Universit degli Studi di UDINE Diploma Universitario per

Università degli Studi di UDINE Diploma Universitario per Infermiere Anno Accademico 2010 -11

CHIRURGIA GENERALE F 8 Programma delle lezioni Dott. Franz Cerato Il paziente chirurgico Addome acuto Occlusione intestinale

ESOFAGO E STOMACO Malattia da reflusso gastro-esofageo Diverticoli esofagei Neoplasie dell’esofago Classificazione delle malattie funzionali Ulcera gastrica e duodenale Neoplasie gastriche S. N. G. dell’esofago

INTESTINO TENUE, COLON, RETTO Neoplasie del tenue Diverticoli del colon Infarto intestinale Appendicite acuta Polipi del colon Neoplasie del colon-retto Morbo di crohn Rettocolite ulcerosa Emorroidi ragadi e fistole anali Le stomie intestinali

FEGATO E PANCREAS Ittero colestatico Litiasi biliare Neoplasie del fegato Pancreatite acuta e cronica Neoplasie del pancreas Pseudocisti pancreatiche Ipertensione portale Drenaggio di kehr

ERNIE ADDOMINALI PATOLOGIA ENDOCRINA PATOLOGIA MAMMARIA TRAUMI SHOCK PATOLOGIA VASCOLARE Insufficienza venosa degli arti inferiori Trombosi venosa profonda Embolia polmonare Linfedema

Testo consigliato: MANUALE DI PATOLOGIA CHIRURGICA ED ASSISTENZA INFERMIERISTICA (Ed. EDISES)

Organizzazione di un’unità chirurgica e tipologia di percorsi (acuto/non acuto). Le caratteristiche del paziente chirurgico. La gestione del paziente chirurgico affetto da: Addome acuto; Occlusione intestinale. Neoplasie dell’esofago; Malattie funzionali esofagee; Diverticoli esofagei; MRGE; Complicanze dell’ulcera gastrica e duodenale; Neoplasie gastriche; Neoplasie della mammella; Neoplasie del polmone; Patologie del mediastino; Polipi del colon; Neoplasie del colon-retto; Diverticoli del colon; Appendicite acuta; Neoplasie del tenue; Infarto intestinale; Malattie infiammatorie intestinali; Ittero col estatico; Litiasi biliare; Neoplasie del fegato; Ipertensione portale; Pancreatite acuta e cronica; Neoplasie del pancreas; Pseudocisti pancreatiche; Patologie proctologiche; Arteriopatie croniche. Contesti organizzativi e trattamenti chirurgici: esempi specifici La chirurgia ambulatoriale: le patologie anali. Il day surgery: ernie e patologie linfovenose L’unità multidisciplinare: le patologie della mammella.

Si richiede una conoscenza dell’argomento “preventiva” Lezione frontale: guida alla comprensione dell’argomento Discussione del singolo argomento Identificazione dei punti chiave, che saranno alla base della verifica di fine corso

IL PAZIENTE CHIRURGICO 1) inquadramento del paziente 2) inquadramento della patologia 3) strategia terapeutica 4) intervento chirurgico 5) dimissione 6) follow-up

Spazi chirurgici Day hospital Reparto Ambulatori Day surgery Camera operatoria Servizi di riferimento Laboartorio Radiologia Anestesia e rianimazione Gastroenterologia

IL PAZIENTE CHIRURGICO Pre-operatorio accoglimento, anamnesi, diagnosi, terapie (domiciliari di sostegno e di prevenzione) Intra-operatorio atto terapeutico Post-operatorio assistenza, terapia nutrizionale (svezzamento), terapia antalgica, valutazione dei parametri vitali (diuresi, frequenza, PVC…), gestione della ferita, dei drenaggi, ecc. , dimissione

IL PAZIENTE CHIRURGICO Preparazione all’intervento chirurgico dipende da: natura e stadio della patologia condizioni generali del paziente consiste in: esami pre-operatori non chirurgici (ECG, Rx torace, es. ematochimici) alimentazione profilassi (antibiotica, antitrombotica, antiulcera da stress) altro (pulizia intestinale, tricotomia ecc. )

IL PAZIENTE CHIRURGICO Fase post-operatoria Terapia generale alimentazione per os nutrizione parenterale totale (NPT) farmaci (antibiotico, antitrombotico, anti. H 2) controlli post-operatori (es. ematochimici e radiologici) presidi terapeutici (SNG, CV, drenaggi addominali e non) medicazione Terapie specifiche in relazione alla patologia (es. chemioprofilassi)

SUDDIVISIONE TOPOGRAFICA DELL’ADDOME

SEMEIOTICA FISICA DELL’ADDOME Ispezione: configurazione dell’addome (espanso-avallato), cicatrici, reticoli venosi superficiali Addome espanso: obesità, meteorismo, pneumoperitoneo, ascite Addome avallato: cachessia, contrattura dei muscoli addominali Palpazione: dolorabilità diffusa punti dolorosi specifici (Mc Burney, punto cistico, ureterale) masse addominali Percussione: distribuzione dei gas nei visceri, delimitazione dei visceri Ascoltazione: borborigmi

ADDOME ACUTO Sindrome addominale dolorosa , ad insorgenza improvvisa e a decorso acuto che necessita di una terapia chirurgica o almeno di una attenta osservazione in ambiente chirurgico. ETIOLOGIA -Peritoniti - Occlusioni intestinali -Emoperitoneo -Rottura di aneurisma aortico -Infarto intestinale

ADDOME ACUTO Quadro clinico caratterizzato dalla presenza di dolore addominale acuto che spesso richiede una laparotomia d’urgenza. Sintomi: -dolore (chiedere sempre al paziente le modalità di insorgenza, le caratteristiche, se è continuo - da infiammazione o ischemia o intermittente da spasmo di visceri cavi). -vomito (può essere riflesso o legato ad occlusione intestinale)

Occorre sempre valutare : -condizioni generali del paziente -temperatura -polso -pressione arteriosa Iter diagnostico : -anamnesi -esame clinico con particolare riguardo all’addome -esami di laboratorio -Rx diretta addome -ecografia addominale -TC addome -paracentesi

La diagnosi della causa di addome acuto è spesso difficile e talora possibile solo sul tavolo operatorio. Indicazioni per intervento chirurgico d’urgenza sono: -emoperitoneo -peritonite -occlusione intestinale

ADDDOME ACUTO: EMOPERITONEO TRAUMATICO PRECOCE Di prevalente osservazione intraospedaliera TARDIVO Di osservazione talvolta extra ospedaliera. Rottura in 2 tempi di: -fegato -milza -ematoma retroperitoneale

EMOPERITONEO NON TRAUMATICO • • • Angioma epatico Rottura aneurismi aa. viscerali Gravidanza extrauterina Scoppio follicolo ovarico Rottura di cisti ovarica Scoppio di fegato cirrotico

PERITONITE ACUTA QUADRO CLINICO DOLORE: segno principale, localizzato inizialmente, esteso successivamente seguendo generalmente la via di diffusione dell’infezione. VOMITO: inizialmente riflesso rispetto al dolore, in seguito secondario al quadro di ileo paralitico. ARRESTO DELLA PERISTALSI: paralisi riflessa dell’intestino secondaria alla flogosi della sierosa viscerale. Alvo chiuso, in alcuni casi presenza di diarrea.

SINGHIOZZO: irritazione del nervo frenico a livello diaframmatico. SEGNI GENERALI: febbre, tachicardia, tachipnea, astenia, disidratazione, oliguria fino all shock. ESAME OBIETTIVO Paziente immobile con gambe flesse per ridurre la tensione addominale. Presenza di contrattura dei muscoli addominali (addome a barca). Alla palpazione addome dolente e rigido. Timpanismo diffuso. Peristalsi assente. Dolorabilità all’esplorazione rettale.

OCCLUSIONE INTESTINALE ARRESTO PATOLOGICO DELLA PROGRESSIONE DEL CONTENUTO GASTRO ENTERICO. EZIOPATOGENESI A) ILEO MECCANICO: presenza di un ostacolo anatomico. B) ILEO ADINAMICO/PARALITICO: paralisi della muscolatura intestinale con perdita del tono e della peristalsi.

ILEO MECCANICO Senza sofferenza vascolare da: a) ostruzione b) stenosi -infiammatoria -neoplastica -biliare(ileo biliare) -malformativa -neopl. /infiam. -attinica -riparazione cicatriziale

c) compressione -neoformazioni estrinseche all’intestino -incarceramento erniario senza danno vascolare d) angolatura - infiammatoria - postoperatoria

Invaginazione volvolo strozzamento da briglia

Con sofferenza circolatoria dell’ansa occlusa per compressione associata del peduncolo mesenterico da: a) invaginazione intestinale b) volvolo c) strozzamento da cingolo briglie aderenziali colletto erniario

ILEO ADINAMICO PARALITICO a) Infiammazione peritoneo settica da spandimento b) Traumi addominali interv. Laparotomici c) Tossici/farmaci

ASPETTO ANATOMO-FISIOLOGICO A) ileo meccanico: - a monte del’ostacolo dilatazione delle anse con ristagno di materiale. A valle l’intestino mantiene le sue caratteristiche morfo funzionali normali. La peristalsi è mantenuta. -nell’ileo complicato da strangolamento, le caratteristiche del tratto intestinale occluso sono quelle dell’infarto intestinale. B) ileo adinamico: -diffusa distensione dell’intestino -assenza di peristalsi Ileo meccanico nel tempo può evolvere in quello paralitico assumendone tutte le caratteristiche

Nel suo protrarsi lo stato occlusivo porta a: 1) perdita di ACQUA + ELETTROLITI (per sequestro dell’intestino occluso dal circolo generale 2) DISIDRATAZIONE 3) SHOCK IPOVOLEMICO

SINTOMATOLOGIA A) Dolore addominale I. meccanico: I. con strangolamento: I. paralitico: B) Vomito periodico, correlato alla peristalsi continuo tipo infarto int. , con recrudescenze parossistiche continuo diffuso alimentare biliare fecaloide In rapporto alla sede ed al tempo dell’occlusione

C) Alvo Ileo mecc. : nelle prime ore dall’instaurarsi del quadro clinico possibili scariche gassose e/o fecali per espulsione del materiale presente nel tratto distale all’occlusione. Ileo adinamico: alvo chiuso. L’occlusione non è sempre correlata ad un alvo chiuso

ESAME OBIETTIVO • Ispezione: rigonfiamento dell’addome diffuso (I. adinamico) localizzato (I. meccanico) per presenza di meteorismo • Palpazione: resistenza elastica con dolorabilità, nell’ileo paralitico con associata peritonite, contrattura di difesa • Percussione: suono timpanico, timbro metallico • Auscultazione: ileo mecc; rumori di filtrazioni e borborigmi per presenza di peristalsi ileo adinamico; assenza di rumori peristaltici

FLUSSO DIAGNOSTICO STRUMENTALE • Paziente “urgente”: Rx addome in bianco ecografia addominale • Paziente in elezione clisma opaco Rx vie digerenti con mezzo di contrasto

QUADRO RADIOLOGICO: Rx addome in bianco • Ileo meccanico: -distensione meteorica delle anse a monte dell’ostruzione -livelli idroaerei -mantenimento delle pliche circolari • Ileo paralitico: -distensione meteorica diffusa o di alcuni settori addominali -contorno liscio delle anse -livelli idroaerei tardivi