Pancreatite hereditria como rastrear cncer de pncreas nestes

Pancreatite hereditária: como rastrear câncer de pâncreas nestes pacientes? Sessão do Serviço de Gastroenterologia Orientador: Octavio Barroso Residente: Fernando Castro

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Objetivos da apresentação ü Relatar caso clínico real; ü Revisar a literatura sobre o tema; ü Discutir condutas.

Relato do caso ü Identificação: MACC, 37 anos, sexo masculino, branco, motorista, natural e residente do RJ, divorciado ü Queixa principal: “dor na barriga há 6 dias”

Relato do caso ü HDA: paciente portador de pancreatite crônica hereditária iniciou, 6 dias antes de procurar o serviço de emergência médica, quadro de dor abdominal tipo cólica associada a náuseas. A dor era de forte intensidade, em andar superior de abdome, sem irradiação e refratária a utilização de analgésicos comuns. Na emergência, previamente a internação no andar, necessitou de morfina venosa regular para alcançar controle álgico.

Relato do caso ü Anamnese dirigida: § Assintomático há 1 ano e meio → último episódio de pancreatite aguda § Nega febre, colúria, acolia fecal e emagrecimento § Nega diarreia

Relato do caso ü História patológica pregressa (HPP): § Pancreatite crônica familiar diagnosticada em 2007 → acidente automobilístico TC de abdome (externa ao HUCFF) → pâncreas heterogêneo com calcificações difusas § Agudizações prévias em 2010 e 2013 § Dores epigástricas na adolescência tratadas como “gastrite”

Relato do caso ü História patológica pregressa (HPP): § Pancreatite crônica hereditária → análise genética em 2014 § DRGE erosiva leve e HAS § Cirurgia no fêmur E aos 5 anos § Nega alergias e transfusões

Relato do caso ü Medicações de uso habitual: § Pantoprazol 40 mg em jejum § Losartana 50 mg pela manhã § Anlodipino 5 mg pela manhã § Dipirona e escapolamina SOS

Relato do caso ü História da família: § Mãe com pancreatite crônica e HAS § 07 outros familiares com pancreatite § dois filhos saudáveis

Relato do caso ü História da família: § Mutação PRSS 1 (N 29 T) Fonte: Dr Márcio Dytz

Relato do caso ü História da pessoa: § Nega tabagismo § Ex-etilista social § Sedentário

Relato do caso ü Ao exame: Acordado, lúcido e orientado, hipohidratado 2+/4+, normocorado, anictérico, acianótico e adotando posição antálgica no leito PA 160 x 98 mm. Hg FC 101 bpm FR 16 irpm Sat. O₂98% ACV RCR 2 T BNF, sem sopros AR MVUA sem RA ABD distendido, peristalse reduzida, doloroso a palpação profunda em epigastro MMII sem edemas, pulsos palpáveis

Relato do caso ü Exames laboratoriais e de imagem Data Amilase 18/05/2015 58 Lipase 348 (↑) Leucócitos 11. 900 Hb/Hct Ca 12, 9/39, 0% 9, 0 Cr/Ur 1, 1/28 PCRt 281 (↑)

Relato do caso ü Exames laboratoriais e de imagem ü Diagnóstico atual → pancreatite aguda

Relato do caso Como a doença se comporta? ? ü E agora? ? ? Qual a proposta atual? ? Como realizar rastreio de câncer nesses pacientes? ?

Relato do caso Como a doença se comporta? ? ü E agora? ? ? Qual a proposta atual? ? Como realizar rastreio de câncer nesses pacientes? ?

Revisão da literatura Pancreatite Hereditária

Pancreatite Hereditária ü Em 1952 → Comfort e Steinberg → pancreatite crônica pode ocorrer cumulatimente em certas famílias → base genética? Fonte: Comfort MW, Steinberg AG. Pedigree of a family with hereditary chronic relapsing pancreatitis. Gastroenterology 1952, 21: 54 -63. Diagnóstico prenatal Rastreio carreadores e recém-nascidos Testes genéticos? Farmacogenética Fonte: Ooi, CY; et al. Genetic Testing in Pancreatitis. Gastroenterology 2010; 138: 2202– 2206. Diagnóstico de sintomáticos

Pancreatite Hereditária ü Definição → doença autossômica dominante com penetrância de até 80% ü Etiologia → mutação no gene PRSSI (codificação do tripsinogênio catiônico) R 122 H, N 29 I, N 29 T, A 16 V, D 22 G, K 23 R, R 122 C ü Outros genes associados: PRSS 2 SPINK 1 e CFTR (serina inibidora de protease Kazal tipo 1) transmembrana da fibrose cística) Fonte: Rosendahl J; et al. Hereditary chronic pancreatitis. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2: 1. 1750 -1172. (tripsinogênio aniônico), (regulador de condutância

Pancreatite Hereditária ü Associações das pancreatites crônicas idiopática e hereditária com fatores ambientais Pancreatite alcóolica Pancreatite crônica tropical Pancreatite idiopática Fonte: Teich N, Rosendahl J, Toth M et al. Mutations of human cationic trypsinogen and chronic pancreatitis. Hum Mutat 2006; 27: 721– 730. Pancreatite hereditária

Pancreatite Hereditária ü Mecanismo etiológico Fonte: Witt H. Chronic pancreatitis and cystic fibrosis. Gut 2003; 52(Suppl II): ii 34–ii 41

Pancreatite Hereditária ü Critérios diagnósticos: I. Ausência de outras etiologias identificáveis II. Dois parentes de 1º grau com pancreatite crônica III. Três ou mais parentes de 2º grau com pancreatite crônica Fonte: Teich, N; et al. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. Vol. 22, No. 1, pp. 115– 130, 2008.

Pancreatite Hereditária ü Manifestações clínicas → similares às de pacientes com pancreatite crônica alcóolica principais diferenças: idade de início e progressão mais lenta ü Achados morfológicos e laboratoriais semelhantes aos de outras causas de pancreatite crônica ü ↑ risco de câncer → até 50 x maior Fonte: Teich, N; et al. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. Vol. 22, No. 1, pp. 115– 130, 2008.

Pancreatite Hereditária ü Pacientes a serem rastreados: I. Casos de pancreatite aguda recorrente não explicada com história familiar positiva II. Casos de pancreatite crônica não explicada com história familiar positiva III. Casos de pancreatite crônica não explicada sem história familiar positiva, após exclusão de outras causas IV. Casos de pancreatite aguda não explicada em crianças Fonte: Teich, N; et al. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. Vol. 22, No. 1, pp. 115– 130, 2008.

Pancreatite Hereditária ü Aspectos relevantes do teste: I. Centros de aconselhamento II. Termo de consentimento III. Custo de seguros e dificuldades de emprego IV. Não prediz desenvolvimento, tempo para desenvolver ou muda o tratamento Fonte: Teich, N; et al. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. Vol. 22, No. 1, pp. 115– 130, 2008.

Pancreatite Hereditária ü Manejo: I. Similar ao de outros pacientes com pancreatites crônicas → controle álgico, reposição de enzimas pancreáticas, insulinização conforme recomendações para o diabetes II. Evitar consumo de álcool e interromper tabagismo Fonte: Teich, N; et al. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. Vol. 22, No. 1, pp. 115– 130, 2008.

Pancreatite Hereditária ü Manejo: III. Avaliação de cirurgia ou tratamento endoscópico na presença de dor crônica associada a dilatação de ducto principal IV. Tratamento endoscópico pode ser efetivo em casos de: manejo de pedras, estenoses, acesso e drenagem do ducto principal, estenoses biliares e pseudocistos Fonte: Teich, N; et al. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. Vol. 22, No. 1, pp. 115– 130, 2008. Nguyen-Tang T, et al. Endoscopic treatment in chronic pancreatitis, timing, duration and type of intervention. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24 (2010) 281 e 298

Revisão da literatura ü Voltando ao caso. . .

Relato do caso ü Dieta zero + analgesia + hidratação vigorosa ü Evoluiu com queda de parâmetros inflamatórios e sem queixas álgicas → tolerou bem reintrodução e progressão de dieta (iniciada 48 h após a internação) ü Solicitada CPRE → cálculos no ducto de Wirsung + dilatação a montante

Relato do caso

Relato do caso ü Solicitado parecer a cirurgia geral → Dr Daniel Flores indicada abordagem cirúrgica em um segundo momento ü Alta hospitalar com orientações de retorno para consulta a cirurgia geral e a gastroenterologia

Relato do caso Como a doença se comporta? ? ü E agora? ? ? Qual a proposta atual? ? Como realizar rastreio de câncer nesses pacientes? ?

Revisão da literatura Rastreio de câncer de pâncres em pacientes de alto risco

Rastreio de câncer de pâncreas ü Rastreio populacional não está indicado ü Rastrear pacientes de alto risco pode propiciar detecção precoce e tratamento curativo ü Opções de tratamento Sensibilidade e especificidade Fonte: G. H. Sakorafas et al. Individuals at high-risk for pancreatic cancer development: Management options and the role of surgery. Surgical Oncology 21 (2012) e 49 ee 58

Rastreio de câncer de pâncreas Fonte: Sakorafas, G. H. ; et al. Individuals at high-risk for pancreatic cancer development: Management options and the role of surgery. Surgical Oncology 21 (2012) e 49 ee 58

Rastreio de câncer de pâncreas ü Ressonância foi custoefetiva Fonte: Bruenderman, A; et al. A cost analysis of a pancreatic cancer screening protocol in high-risk populations. The American Journal of Surgery, Vol-, No-, -2015.

Revisão da literatura ü Voltando ao caso. . .

Relato do caso ü Avaliar a solicitação de ressonância ou outro método com as equipes assistentes ü Seguirá acompanhamento ambulatorial

Agradecimento ü Dr. Márcio Dytz ü Professora Tania Ortiga → laboratório de Endocrinologia Translacional no CCS ü Dra. Marcia Ferreira Pinto

OBRIGADO!!