Cncer de esfago y cncer gstrico Natalia Burgos

Cáncer de esófago y cáncer gástrico Natalia Burgos G. Dr. Carlos Álvarez

Cáncer esófago n n Es uno de los tumores más agresivos, generalmente de diagnóstico tardío y con pobres resultados terapéuticos. En Chile, constituye el 5º lugar de las neoplasias en el hombre y el 7º en la mujer, con una tasa de mortalidad global de 4, 7 x 100. 000 habitantes y la zona más afectada es la IV Región (Ministerio de Salud, 2005)

n En los países de alta incidencia, el tipo histológico predominante es el escamoso con cifras superiores al 80% y se relaciona con factores nutricionales e intoxicación alcohólicotabáquica n En Estados Unidos y en los países de Europa Occidental el adenocarcinoma ha experimentado un enorme crecimiento llegando a cifras del 30 a 60 % de los tumores esofágicos, en clara relación con el esófago de Barrett. n El esófago de Barrett (EB), aumenta el riesgo de este cáncer entre 30 y 100 veces en comparación con la población normal. El EB no complicado tiene una mortalidad de 0, 5%; la displasia de bajo grado tiene un 13% de posibilidad de progresara displasia de alto grado o cáncer y en la displasia de alto grado la posibilidad de progresar a cáncer es de 30%. n En Chile 80% escamoso

n Los dos tipos de cáncer parecen dos enfermedades distintas: n Diferente patogénesis, epidemiología y pronóstico. n Incluso se consideran como distintos según la TNM. Samphirer R. Epidemiologíco, pathology and clinical manifestations of esophageal cancer. Uptodate 2011.

Factores de riesgo n n n n Obesidad- Ac Zollinguer Ellison AC Alimentos calientes CE Caústicos CE Plummer vinson CE H. Pylori : Ce Déficit vitaminas A, C, Rivoflavina, Zinc- Ce

n La ubicación más frecuente en el país es en el tercio medio. n Edad promedio 69 años y la incidencia es más frecuente en el sexo masculino en proporción de 2: 1 n En el 44% se asocia a tabaquismo y en el 35% a Alcoholismo n 63% de los pacientes son estadios IIb o superior, con linfonodos comprometido. n Cáncer sumamente invalidante, Karnofsky menor de 40 y ECOG de 3 y 4 n Por lo general da síntomas en etapas avanzadas, habitualmente cuando el compromiso es transmural,

Clínica SINTOMAS TARDIOS n Disfagia 93% de los enfermos, síntoma tardío. ( Diámetro menor a 12 mm) n Pérdida peso 75% n Tos 10% n Dolor retroesternal 20% n HD 70% n Disfonía 10% SINTOMAS PRECOCES n Sensación quemadura n Dolor retroesternal n Retención alimentaria

n n n n Clasificación TNM Tumor primario (T) Metástasis distante (M) TX: Tumor primario no clasificable. MX: No puede evaluarse metástasis T 0: No hay evidencia de tumor distante. primario. M 0: No hay metástasis distante. Tis: Carcinoma in situ, tumor M 1: Metástasis distante de: intraepitelial sin penetrar la membrana Tumores del esófago torácico basal. inferior M 1 a: Metástasis a los ganglios T 1: Tumor invade la lámina propria o linfáticos celíacos. la submucosa. T 2: Tumor invade la muscularis propria. M 1 b: Otras metástasis distantes. Tumores del esófago torácico T 3: Tumor invade la túnica adventicia. medio T 4: Tumor invade las estructuras M 1 a: No se aplica. adyacentes. M 1 b: Metástasis a los ganglios Ganglios linfáticos regionales (N) NX: No pueden evaluarse ganglios linfáticos regionales. N 0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales. N 1: Metástasis a los ganglios linfáticos regionales. linfáticos no regionales y/u otras metástasis distantes. Tumores del esófago torácico superior M 1 a: Metástasis a los ganglios linfáticos cervicales. M 1 b: Otras metástasis distantes.

n Estadificación del cáncer de esófago n Estadio 0: Tis, No, Mo. Estadio I: T 1, No, Mo. Estadio IIa: T 2, No, Mo. T 3, No, Mo. Estadio IIb: T 1, N 1, Mo. T 2, N 1, Mo. Estadio III: T 3, N 1, M 0. T 4, N 0 -1, M 0. Estadio IV: Cualquier T, cualquier N, M 1. n n n n

Clasificación n n Buen examen físico, endoscopía con biopsia, radiografía esofágica y de tórax, fibrobroncoscopía, ecotomografía abdominal y scanner. Endosonografía ->examen de excelencia : profundidad de la lesión en un 90 % de los casos y el compromiso ganglionar en un 84%. Es necesario señalar que la clasificación definitiva se realiza con la pieza quirúrgica y el estudio histopatológico de todos linfonodos resecado

n n 3 PORCIONES: cervical, torácica y abdominal. Los segmentos cervical y tercio superior torácico, invaden hacia la tráquea y el nervio recurrente; tercio medio torácico: Compromiso aórtico, de carina y de bronquios fuente n Tercio inferior se pueden invadir fascia prevertebral, aorta descendente y diafragma. n Actualmente, sin embargo se prefiere simplemente dividir en tumores supracarinales o infracarinales para efectos de decidir el abordaje quirúrgico por vía toracotomía, toracoscópica y por vía transhiatal.

Endoscopia y biopsia n Es el examen de elección, para las lesiones precoces, con el fin de detectar displasia o neoplasia intraepitelial, que se manifiesta en 81% como zonas friables o eritemas, zonas planas o nodulares y erosiones. n En los grupos de riesgo para CE pavimentoso se recomienda la tinción con lugol al 1, 5% para dirigir la toma de biopsias, el epitelio esofágico normal es rico en glicógeno, el cual se pierde en caso de displasia, neoplasia, metaplasia, erosiones y atrofia.

n n Radiología doble contraste Diagnostica lesiones avanzadas, permite hacer diagnóstico diferencial con acalasia y estenosis benigna. El hallazgo más frecuente es una masa luminal, también se ven tumores tipo mascada de manzana, lesiones estenosantes alargadas o bien, ulceradas. n Permite tener un índice pronóstico y una visión espacial de la lesión, objetivar su extensión y ubicación, descartar fístulas, evaluar los ejes y tortuosidad. n Lesiones mayores de 5 cm, fístulas y lesiones tortuosas o muy anguladas son índices de lesiones avanzadas y generalmente irresecables.

EDA n n n n Gold estándar para el diagnóstico - Masa -Nódulo Toma de bi. Opsia, histología No se puede evaluar ni profundidad ni invasión linfática Incipiente: placas, ulceraciones superficiales Avanzado: Masa ulcerada, contracción

PET Mejor evaluación de detección de MTT a distancia, evaluación de respuesta neoadyuvante. n

Pronóstico n n n La sobrevida global independiente de la ubicación y tipo histológico a cinco años no supera el 10% La resecabilidad se sitúa entre el 60% y el 80% y en Chile se han publicado reportes de un 31% Podemos agrupar los factores en: a) Propios del tumor b) Propios del paciente c) Propios del medio.

n n n Propios del tumor: Profundidad 95% para los intra epiteliales, 90% para los tumores que infiltraban la muscular de la mucosa, 60% para los sub mucosos con N (-) y 45% para los N(+). Invasión vascular, las metástasis en los linfonodos y las intra murales. Propios del paciente: Las complicaciones pulmonares son la causa más importante de mortalidad a 30 días. Seis factores pronósticos para las complicaciones pulmonares: edad, circunferencia del brazo, alteraciones del VEF 1, radiografía de tórax alterada, pérdida de sangre durante la cirugía y resecciones de tipo paliativo.

Tratamiento n Se clasifica según la etapificación preoperatoria n Cirugía curativa: n El tratamiento quirúrgico es la recomendación estandar para los estadios I y II, es decir para los casos en que el tumor se encuentra localizado en la pared esofágica, sin infiltrar la adventicia (T 1, T 2, No, N 1) y tendría una indicación relativa para los casos que la infiltran (T 3 N 1). La resección quirúrgica esta contraindicada en los tumores T 4 o con metástasis a distancia. n n n

CIRUGIA n n Estadio 0 y I, resecciones endoscópicas o cirugía Tumores intraepiteliales, cáncer in situ o lesiones que comprometan hasta el primer tercio de la submucosa, diferenciadas, planas o elevadas de < de 2 cm, pueden ser manejados con mucosectomía, resecciones submucosas endoscópicas o cirugía. Estadios I y IIa, cirugía exclusiva n Estadios II b, comprende tumores mucosos o submucosos con compromiso ganglionar o tumores hasta la muscular propia con compromiso ganglionar. Es recomendable terapia neoadyuvante con quimioterapia o quimiorradioter apia seguida de cirugía n n n Estadio III, . Adenocarcinoma: terapia neoadyuvante de quimioterapia o quimiorradioterapia seguida de cirugía. Escamoso: la quimiorradioterapia sola es suficiente, ha demostrado una sobrevida similar a 5 años de los pacientes que recibieron quimioradioterapia seguida de cirugía.

Cirugía n n n Resección quirúrgica + remoción de ganglios regionales : tratamiento de elección. En los tumores del esófago inferior se incluye resección del cardias y de los ganglios del tronco celíaco. La resección esofágica puede efectuarse por vía transhiatal (video asistida o laparoscópica), indicada especialmente para tumores esofágicos inferiores. En caso de tumores de 1/3 medio o supracarinales de resección se puede efectuar por vía transtorácica abierta o toracoscópica.

Reconstrucción n La reconstrucción postesofagectomía puede ser de dos tipos principales: Esófagogastroanastomosis intratorácica especialmente para tumores del tercio medio inferior, con riesgo de fístula de 14% y alta mortalidad (cercana al 80%). n La otra es efectuar un ascenso del estómago tubulizado con esófagogastroanastomosis a nivel cervical, con mayor incidencia de fístula anastomótica (38%), pero con escaso riesgo de mortalidad postoperatoria

Sin indicación resección n n Extensión del tumor (> 5 cm) Que comprometa todo el lumen y pared esofágica, con invasión más allá de su adventicia Invasión órganos vecinos especialmente en aquellos tumores ubicados en el tercio medio Metástasis linfáticas a distancia o parenquimatosis, en especial en pulmón.

TERAPIA PALIATIVA n Las gastrostomías o yeyunostomías de alimentación pueden ser útiles en ciertas circunstancias, especialmente cuando sirven de apoyo a procedimientos paliativos (fotocoagulación tumoral por laser, radioterapia, quimioterapia etc)

Regresión tumoral n n n TRG 1: Regresión completa, ausencia de cáncer y fibrosis en todas las capas de la pared. TRG 2: Escasa presencia de cáncer entre la fibrosis de la pared. TRG 3: Presencia de cáncer pero predomina la fibrosis. TRG 4: Cáncer residual con escasa fibrosis TRG 5: No hay cambio regresivos

Cáncer gástrico

El cáncer gástrico es el segundo cáncer más común en el mundo con 934, 000 casos nuevos por año. n Chile se cuenta entre los países con las tasas más altas, junto a Japón, Costa Rica y Singapur. n En nuestro país, representa la primera causa de muerte por tumores malignos para ambos sexos n

92% corresponde a adenocarcinoma n Relación hombre mujer de 2, 6: 1 n Mayor incidencia en séptima y octava década de vida –promedio 65 años. n Si se considera sólo a aquellos pacientes pesquisados en etapa precoz (cáncer incipiente), la edad promedio desciende a 40 -45 años. n

El adenocarcinoma es el más frecuente.

TIPOS HISTOLÓGICOS FORMA DIFUSA no tiene esta estructura glandular y es más indiferenciada, ocurre en edades más tempranas y se asocia a peor pronóstico Existen pocos datos disponibles respecto a los eventos tempranos en el desarrollo del cáncer gástrico de tipo difuso. Para ésta entidad se han propuesto dos tipos diferentes de lesiones como precursoras: la displasia no metaplástica y la displasia globoide, lesiones que se originan en la mucosa gástrica normal. FORMA INTESTINAL Formación de estructuras tipo glándulas tubulares, simulando glándulas intestinales Mayor relación con factores de riesgo ambientales y dietéticos, El hallazgo común que inicia la progresión de adenoma a carcinoma es la inflamación, siendo la causa más importante de este fenómeno H. pylori n. Gastritis atrófica->metaplasia intestinal-> displasia->Carcinoma

FACTORES RIESGO n Alimentos : Ricos en nitritos, dieta pobre en vegetales. n n n El mecanismo de acción de los alimentos sería por potencial carcinogénico directo o bien por la producción de una gastritis atrófica, quien haría posible la colonización por bacterias capaces de convertirlos nitritos en compuestos N-nitrosos incluyendo nitrosaminas, que son carcinogénicos El tabaquismo El alcohol no se considera factor de riesgo. Nivel socioeconómico bajo Helicobacter pylori: carcinógeno clase I por la Organización Mundial de la Salud. La infección por Hp incrementaría 3 a 6 veces el riesgo de CG Las cepas que tienen cadenas que secretan toxina vacuolizante (Vac. A), antígeno asociado a citotoxina (Cag. A) y adhesina a grupo sanguíneo Lewis (Bab. A), han sido asociadas con adenocarcinoma gástrico distal Cepas Cag. A positivas son protectoras para el cancer cardial.

Virus Epstein Barr: 10% de los carcinomas gástricos. n Factor hereditario: Los familiares de primer grado de un caso de CG, tienen un aumento marcado del riesgo de hacer una neoplasia gástrica. n AAS FACTOR PROTECTOR

Condiciones mórbidas predisponentes Esófago de Barrett: Se propone que el reflujo gastroesofágico crónico favorecería la aparición de mucosa gástrica por mecanismos reparativos permanentes, que luego se agrega la metaplasia intestinal y bajo el estímulo irritativo persistente daría lugar a la displasia que progresaría finalmente al cáncer. n Gastritis atrófica: Es la pérdida de tejido glandular especializado. Se ha asociado con un aumento significativo del riesgo de cáncer. A mayor severidad de ésta, mayor riesgo de malignidad. Existen dos formas, la más común es la multifocal asociada a infección por H. pylori y que suele presentar metaplasia intestinal Gastritis atrófica corporal, asociada a células antiparietales y a anticuerpos anti factor intrínseco. Se localiza en fondo y cuerpo, se asocia a anemia perniciosa , menor riesgo Ca.

n Anemia perniciosa: . El 5 -10% de los pacientes con anemia perniciosa desarrollarán CG, existiendo también un riesgo aumentado para presentar carcinoides.

Metaplasia intestinal: n Tipo I: completa, vale decir, hay células de Paneth, células caliciformes que secretan sialomucinas y epitelio absortivo. No tiene riesgo mayor de CG. La tipo II o metaplasia incompleta tiene pocas células absortivas, pocas células columnares y células caliciformes que expresan sulfomucinas (y no sialomucinas). n n La tipo III es un intermedio entre la I y II. El 80% de los cánceres de tipo intestinal están asociados a metaplasia tipo II ó III en el tejido alrededor del tumor. Por la otra parte, los cánceres de tipo difuso no tienen una incidencia aumentada de metaplasia intestinal. El screening en estos pacientes es problemático pues es difícil localizar endoscópicamente las áreas de metaplasia intestinal, requiriéndose múltiples biopsias randomizadas.

Displasia gástrica Displasia leve regresa en 60% de los casos y que 1020% progresa a grado severo. La displasia moderada progresa en 20 a 40% Displasia severa rara vez regresa y 75 a 100% progresa a cáncer en el lapso de 2 años. Se recomienda que pacientes con displasia leve sean seguidos estrechamente y aquellos con displasia severa sean resecados endoscópicamente o por cirugía

Adenomas gástricos n Todos ellos representan un riesgo de malignización, siendo este mayor en los de más de 2 cm de tamaño. Se acepta que todos ellos deben ser extirpados y controlados, sin embargo, los intervalos de control no han sido por ahora establecidos.

Gastrectomía subtotal n Se asocia a mayor riesgo de neoplasia a los 15 -20 años postcirugía Más alto en resecciones antes de los 50 años de edad y con anastomosis Billroth II. n El cáncer se desarrolla en la misma anastomosis o cercana a ella en el lado gástrico. Rara vez nace en el lado intestinal. Debe n

Cancer incipiente y avanzado Compromete la mucosa o la mucosa y submucosa, con o sin presencia de metástasis.

El cáncer avanzado es aquel que compromete la muscular propia o capas más profundas.

CLINICA n n n Síntomas leves e inespecíficos en inicios El cáncer incipiente es asintomático en 80% de los casos, Pacientesíntomas tipo: apareciendo en 20% restante de úlcera péptica, náuseas, anorexia o saciedad temprana >40 años con dolor epigástrico que: Hemorragia, dolor abdominal no relacionado a cuadro ulceroso o -pérdida : <2% aumentadeo peso disminuye con las comidas. Dolor abdominal la baja de se 15 observan - seymantiene porpeso más de días. en 60% de los pacientes, no responde a las medidas terapéuticas simples habituales, no Náuseas o vómitos y como anorexia en 30%, disfagia, farmacológicas, el régimen de alimentación. hemorragia digestiva y saciedad temprana en 20%.

Evolución clínica ICTERICIA Dispepsia DOLOR EPIGASTRICO 70% Vago Leve a moderado Constante OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ADENOPATÍAS ASCITIS No se alivia con alimentación - 12 a -6 meses CAQUEXIA Diagnostico PERDIDA DE PESO DOLOR ABDOMINAL ANOREXIA, NAÚSEAS, VÓMITOS DISFAGIA BAJA HEMATEMESIS MELENA ANEMIA

DIAGNOSTICO n Endoscopía digestiva alta, la radiografía de esófago, estómago y duodeno con medio de contraste o una combinación de ambos.

ENDOSCOPIA n Observación de la lesión + obtención de muestras para biopsias + citología, con lo cual se confirma el diagnóstico en el 95% de los pacientes. Deben biopsiarse todas las zonas sospechosas con lo cual se diagnostican cánceres precoces difícilmente observables con otros métodos como son los de tipo II B.

RECOMENDACIONES ENDOSCOPIA 1. ≥ 40 años, y 2. Epigastralgia de más de 15 días de duración, asociada o no a: Hemorragia digestiva (hematemesis o melena). Anemia de causa no precisada. Baja de peso no aclarada. Sensación de plenitud gástrica, principalmente post prandial. Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia) Disfagia. ≥ 40 años, si poseen antecedente de: Gastrectomía hace más de 15 años. Familiar directo con historia de cáncer digestivo. • SENSIBILIDAD > 98 % EN Ca AVANZADO. • SENSIBILIDAD 90 – 96% EN Ca. INCIPIENTE.

ETAPIFICACION n Diseminación: 1. - HEMATÓGENA: a los pulmones y al hígado. 2. - EXTENSIÓN DIRECTA: a través de los ligamentos. Por ésta vía puede infiltrar la porta hepatis a través del ligamento gastrohepático, al colon transverso a través del ligamento gastrocolónico o mesocolon transverso y al bazo por medio del ligamento gastroesplénico. 3. - Diseminación ganglionar regional a través de los vasos linfáticos. 4. - Diseminación intraperitoneal difusa a toda la cavidad abdominal.

T • T 1. . Mucosa y Submucosa. N • N 0. . Sin Compromiso Ganglionar • TAC • N 1. . 1 a 6 ganglios Comprometidos • RNM • N 2. . 7 a 15 ganglios No resecables: T 4 comprometidos / N 3 / M 1 • PET M • T 2. . Muscular Propia o Subserosa • T 3. . Serosa • ECO • ENDOSCOPICA • TAC • T 4. . Invasión Órganos Adyacentes. Son resecables: T 1 a T 3 / N 2 / M 0 Etapa IV comprom. • N 3. . 16 o más Ganglios • M 0. . Sin metástasis • M 1. . Con metástasis (Peritoneo, Hígado, Pulmón, etc) • PET • TAC • Rx Tx • Laparoscopia Exploradora

ETAPAS

Estudio preoperatorio: Radiografía de tórax, ecotomografía abdominal y TAC de abdomen; la ecoendosonografía aportará elementos muy útiles en ésta etapa, principalmente en los tumores gástricos del tercio proximal que invaden el cardias y esófago abdominal.

Ca incipiente n En el CG incipiente, la resección o mucosectomía endoscópica está claramente indicada en los cuales no existe riesgo de compromiso linfonodal y que están confinados sólo a la mucosa; no ulcerados ni con cicatriz, diferenciados y de diámetro menor de 2 cm. Se considera exitosa si: 1. Margen vertical negativo. 2. Margen lateral negativo, mínimo de 1 mm o 10 túbulos. 3. Sin invasión linfática ni venosa. n

Cáncer gástrico avanzado n n se puede realizar gastrectomía subtotal en los cánceres incipientes de tercio inferior y medio y en los cánceres avanzados de tercio inferior y se realiza gastrectomía total en los cánceres incipientes de tercio superior y en los avanzados de tercio medio y superior. En general hay amplio consenso en que no deben hacerse gastrectomías parciales proximales.

a. - Gastrectomía Sub. Total Con Anastomosis Billroth II. Lesión Distal (Antro o Cuerpo), que permita margen proximal de 5 cm libre de Ca. difuso o 3 cm en Ca. Circunscrito. b. - Gastrectomía Total con anastomosis Roux en Y. Lesiones Proximales (cardiales).

CIRUGÍA ABIERTA: LINFADENECTOMIA GASTRECTOMIA TOTAL. - D 1 (grupos 1 - D 2 (grupos 1 al 6) al 12) GASTRECTOMIA SUBTOTAL. - D 3 (+ paraaorticos)

Linfadenectomía D 2 • D 2 Recomendado • Al menos resección de 15 ganglios para biopsia

Tratamiento paliativo La paliación en CG está plenamente indicada en : - Obstrución cadial o pilórica que impide alimentación oral - También si hay sangrado significativo. Se pueden realizar resecciones paliativas, derivaciones internas como la “Secciónexclusión” o la instalación de prótesis transtumorales vía endoscópica en caso de cánceres gastroesofágicos obstructivo

Reconstitución tránsito n En gastrectomías subtotales hay tres posibilidades: n Billroth I (gastroduodenoanastómosis) n Billroth II (gastroyeyunoanastómosis) n Gastroyeyunoanastómosis en Y de Roux (la más usada en la actualidad)

Cirugía endoscópica n Mucosos, incipientes RESECCION MUCOSA ENDOSCOPICA: • T 1 (Ca INCIPIENTE) • N 0 y M 0 • DIAMETRO < 3 cm. • Diferenciación buena a moderada. • SIN ULCERACION Sobrevida > 90% a los 5 años.

SEGUIMIENTO n PACIENTES GASTRECTOMIZADOS ANAMNESIS Y EX. FISICO COMPLETO CADA 4 – 6 MESES LOS PRIMEROS 3 AÑOS. n LUEGO, UNA VEZ AL AÑO. n EXAMENES SI HAY SOSPECHA DE RECIDIVA. n EVALUAR DEFICIENCIA DE VIT. B 12. n

Recurrencia n RECURRENCIA POST GASTRECTOMIA: Ocurre en un 40 a 80 %. n La Mayoría dentro de los 3 primeros años. n Metástasis Peritoneal 54 %. n Recurrencia Regional 38 a 45% n

Muchas gracias