PANCREAS Anatomia macro e microscopica Pancreatite acuta e

PANCREAS - Anatomia macro e microscopica. - Pancreatite acuta e complicanze. - Pancreatite cronica e complicanze. - Tumori pancreatici.

ANATOMIA MACROSCOPICA

ANATOMIA MACROSCOPICA

PAPILLA DI VATER

ANATOMIA MICROSCOPICA PARTE ESOCRINA • produce il succo pancreatico immettendolo in duodeno tramite il dotto del Wirsung e il Santorini. • È una ghiandola a secrezione sierosa pura formata da lobi a loro volta costituiti da lobuli. • Ai dotti principali fanno seguito i condotti interlobulari e intralobulari e preterminali che fanno capo agli adenomeri formati da acini sierosi. PARTE ENDOCRINA • Elabora ormoni che svolgono funzioni di controllo sul metabolismo glucidico. (insulina e glucagone). • Rappresenta una piccola parte della ghiandola data da piccoli aggregati epiteliali isole di Langerhans.

ANATOMIA MICROSCOPICA

PANCREATITE ACUTA • È un processo di autodigestione del pancreas causato dalla prematura attivazione degli enzimi al suo interno. • È un processo infiammatorio acuto che può coinvolgere sia organi vicini che distanti. • Dal punto di vista morfologico distinguiamo: - una forma lieve (pancreatite acuta edematosa o interstiziale) - forma severa con estesa necrosi (pancreatite necrotizzante) o raccolte ematiche nell’organo e negli spazi retroperitoneali (pancreatite emorragica). P. NECROTICO - EMORRAGICA

I possibili aspetti Anatomo patologici Sono stadi di gravità differenti di un’unico processo che si manifesta in un tempo compreso tra qualche ora e pochi gg. L’evoluzione del processo: • Edema pancreatico con o senza essudato peripancreatico. • Chiazze di steatonecrosi del pancreas e delle strutture adipose circostanti. • In casi più gravi aree di necrosi con maggiore o minore componente emorragica anche peripancreatica.

FATTORI ASSOCIATI A PANCREATITE ACUTA • Cause ostruttive (calcolosi del coledoco, parassiti del dotto pancreatico, tumori pancreatici , tumori ampollari ecc. ). • Alcoolismo. • Farmaci (azatioprina , 6 -mercaptopurina, estrogeni, acido valproico ecc). • Metaboliche (ipertrigliceridemia, ipercalcemia). • Traumi (trauma addominale , ERCP , interventi). • Infezioni virali ( ad es. parotite) batteriche ( micoplasmi). • Altre (Ulcera duodenale penetrante, M. di Crohn del duodeno, shock - ipoperfusione). • Idiopatica.

PATOGENESI L’attivazione prematura degli zimogeni (che normalmente vengono attivati nel tenue) e la fuoriuscita degli enzimi attivati dalla cellule acinari e dai dotti pancreatici segnano le tappe del processo autodigestivo che porta allo sviluppo di P. acuta. • Il pancreas è normalmente protetto con due meccanismi: - non secerne enzimi attivi (zimogeni); - > pressione è presente nel dotto pancreatico;

PATOGENESI • Quando i meccanismi di protezione vengono meno si innesca la P. acuta. • Tripsinogeno - Tripsina che attiva enzimi potentemente distruttivi come la fosfolipasi A, l’elastasi e la callicreina. • Fosfolipasi - steatonecrosi pancreatica e peripancreatica. • Elastasi - rottura delle fibre elastiche dei vasi - emorragia. • Callicreina che trasforma il chininogeno in chinina ad azione vasoattiva con vasodilatazione - shock e aumento della permeabilità vasale - shock ipovolemico. • Di conseguenza si ha diffusione ematica degli enzimi pancreatici (tripsina) talvolta con quadri di edema polmonare non cardiogeno fino allo sviluppo di una S. da stress respiratorio (ARDS).

MANIFESTAZIONI CLINICHE • • Dolore addominale. Difesa addominale. Irradiazione a “sbarra” al dorso del dolore. Distensione addominale. Nausea e/o vomito. Massa addominale. Ittero. Stato di shock • Coma.

ESAME OBIETTIVO • Paz. ansioso alla ricerca di una posizione confortevole; • Sensorio generalmente libero; • Ittero; • Nei casi gravi - ipotensione, tachicardia, tachipnea ipertermia o ipotermia; • Alla palpazione distensione e/o difesa addominale, riduzione dei borborigmi; • Segni di versamento pleurico > sinistro. • Eritema nodoso diffuso ( necrosi dell’adipe sottocutaneo per le lipasi circolanti); • Talvolta sviluppano una CID.

ESAMI EMATOCHIMICI • • • Emocromo; Glicemia; Amilasi e lipasi; Esami di funzionalità renale (azotemia e creatinemia); Elettroliti (Na, K, Ca); Esami di funzionalità epatica; Protidogramma; Trigliceridi (talvolta siero lattescente); PT, PTT e fibrinogeno; EMOGASANALISI

ESAMI STRUMENTALI • • • RX DIRETTA ADDOME; RX TORACE; ECOTOMOGRAFIA ADDOME; TAC ADDOME. RM - COLANGIO

PANCREATITE ACUTA NECROTICO - EMORRAGICA SINTOMI DI GRAVITÀ • I dolori sono presenti in una situazione generale grave; • shock; • polipnea - cianosi; • oliguria. I DATI BIOUMORALI: oltre all’iperamilasemia, segni prognostici sfavorevoli: • leucocitosi superiore a 16. 000/dl; • iperglicemia; • all’EGA: ipossia - acidosi metabolica; • aumento della creatinemia. TAC: necrosi pancreatica con peripancreatite e colate di necrosi. PROGNOSI: è grave con > di 70% di decessi.

ITER TERAPUTICO • • Digiuno; aspirazione gastrica; reidratazione; ridurre la secrezione pancreatica e gastrica; analgesici; antibiotici; curare lo shock , correggere gli squilibri idro-elettrolitici e le alterazioni dell’equilibrio acido - base; • trasfusioni; • CPRE e sfinterotomia endoscopica con estrazione dei calcoli deve essere effettuata in tutte le forme gravi in cui dati clinici e bioumorali fanno sospettare una litiasi. • Intervento chirurgico non ha indicazioni in fase acuta. A distanza per drenare raccolte, pseudocisti > se sono infette. Trattare una compressione coledocica o duodenale.

PANCREATITE CRONICA • È un processo infiammatorio che coinvolge inizialmente il sistema duttale pancreatico (piccoli, medi e grandi dotti) e successivamente il parenchima acinoso ed insulare della ghiandola. • Il processo infiammatorio conduce alla perdita graduale e permanente della funzionalità pancreatica esocrina ed endocrina. • Incidenza 10 – 15 nuovi casi ogni 100. 000 abitanti per anno. • Rapporto M/F è di 2: 1. • Esordisce intorno alla terza – quarta decade.

Classificazione patogenetica • Pancreatite cronica ostruttiva; • Pancreatite cronica autoimmunitaria; • Pancreatite cronica associata a distrofia cistica della parete duodenale; • Pancreatite cronica ereditaria; • Pancreatite cronica associata a mutazione del gene della fibrosi cistica. • Pancreatite acuta severa ricorrente; • Idiopatica ? • Pancreatite tropicale o nutrizionale.

ANATOMIA PATOLOGICA • Acini atrofici; • Marcato aumento del tessuto fibroso interlobulare; • Infiltrato infiammatorio cronico intorno ai lobuli e ai dotti. • Dotti inter ed intralobulari sono dilatati; • Si possono formare pseudocisti; • Talvolta tappi proteici nel lume dei dotti e calcoli calcifici.

QUADRO CLINICO • Età di esordio intorno ai 30 - 40 aa; • Nell’ 85% dei casi è presente dolore addominale ai quadranti superiori (cronico o intermittente). Nel rimanente 15% i sintomi sono: • Malassorbimento (distruzione del 90% della ghiandola) con steatorrea; • Diabete mellito; • Ittero; • Sanguinamento gastrointestinale superiore. • Complicanze: trombosi portale e splenica, retinopatia (da deficit di vit. A), versamento pleurico e pericardico, ostruzione duodenale, pseudocisti etc. .

DIAGNOSI • Enzimi pancreatici; • Glicemia e glicosuria; • Esami di funz. epatica; • Es. chimico fisico delle feci; • Test specifici come il sondaggio duodenale dopo stimolo; Esami strumenatli: • Rx diretta dell’addome; • Ecotomografia pancreatica; • TAC addome; • Angiografia; • Eco-endoscopia; • CPRE: trattamento delle stenosi e dei calcoli del Wirsung, drenaggio delle pseudocisti.

TERAPIA • PREVENIRE L’EVOLUZIONE DEL DANNO PANCREATICO: evitare l’alcol. • TRATTARE LE RIACUTIZZAZIONI. • ALLEVIARE IL DOLORE: astinenza dall’alcol, dieta ipolipidica, analgesici, estratti pancreatici, PPI, somatostatina ed octreotide. • TRATTARE L’INSUFFICIENZA PANCREATICA ESOCRINA ED ENDOCRINA: dieta, estratti pancreatici, antiacidi, PPI supplementi parenterali di vitamine. Trattamento del diabete. • TRATTARE LE COMPLICANZE.

TUMORI PANCREATICI • Nel 90% dei casi si tratta di adenocarcinomi che originano dall’epitelio duttale. • In circa il 5 % dei casi è costituito da carcinomi di origine insulare con S. caratterizzate da secrezione ormonale. • In una minoranza di casi si tratta di altre forme istologiche: cistoadenocarcinomi; acinari epidermoidi etc. .

EPIDEMIOLOGIA • Negli ultimi decenni è aumentato parallelamente all’aumento della vita media. • Quarta causa di morte per tumore nel uomo – quinta nella donna. • Sopravvivenza media dopo la diagnosi è di 4 – 8 mesi. • Età > colpita è oltre i 75 aa. > il sesso M. • Fattori di rischio: pancreatite cronica, famiglie con cancro colico non poliposico, fumo, consumo di alcool etc…

CLINICA I segni clinici dipendono dalla localizzazione del tumore: • Testa: (circa 70% dei casi) : ittero; • Corpo - coda: (20% corpo e 10 circa coda) dolore localizzato all’epigastrio con irradiazione bilaterale o posteriore (a volte segno di infiltrazione retroperitoneale); L’insorgenza dei sintomi è sempre tardiva e non consente una diagnosi precoce. Altri sintomi meno specifici: anoressia, dispepsia, dimagramento. METASTASI: > duodeno, fegato polmoni , scheletro.

I REPERTI OBIETTIVI si sviluppano quando il tumore è in stadio già avanzato • • • Epatomegalia; Segno di Courvoisier; Ascite; Massa palpabile in epigastrio; Ittero.

DIAGNOSI • • ECOGRAFIA; ECO – ENDOSCOPIA; TAC; RNM;

TERAPIA • CHIRURGICA: (proponibile solo ad ¼ dei pazienti) solitamente nei casi di tumori della testa con ittero come sintomo iniziale. Mortalità operatoria è alta. Sopravvivenza complessiva a 5 anni < all’ 1%, con la chirurgia < al 10%. (NON OPERABILI: sopravvivenza media di circa 5 mesi dalla diagnosi). • INTERVENTI PALLIATIVI: solo in caso di ittero può rendersi necessaria la chirurgia derivativa che oramai è stata completamente soppiantata dalla ERCP e dalla PTC con decompressione biliare posizionando protesi e stent metallici espandibili. • CHEMIOTERPIA • TERAPIA RADIANTE • TERAPIA PER IL DOLORE.