Cncer de Pncreas Mdica I Digestivo Facultad de

Cáncer de Páncreas Médica I Digestivo Facultad de Medicina. Universidad de Córdoba Curso Académico 2010 -2011 Marisa Vignote Alguacil Unidad Clínica Apto Digestivo Hospital Reina Sofía

TUMORES PANCREÁTICOS NO ENDOCRINOS o EPITELIALES (DUCTALES) Sólidos o ADENOCARCINOMA: 90%= CÁNCER n Quísticos o Adenoma microquístiio seroso o Tumor quístico mucinoso o Neoplasia Mucinosa Papilar intraductal MESENQUIMALES o Swwanoma Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma o Liposarcoma Otros n o T. ENDOCRINOS o Gastrinoma, Vipoma, Insulinoma, PP-oma o Somatostatinoma, Otros

CANCER DE PANCREAS o Cuarta causa de muerte por cancer en hombres/mujeres o Segundo tumor digestivo mas frecuente o El T. digestivo con peor pronóstico : n Supervivencia media del no tratado: 4 -6 meses n Sólo el 10 -20% son susceptibles de resección con intención curativa n Tras cirugia “curativa”: < 20% sobreviven al año y <5% a los 5 años o Mas frecuente en hombres (2: 1) y en la 7ª-8ª decada (80% en > 60 años)

FACTORES DE RIESGO n n F Demográficos: Edad avanzada ( el 80%> 60 años), hombre F Ambientales: Tabaco F Genéticos: o El 10% tienen 1 -2 familiares de 1 er o 2º grado con Ca. P: Ca. P familiar o Algunos Ca. P pueden aparacer en pacientes con S hereditarios reconocidos: n Pancreatitis hereditaria n Cancer de mama hereditario (mutaciones BRCA 1 y BRCA 2) n S Peutz-Jeghers n CCHNP, PAF Enfermedades asociadas o Pancreatitis crónica (alcohol) o Fibrosis quística o Helicobacter Pylori o Sobrepeso o Diabetes

TABAQUISMO y CANCER PANCREATICO o El Factor de riesgo con mayor evidencia o Los fumadores tienen el doble de riesgo que los NF o Relación dosis respuesta: a más tiempo y mayor dosis o E riesgo persiste hasta 2 décadas después de suspenderlo o Aparece en la 1/3 parte de los pacientes con CP o Correlación con la incidencia de CP en nº y sexo (estudio epidemiológico de 1920 a 1970)

PATOGENIA Cáncer de Páncreas Modelo Secuencial de carcinogénesis Epitelio Normal Nl. P 1 A Alteraciones genéticas Activación Gen K-ras (> 90%) NIP 1 B NIP 2 NIP 3 Gen supres P 16 (95%) Inactivación Adenoca P Invasivo NIP: neoplasia intraepitelial pancreática Gen Supr P 53 (75%) “ DPC 4 (50%) BRCA 2

ANATOMIA PATOLOGICA Cáncer Páncreas o Tipo celulares en páncreas n C. exocrinas: o C. acinares: 80% o C. ductales: 15% ……. Adenocarcinoma n C. endocrinas (islotes): 1 -2% o Localización: o 70 – 75 % en cabeza o 5 -10% en cuerpo , 10 -15% en la cola o A veces distribucion multicentrica

ADENOCARCINOMA DE PANCREAS Anatomia Patologica PC T MACROSCOPIA • Tumor solido • Avascular • Rodeado gralmente de PC (hasta 2/3 partes) • Extension extrapancreatica en el 90%: coledoco, c. pancreatico (cabeza), bazo, estomago o suprarrenal (cola) , retroperitoneo, Vasos y Nervios mesentericos y a distancia (via linfatica y sanguinea): mas frecuente a ganglios linfaticos, higado y peritoneo MICROSCOPIA Bien, moderada o pobremente diferenciados (Glandulas, atipia celular, mitosis, mucina) Parece correlacionarse con la Supervivencia

DIAGNOSTICO Etapas iniciales ASINTOMATICOS colédoco c. Wirsung

DIAGNOSTICO Estadios Avanzados SINTOMAS colédoco c. Wirsung

Manifestaciones Clinicas Cabeza q Pequeño tamaño (3 -5 cm) q Invasión c. Biliar(90%), pancreático (15%) y duodeno ØObstrucción Biliar: Ictericia progresiva, coluria, acolia, prurito, Vesícula de Courvoisier ØObstrucción C. pancreático : P. crónica ØObstrucción Duodenal : S. Emético y/o HDA

Manifestaciones Clinicas Cabeza Dolor üSordo, continuo üAbdominal alto irradiado a espalda y/o dorsal üEmpeora por la noche, en decúbito supino üMejora con la anteflexión üCede mal con analgésicos üCausas: invasión plexos nerviosos obstrucción conductos

Manifestaciones Clinicas Cuerpo y Cola üMayor tamaño üInfiltración estómago, colon ü ü “ vascular : mesentéricos, esplénicos, porta “ nerviosa: plexo celiaco y mesentérico ² Masa abdominal ² Hemorragia/anemia/obstrucción colónica ² HDA por varices gástricas (trombosis v esplenica) ² Infarto esplénico (lesión venosa y/o arterial) ² ²Dolor (más en espalda)

Manifestaciones Clinicas No dependientes de la localización o S. Constitucional (multifactorial): astenia, anorexia, pérdida de peso o Manifestaciones sistémicas : tromboflebitis migratoria 10%, paniculitis o Alteraciones psiquiátricas (S. Depresivo) o Diabetes Mellitus de inicio reciente > 50 años, sin AF o Pancreatitis aguda o Pancreatitis crónica (obstructiva) o Ascitis (carcinomatosis peritoneal)

Pruebas de Laboratorio o Alteraciones en estadios avanzados. o Marcada elevacion Ez colestasis y de Bilirrubina directa o PCR (indicador de respuesta inflamatoria sistémica) n Valor pronóstico o Marcador tumoral elevado: Ag Ca 19. 9 n Tb en patologia benigna biliar, hepatica o pancreatica (colestasis) n Algunos pacientes no expresan este antigeno n No util como cribado. n ¿Posee valor pronostico? , ¿es util en la monitorizacion del tratamiento (detección de recidivas)?

Marcador tumoral: Ag Ca 19. 9 (I) Elevación del Ag Ca 19. 9 o En células del cáncer de páncreas pero también en las normales del c. biliar y pancreático, epitelio gástrico, colónico, endometrial y salival o También se eleva en patología benigna pancreática, biliar o hepática (colestasis, pancreatitis…) o Y en el hepatocarcinoma, cáncer gástrico, de colon, ovárico y bronquial

Marcador tumoral: Ag Ca 19. 9 (II) o Algunos pacientes (5 -15%) no expresan este Ag : A - y Bo Sólo el 50% si tumor< 2 cm o Necesita valores muy altos para aumentar su especificidad (> 300 U/ml) o No útil como cribado o ¿Posee valor pronóstico? , ¿es útil en la monitorización del tratamiento (detección de recidivas)?

TECNICAS DE IMAGEN n ECOGRAFIA n TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA n ECOENDOSCOPIA n RESONANCIA MAGNETICA

Ca. P: ECOGRAFIA (ULTRASONIDOS) Ventajas: ØAlta disponibilidad, barata, inocua ØPrimera técnica a realizar si hay ictericia: Alta sensibilidad para detectar dilatación VB y VP y el nivel de la obstrucción Sensibilidad del 95% si el tumor es >3 cm ØPermite estudio citológico (PAAF) Limitaciones: ØGas y obesidad son limitantes especialmente para el cuerpo y cola ØRequiere completar estudio con otras técnicas T Lesión hipoecogénica en cabeza páncreas que comprime la vía biliar

Ca. P: TAC HELICOIDAL- TAC MULTICORTE Con contraste oral e i. v üPrimera exploración diagnóstica a realizar ante la sospecha clinica/ecográfica üTécnica de elección para la estadificación: La que mejor valora la extensión locorregional, la invasión vascular, la resecabilidad tumoral y las metástasis a distancia üLimitaciones: • Tamaño < 2 cm • Diferenciación entre adenopatías inflamatoria/neoplásica • Valora mal la superficie hepática y la existencia de carcinomatosis peritoneal üVentajas: T Rapidez Permite estudio citológico (PAAF) üContraindicaciones: Insuficiencia renal Alergias a contraste Lesión hipodensa en cabeza de páncreas

Ca. P: ECOENDOSCOPIA Es la mejor técnica para el dx de tumores < 2 cm Ventajas: üDetecta lesiones de hasta 2 -3 mm üEs la técnica con mayor VPN para la detección del Ca. P üMayor sensibilidad que el TAC para la detección linfadenopatías üPermite el estudio citológico T W Tumor hipoecogenico (T) junto A un Wirsung dilatado (W) Inconvenientes: üNo útil para valorar la afectación a distancia (Mx hepáticas), y menos que el TC para la invasión vascular üNo se puede realizar si hay obstrucción duodenal üBaja disponibilidad, elevado coste, molesta, requiere sedación y monitorización, complicaciones aunque infrecuentes, graves (perforación, pancreatitis. . ) y depende de las habilidades del observador Junto con el TAC constituye la técnica de elección para el dx y estadificación del cancer de páncreas

Ca. P: RESONANCIA MAGNETICA Ø RM: Similar al TC en cuanto a precisión diagnóstica, pero más cara y de duración más prolongada Indicación: • Contraindicación del TAC • Sospecha de Ca P no detectado por TAC y no se dispone de Ecoendoscopia • Recurrencia Q Ø Colangiopancreatografía RM • Altamente sensible para el estudio de los conductos B y P (ha desplazado a la CPRE): signos indirectos del Ca. P Inconvenientes • No sirve para realizar el estadiaje • No permite estudio histológico

Ca. P: Colangio Pancreatografia Retrógada Endoscópica ØSignos indirectos: infiltración de los conductos B y P ØMuy elevada sensibilidad y especificidad (92 y 97%) ØPermite el estudio histólogico (citología por cepillado) ØComplicaciones graves (7 -10%): pancreatitis, hemorragia, perforación ØIndicación: ØSi persisten dudas dx despues de las técnicas no invasivas ØIctericia: Drenaje endoscópico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MASA PANCREATICA o PANCREATITIS CRÓNICA (PC Focal) o T. REGIÓN AMPULAR n AMPULOMA n T. DUODENAL o LINFOMAS o OTROS T. PANCREÁTICOS SÓLIDOS: T ENDOCRINOS

Ca. P: DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF) ü ü Percutánea guiada por Eco/TC : Sensibilidad 50 -95% Ecoendoscopia transgástrica/duodenal: Sensibilidad 80 -90% Especificidad de ambas: casi el 100% Un resultado negativo no descarta la existencia de Ca. P RIESGOS Posibilidad de diseminación, fistulas, pancreatitis. . INDICACION ü ü ü Tumor irresecable en el que se plantee tratamiento activo Masa pancreática con dudas sobre su benignidad/malignidad: Pancreatitis crónica con masa Pancreatitis autoinmune Masa pancreática con sospecha de otra neoplasia: linfoma, T endocrino, metástasis ESTUDIO DE LA PIEZA QUIRURGICA

Ca. P: ESTADIFICACION DEL TUMOR TNM T TX T 0 Tis T 1 T 2 T 3 T 4 Tumor primario. El tumor primario no puede evaluarse. No hay evidencia de tumor primario. Carcinoma in situ Tumor limitado al páncreas, <2 cm. de diámetro. Tumor limitado al páncreas, >2 cm. de diámetro. Tumor que infiltra duodeno, vía biliar y/o tejido peripancreático. Tumor que infiltra estómago, bazo, colon y/o grandes vasos sanguíneos adyacentes. N NX N 0 N 1 M MX M 0 M 1 Ganglios linfáticos regionales. Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse. No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales. Existen metástasis en ganglios linfáticos regionales. Metástasis a distancia. Las metástasis a distancia no pueden ser evaluadas. No hay metástasis a distancia. Existen metástasis a distancia. Unión Internacional Cáncer Etapa 0 Etapa I Tis N 0 T 1 N 0 T 2 N 0 Etapa II T 3 N 0 Etapa III T 1 N 1 T 2 N 1 T 3 N 1 Etapa IV-A T 4 Cualquier N Etapa IV-B Cualquier T Cualquier N M 0 M 0 M 1

TTo EN Ca P “RESECABLE” : Estadíos I y II CIRUGIA Con intencion curativa DPC-Whipple ü Solo el 10 -20% de CP de cabeza y un 5% CP de cuerpo/cola üTécnica agresiva y compleja que requiere se realice en Centros especializados de referencia üEn estos casos, mortalidad es baja (5%), morbilidad aceptable (30 -40%) üSupervivencia a los 5 años: < 10%, media de 10 -20 meses üTasa de recidiva Q: 80% a los 5 años, el 80% en los 2 primeros años üTto adyuvante (después de la cirugía) : Quimioterapia

TTo EN Ca P “IRRESECABLE” : Estadíos III y IV TTO PALIATIVO Localmente avanzado y Con metastasis Obstruccion Biliar Obstruccion Duodenal Dolor no controlable Con farmacos Quimioterapia Tto Endoscópico (prótesis), radiológico (CTH-próstesis) quirúrgico Derivación Quirúrgica O Endoscópica (prótesis) Neurolisis Plexo Celiaco (Perc/Quir/Ecoend) Esplacnicectomía