Manejo multidisciplinar del cncer de pncreas Joan Maurel

Manejo multidisciplinar del cáncer de páncreas Joan Maurel Hospital Clínic Barcelona

Estudios en adyuvancia Trial Brazos N Estratificación DFS MS EORTC FU-RDT 54 Centro/loc - 17. 1 Control 60 - 12. 6 FU/LV 147 - 20. 1 Control* 142 - 15. 5 Gem 175 13. 4 22. 1 Control 179 6. 9 20. 2 FU-FU-RDT 230 - 16. 9** - 20. 5** - 23. 6 ESPAC-1 CONKO RTOG Centro/R R/T/N N+/R/tamaño GEM-FU-RDT 221 ESPAC-3 FU/LV 544 GEM 544 País/R

ESPAC-4?

ESTUDIOS NEOADYUVANCIA Autor Estadificación Esquema Res/R 1/Node+% Heinrich (JCO; 26: 2526. 2008: N=28 TC, EUS, PET/CT, laparoscopia P-G 89/20/57 Varadhachary (JCO; 26: 3487. 2008), N=90 TC, EUS P-G/ G-RDT 63/4/58 Evans (JCO; 26: 3496; 2008 N=86 TC, EUS G-RDT 74/6/38 Pisters (JCO; 20: 2537; 2002); N=35 TC, EUS T-RDT 54/32/52 Pisters (JCO; 16: 3843; 1998) N=35 TC, EUS FU-RDT 74/10/65

Conclusiones • La estadificación es distinta según los estudios • No hay publicados estudios multicéntricos ni aleatorizados • el % de R 1 varía entre el 6 -32% en todos los estudios. La evaluación patológica probablemente no se realiza según la metodología descrita recientemente por Exposito. • Con la metodología de evaluación de la pieza descrita por Exposito et al. el % de invasión R 1 es superior al 7580%.

Como mejorar en el tratamiento adyuvante o neoadyuvante (¿hablamos el mismo idioma? ) • Técnicas de imagen precisas (TC helicoidal o TCMD) para evaluación pre-operatoria (evaluación cuidadosa de la infiltración o/y la oclusión de todos los vasos mesentéricos) • Selección de pacientes e hipótesis biológica racional (OM/RDT) • Centros con volumen (>20 resecciones/año) • Evaluación patológica adecuada de la pieza quirúrgica. >10 cortes en la pieza (Esposito/Verbeke). R 1>76 -85%. N >20? ?

Oncología. ¿ como mejorar también? • Neoadyuvancia en lugar de adyuvancia con introducción de RDT pre-operatoria (primer paso)

Estadificación CT toraco-abdominal (MD), USE+PAAF, PET-TC CA 19. 9 (MT) Brazo A CIRUGíA (n. cortes >12) margenes posterior, vascular (SMV), medial Brazo B ESTUDIO (GEM + ERLO x 3 meses seguido de GEM-ERLO-RDT) CIRUGIA R 1 >60% GEM +ERLO x 3 meses seguido de GEM-ERLO-RDT R 1<30%

IGFI EGF a a Tyr Ras SOS Grb 2 Shc b MMP 7 TRAIL b IRS-1 PI 3 K p 110/p 85 Raf PDK 1/2 PIP 2 DR 4 o DR 5 IGFBP 3 MDM 2 PIP 3 Mek 1/2 ERK 1/2 MLCK PKB/Akt IKKa/IKKb/NEMO IKK complex p 90 Rsk-1 Ser Ser BAD Ser Caspase-9 APOPTOSIS INTRINSIC NIK c-fos S/T S 6 S/T Protein Synthesis m. TOR/FRAP Ser Ik. Ba NFk. B p 70 S 6 K Cyclin D 1 Ser APOPTOSIS Ik. Ba EXTRINSIC AP-1 E 2 F NFk. B PROLIFERATION Survival Nucleus

BP FB IG IGF P IGF ANTI-EGFR IGF Low levels of MMP 7 IG FB P IGF - + IGF BP IGF Chemo IGFR - IGF + Chemo EGFR IGF ANTI-EGFR BP IGF - + MMP 7 IGFR EGFR + Cell proliferation High levels of MMP 7

Figure 2 A. B.

• Nuevos combinaciones en pacientes seleccionados (segundo paso). Estudios de bio-marcadores in vivo de resistencia (en tejido y en sangre)

GEMCAD 1005

Enfoque multidisciplinar Anatomía patológica Oncología médica Oncología Radioterápica Gastroenterología Radiodiagnóstico Cirugía Estadística