planen

Welche Pflegemaßnahme soll durchgeführt werden? Wie soll die Pflegemaßnahme durchgeführt werden? Wer soll/darf die Pflegemaßnahme durchführen? Wie oft und wann soll die Pflegemaßnahme durchgeführt werden? Wo soll die Pflegemaßnahme durchgeführt werden? Maßnahmen planen

Bsp: „Pflegefachkraft (WER) appliziert einmal wöchentlich (WIE OFT) montag morgens nach der Grundpflege (WANN) nach ärztlicher Anordnung Vit. B 12 i. m. (WELCHE) auf dem Sofa seitlich liegend (WO). “ Maßnahmen planen

Überprüfen und verbessern Maßnahmen durchführen Informationen sammeln Der Patient Probleme und Ressourcen finden Maßnahmen planen Ziele festlegen Maßnahmen durchführen

Die Maßnahmen werden stets nach Qualifikation, nach eigenem Zutrauen, nach bestmöglicher Fachlichkeit, mit bestem Wissen und Gewissen, nach neusten wissenschaftlichen Erkenntnissen, ggf. nach ärztlicher, schriftlicher und von Krankenkasse genehmigter Anordnung (SGB V), durchgeführt. Maßnahmen durchführen

Das Durchführen der Maßnahmen wird: durch Handzeichen und Uhrzeit auf dem Leistungsnachweis dokumentiert mit Handzeichen auf dem Durchführungskontrollbogen dokumentiert Bei jeder Durchführung (!) auf seine Wirksamkeit hin kontrolliert Maßnahmen durchführen

Abweichungen von den Maßnahmen: Werden im Verlaufsbericht dokumentiert Auf eine Abweichung folgt immer eine Handlung! Regelmäßige Abweichungen könnten ein neues Problem sein und werden dann entsprechend in der Pflegeplanung übernommen. Maßnahmen durchführen

Überprüfen und verbessern Maßnahmen durchführen Informationen sammeln Der Patient Probleme und Ressourcen finden Maßnahmen planen Ziele festlegen Überprüfen und verbessern

Definition: Evaluation oder Evaluierung (von lat. valere: gesund, stark, geeignet sein; vermögen; gelten) bedeutet allgemein die Beschreibung, Analyse und Bewertung (Begutachtung) von Projekten, Prozessen und Organisationseinheiten. Evaluation

Evaluation: Die Wirksamkeit der Maßnahme wird bei jeder Durchführung auf seine Wirksamkeit hin kontrolliert. Alle geplanten Maßnahmen insgesamt werden alle 4 -8 Wochen auf ihre Wirksamkeit hin kontrolliert. Maßnahmen mit einem festgelegten Zeitraum werden zudem zusätzlich zum festgelegten Datum hin kontrolliert. Überprüfen und verbessern

Die Evaluation wird in der letzten Spalte der Pflegeplanung dokumentiert bzw. Ergebnisse im Verlaufsbericht festgehalten und verglichen Ein verbesserter Ist-Zustand bestätigt die korrekte Planung der Pflege Ein stagnierter Zustand könnte ein Hinweis darauf sein dass die Maßnahmen überdacht werden müssen. Ein verschlechterter Zustand IST ein Hinweis darauf dass die Maßnahmen überdacht werden müssen Überprüfen und verbessern

Wunde heilt? Verbandswechse l durchführen Schürfwunde Der Patient Verbandswechse l Gemäß AO Abheilen der Wunde Probleme und P: Pergamenthaut, Kann nicht selbst Ressourcen Verbinden finden bei Informationen R: Verbandsstoff Bedarf, sammeln Hat bisher gut geholfen Der Regelkreis im Pflegebericht

Frau X hat sich beim Duschen am re. Ellebogen gestoßen, 2 X 2 cm große, oberflächige, leicht blutende Schürfwunde. Bedarfsmed. : Wunde mit Octanisept gereinigt und desinfiziert, mit Urgo. Tüll-Silver verbunden, mit Mullbinde fixiert → Verbandsstoffe, die in der Vergangenheit bei Schürfwunden geholfen haben? Arztinfo erfolgt? Verordnung liegt vor? Der Regelkreis im Pflegebericht

Wunde blutet nicht mehr, Wunde ist trocken Keine Entzündungszeichen. Neues Gewebe an Wundrändern ersichtlich. Bedarfsmed. : Mit Octanisept desinfiziert, mit Urgo. Tüll. Silver verbunden, mit Mullbinde fixiert → Besserung ersichtlich? Ist die Maßnahme hilfreich und ausreichend? Weitere/Andere Maßnahme notwendig? Der Regelkreis im Pflegebericht

Wunde am re. Ellebogen heilt deutlich, neues Gewebe ersichtlich. Keine Entzündungszeichen. Bedarfsmed: Mit Octanisept desinfiziert und mit Urgo. Tüll. Silver verbunden, mit Mullbinde fixiert → Erneute Überprüfung der Maßnahme auf die Wirksamkeit hin. Der Regelkreis im Pflegebericht

Wunde deutlich heilend, neues Gewebe gebildet. Kein Verbandswechsel mehr notwendig. Stelle mit Wundschutzcreme eingecremt → Erneute Überprüfung der Maßnahme auf Wirksamkeit hin. Noch notwendig? Andere Maßnahme notwendig? Der Regelkreis im Pflegebericht

Wunde am re. Ellebogen ist abgeheilt, Haut intakt. Prophylaktisch noch mit Wundschutzcreme eingecremt → Problem nach Überprüfung abschließen. Der Regelkreis im Pflegebericht

Nicht jedes Problem muss in die Pflegeplanung übernommen werden Auf ein festgestelltes Problem folgt IMMER eine Maßnahme Bei jeder Durchführung einer Maßnahme wird diese auf ihre Wirksamkeit hin überprüft Jedes Problem muss abgeschlossen werden Anfang (Problem feststellen) → „Mitte“ (Maßnahmen zum Beheben des Problems) → Ende (Problem behoben) Der Regelkreis im Pflegebericht

Kurz Präzise Beschreibend Nachvollziehbar Objektiv/messbar Zielorientiert Qualität/Quantität des P. -Berichts

Problembehandlungen im Pflegebericht müssen „rund“ sein Verlaufsbericht → Verlauf muss ersichtlich sein Keine subjektive (Be-)Wertungen, die wir nicht kennen können Nicht dokumentiert = nicht erbracht Feststellungen, die man noch nicht einordnen kann Zustand, Befinden, Veränderungen Doppeldokumentation (z. B. Bericht und Leistungsnachweis) vermeiden Do`s & Dont`s im Pflegebericht

Herr X hat nachts geschlafen (wenn er das sonst auch tut = unsinnig) Frau Y hat sich gestoßen, blutet am Ellebogen (Beschreibung und Maßnahme fehlt) Herr X ist aggressiv (=subjektiv: Ist er das wirklich? Woher wollen wir das wissen? Wie äußert sich das? ) Pflege nach Planung durchgeführt (wurde bereits im Leistungsnachweis dokumentiert) Typische Dont`s im P. -Bericht

Liegt ein Problem im Prozess vor? Muss etwas auf seine Wirksamkeit hin beobachtet werden? (Medikamentenwirkung, Maßnahmenwirkung) Liegen noch unerkannte Probleme vor? (Wurden z. B. Auffälligkeiten vorher dokumentiert? ) Musste man von der in der P-Planung geplanten Pflege abweichen? Wie und warum? War etwas Besonderes? Wie hat der Bew. darauf reagiert? Wie geht es dem Bew. und geht es ihm anders als sonst? Gibt es eine Veränderung? (phys. und psych. ) Was dokumentieren?

Jeder von uns überträgt den Regelkreis bereits täglich unbewusst auf unser pflegerisches Handeln Durch das bewusste übertragen des Regelkreises auf unser pflegerisches Handeln, und das dokumentieren dieses im Verlaufsbericht (oder Pflegeplanung), wird die absolute Notwendigkeit des lückenlosen Führens des Verlaufberichtes klarer Der Pflegebericht: Lästiges Übel?

Jeder von uns erfüllt nur einen Teil der gesamten (ganzheitlichen) Pflege in seiner Schicht 21: 00 – 08: 30 Uhr: Angehörige 08: 30 – 09: 15 Uhr: Pflegekraft A 09: 15 – 20: 30 Uhr: Angehörige 20: 30 – 21: 00 Uhr: Pflegekraft B Jeder an der Pflege Beteiligte erfüllt einen Teil des pflegerischen Handelns am Patient Das Handeln muss im Verlaufsbericht deutlich sein, damit jeder seinen Teil der Pflege erfüllen kann, und der Regelkreis „rund“ bleibt Der Pflegebericht: Lästiges Übel?

Dient als Nachweis der Erbringung der in der Pflegeplanung geplanten Pflege Dient der Differenzierung von, wer welche Maßnahme erbracht hat (z. B. Absicherung: Behandlungspflege nur durch exam. Personal) Dient als Nachweis zur Abrechnung (bes. wichtig in der ambulanten Pflege) → Rechnung Übersicht über die zu erbringende/erbrachte Leistung Orientierung zur Einstufung (Pflegestufe) Leistungsnachweis

SGB = Sozialgesetzbuch SGB V = Behandlungspflege → besondere Qualifikation erforderlich → kein Einfluss auf Pflegestufe SGB XI = Grundpflege → Pflegestufe Leistungsnachweis

Stationär → „Pauschalen“ nach Pflegestufen → Dokumentation der erbrachten Leistung Ambulant → Aufgliederung der Leistung → Vertragliche Festlegung der gewünschten/nötigen Pflegehandlungen → „Module“ Grundsatz: Ambulant vor stationär! Leistungsnachweis

Der Patient/Klient steht immer im Mittelpunkt und ist immer der „Ausgangspunkt“ Informationen werden gesammelt Ressourcen → Probleme → Ziele → Maßnahmen Durchführung der Maßnahmen → Überprüfung der Maßnahmen „kleine Probleme“ → Verlaufsbericht „große Probleme“ → Pflegeplanung Zusammenhänge/Zusammenfassung

Durchführung der geplanten Pflege wird im Leistungsnachweis dokumentiert Durchführung nicht geplanter Pflege, Abweichungen etc. werden im Verlaufsbericht dokumentiert Beobachtungen werden in der Anamnese, Biographiebogen, Verlaufsbericht und/oder direkt in der Pflegeplanung dokumentiert Zusammenhänge/Zusammenfassung

Die Fachkraft entscheidet: Ist das Problem in der Pflegeplanung oder im Verlaufsbericht abzuhandeln? (→ Regelkreis!) Maßnahmen werden -bei jeder Durchführung kontrolliert -alle 4 -8 Wochen „evaluiert“ Die Durchführung wird im Leistungsnachweis dokumentiert und im Verlaufsbericht „bewertet“ Zusammenhänge/Zusammenfassung

Sie sind nur eine kurze Zeit des Tages anwesend, und das auch nicht jeden Tag Den Rest des Tages sind ihre Kollegen/-innen und die Angehörigen anwesend und kommen ohne Ihr Wissen nicht weiter → Regelkreis Und das Wichtigste, was Sie bitte niemals vergessen dürfen: SIE HABEN DAS LEBEN DES IHNEN ANVERTRAUTEN MENSCHEN IN IHRER HAND!! Bedenken Sie bitte stets!!

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!! Frage- und Diskussionsrunde