Observation mdicale en gyncologie Introduction Deux situations vont

Observation médicale en gynécologie

Introduction Deux situations vont amener une patiente à consulter : � La patiente présente une pathologie qui nécessite un examen gynécologique, il s'agit donc d'une consultation dans le cadre d'une démarche diagnostique �La patiente ne présente pas de pathologie gynécologique, elle vient pour un examen gynécologique systématique, il s'agit alors d'une démarche de dépistage

l'examen gynécologique obéit à des règles simples qui doivent être toujours appliquées. l'examen ne doit pas être une corvée douloureuse pour la patiente. L’examen gynécologique ne doit jamais être imposé Il appartient donc au médecin de rendre cette consultation aussi peu traumatisante que possible pour la patiente et de s'adapter à la situation et à son psychisme.

La consultation gynécologique interrogatoire examen clinique fin de la consultation

L'interrogatoire 3 objectifs

I. Le motif de la consultation: Parfois il s'agit d'une simple visite de de surveillance dans le cadre d'un suivi gynécologique systématique Parfois il s'agit d'une pathologie précise qui amène la patiente à consulter. Ailleurs enfin, le motif est complexe, difficile à exprimer pour la patiente (rôle de l'expérience, le tact, l'intuition et la personnalité du gynécologue)

II. Les antécédents: A. Les antécédents personnels: 1. Les antécédents médicaux: La recherche doit être guidée par le motif de la consultation. Noter la prise de médicaments, l'existence d'allergies, l’existence de vaccinations Maladies métabolique et générale 2. Les antécédents chirurgicaux: Plus particulièrement les antécédents de chirurgie gynécologique et digestive (cœlioscopie, cure de synéchies, myomectomie. . . )

3. Les antécédents gynécologiques: -Puberté : âge de survenue, troubles éventuels, traitements reçus - Histoire des cycles : régularité, abondance des règles, syndrome prémenstruel, DDR - Contraception : nature, durée, tolérance, complications - L’existence de malformations utérines, d’infections génitales évolutives ou récentes, isolées ou répétées - Traitements au laser, traitements par inducteurs de l’ovulation - Mastopathie bénigne (maladie fibro-kystique) - la pré-ménopause ou la ménopause (âge de survenu, traitements, troubles).

4. Les antécédents obstétricaux: Gestité, parité, dates, déroulement des grossesses et modalités des accouchements IVG, IMG, FCS ou GEU, pathologie des grossesses, des accouchements et des suites de couche: (môle hydatiforme, antécédent d’ictère cholestatique, de pré-éclampsie, d’hémorragie, de déchirures compliquées, complications infectieuses ou thromboemboliques)

B. antécédents familiaux: 1 - maladies générales : diabète, HTA, hypercholestérolémie familiale, pathologie thromboembolique ou cardio-vasculaire, 2 - pathologie tumorale : cancer du sein et cancer pelvien, 3 - maladies familiales génétiques. C. conjoint • Changement de conjoint • pathologie du ou des conjoints • partenaires multiples

III. la symptomatologie fonctionnelle: A. Les saignements anormaux: 1. un trouble de la durée des règles : ○ hypoménorrhées : règles trop courtes < à 3 jours ○ hyperménorrhées : règles trop longues > à 8 jours 2. Un trouble de l’abondance des règles : ○ oligoaménorrhées : règles trop peu abondantes ○ polyménorrhées : règles trop abondantes 3. 4. Un trouble du rythme des cycles : ○ pollakiménorrhées = règles trop fréquentes (cycles trop courts) ○ spanioménorrhées = règles trop espacées (cycles trop longs) la durée habituelle d'un cycle menstruel (ou l’intervalle entre les règles) est en moyenne de 28 jours. Quand cet intervalle dépasse 6 à 8 semaines, on parle de spanioménorrhée. les Spottings: correspondent à la perte de quelques gouttes de sang par jour

5. métrorragies : saignements anormaux d'origine génitale sans rapport avec les règles 6. les ménorragies hyperpolyménorrhées : est une hémorragie d'origine utérine coïncidant avec la menstruation mais présentant des aspects anormaux par son abondance et/ou sa durée 7. ménométrorragies: ménorragies et métrorragies coexistent chez la même femme, . C’est l’association de saignements au moment des règles et en dehors de celles-ci.

B. § § § § Les algies pelviennes leur date d’apparition leur rythmicité par rapport au cycle leur intensité, le type le siège leur irradiation les facteurs déclenchants les signes associés C. Les aménorrhées: absence de règles pendant la période génitale active. l'aménorrhée primaire la patiente n'a jamais eu de règles depuis la puberté l'aménorrhée secondaire la patiente, après une période plus ou moins longue de règles normales, n’a plus de menstruations depuis plus de 3 mois

D. Les leucorrhées: écoulements d’origine cervico-vaginal non sanglants se faisant par l’orifice vaginal - les leucorrhées physiologiques - les leucorrhées pathologiques E. • • La stérilité (infertilité) Primaire Secondaire F. • • La pathologie mammaire: mastodynies Galactorrhée écoulement purulent, séreux ou hémorragique La perception par la patiente : d’un nodule, d’une « masse » à la palpation d’une modification de l’aspect de la peau

G. • • • Troubles associés Urinaires : infection urinaire, incontinence urinaire Rectaux : constipation ou diarrhée, ténesme, épreinte Les lombalgies, les sacro-coccydynies H. • • Les troubles de la vie sexuelle Vaginisme : Dyspareunie superficielle ou profonde : Frigidité : absence de plaisir lors de relations sexuelles. Aphanisis : absence de désir sexuel

L'examen clinique

• L’examen général: -apprécier la morphologie (poids, taille) -existence d’une éventuelle altération de l’état général: ü amaigrissement récent, ü asthénie, ü baisse de la pression artérielle ü fièvre

• L'examen gynécologique Un bon relâchement étant indispensable à la réalisation d'un examen complet. Rappelons que l'examen gynécologique doit être réalisé vessie vide et au mieux rectum vide également. il comprend 4 temps successifs : l’examen abdominal, périnéal, pelvien et sénologique.

I. L'examen abdominal En décubitus dorsal, jambes allongées puis semi fléchies, paroi abdominale bien relâchée. 1 -l'inspection: faire l’inventaire des cicatrices sous-ombilicales surtout faire préciser à la patiente les interventions correspondantes 2 -la palpation: • une masse abdomino-pelvienne dont elle précise le siège, le volume, la mobilité, la consistance et la sensibilité • une douleur abdomino-pelvienne dont elle précise la localisation, l’intensité, l’irradiation • une défense ou une contracture abdominale

II. L'examen périnéal C’est le premier temps de l’examen gynécologique à proprement parler. Il est réalisé en position gynécologique, au repos puis éventuellement lors d’efforts de poussée. Il permet d’apprécier: • L’imprégnation hormonale • L’existence de séquelles obstétricales ou de mutilations génitales féminines • La distance ano-vulvaire, normalement ≥ à 3 cm • La présence d’une infection cutanéo-muqueuse (mycose, herpès, condylomes, …) ou des glandes de Skene ou de Bartholin • La présence de lésions traumatiques à la suite d’une agression sexuelle

III. Examen pelvien 1. Examen sous spéculum 2. Toucher vaginal 3. Toucher rectal

L'examen au Spéculum �il s'agit d'un instrument qui permet d'élargir la cavité vaginale par l'écartement des parois du vagin �pour pouvoir visualiser et examiner le col utérin et le vagin et de donner un accès au canal cervical et à la cavité utérine pour pratiquer de multiples examens et interventions chirurgicales

Exemples �la mise en évidence des lésions vaginales et cervicales macroscopiques �la détermination de l'origine d'un saignement génital �prélever les frottis du col utérin, réaliser la colposcopie et la biopsie du col utérin, la conisation du col utérin �effectuer les curetages biopsiques ou dans le cadre de la prise en charge d'un avortement ou une IVG

Spéculum de Collin Spéculum de Cusco

Le toucher vaginal Définition C'est l'introduction de deux doigts dans le vagin, il permet, couplé au palper abdominal, d'explorer la cavité pelvienne.

Technique On utilise deux doigts (index et médius) ou un seul en cas d'atrophie vaginale(l'index), protégés par un doigtier stérile à usage unique Pour que l'exploration soit la plus profonde possible, il faut que le maximum de longueur digitale soit utilisable

L'index appuyant fortement sur la fourchette, le médius se dégage et vient très aisément se mettre à côté de l'index. Les doigts sont tout d'abord orientés en bas et en arrière (45° environ) puis on les horizontalise. La main abdominale " ramène " vers les doigts vaginaux le contenu viscéral pelvien

Résultats Le TV permet d'apprécier les éléments suivants : - Le col utérin dans sa consistance, son volume, sa forme, sa mobilité, sa longueur, son ouverture - Le vagin et son cul de sac postérieur répondant au cul de sac de Douglas - Le corps utérin dans sa taille, sa position, sa forme, sa consistance, sa mobilité et sa sensibilité - Les annexes et notamment les ovaires sont palpables à travers les culs de sac vaginaux latéraux.

Limites Le TV est limité par - Le fait qu'un doigtier explore mieux le côté droit du vagin, il peut être utile de répéter le toucher avec la main gauche, - Les patientes obèses sont également difficiles à examiner car la main abdominale ne peut ramener correctement le fond utérin, la paroi étant trop épaisse, - chez une patiente vierge, il convient d'éviter l'examen au spéculum et le TV.

Le toucher rectal Il n'est pas systématique il peut être utile de le combiner au TV dans certaines situations (prolapsus, endométriose, kc du col…) Il peut également rendre des services quand l'examen vaginal est peu performant (vierge, femme âgée).

IV. L'examen sénologique L'inspection La palpation Palpation des aires ganglionnaires

Recher toute symptomatologie évocatrice ainsi que tout changement récent au niveau des seins : ● Modifications cutanées ● Palpation de nodule ● Ecoulement anormal Toute anomalie observée à l’inspection et/ou la palpation des seins sera reportée sur un schéma récapitulatif daté et précis (mesure des anomalies).

inspection • • • La patiente torse nu de face et de profil en position assise puis debout le dos courbé et les bras tendus en avant les seins pendant librement autres positions: les bras semi-fléchis avec les poings sur les hanches ou relevés sur la tête. • Il est important de comparer les 2 seins.

Palpation des seins • de façon méthodique (quadrant par quadrant) et comparative en rayon de soleil, du bord inférieur de la clavicule en haut jusqu’en dessous du sillon sous-mammaire en bas et jusqu’aux régions latérales du sein. • La palpation s’effectue sur une patiente assise ou debout puis couchée en se plaçant toujours du côté examiné. • Elle est réalisée après s’être réchauffé les mains en les posant bien à plat par petits mouvements circulaires avec l’extrémité de l’index et du médius en exerçant une légère pression de la glande mammaire sur le grill costal. • • La palpation des quadrants internes se fait bras relevés, la palpation des quadrants externes se fait bras le long du corps.

La palpation des aires ganglionnaires • la palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus claviculaires • L’examinateur insinue ses doigts vers le sommet du creux axillaire, en arrière du tendon du muscle grand pectoral, puis inspecte la face externe et termine par les creux sous et sus claviculaires à la recherche d’une ou plusieurs adénopathies

Fin de la consultation • L’ensemble des données recueillies lors de la consultation sera consigné sur le dossier médical pendant que la patiente se rhabille • Si vous devez annoncer une mauvaise nouvelle (infection, suspicion de GEU, grossesse non prévue, ou autre, …) attendez que la patiente soit rhabillée et assise en face de vous pour lui parler en la regardant

conclusion • • soulever une ou plusieurs hypothèses diagnostiques conduire à prescrire des examens complémentaires orienter la patiente vers d’autres professionnels L'occasion d’apporter à la patiente différentes informations • L’examen gynécologique est nécessaire à la prévention, au dépistage et à la surveillance des pathologies gynécologiques