Observation pharmaceutique Rea Med OBSERVATION PHARMACEUTIQUE Ranimation Mdicale

Observation pharmaceutique - Rea. Med OBSERVATION PHARMACEUTIQUE Réanimation Médicale - Satellite Chef de service : Pr ROBERT Antoine JEUFFRAY – PH 5 Internat

LE MALADE Mme B. 80 ans Femme Obèse (IMC = 31) Retraitée Observation pharmaceutique - Rea. Med

MOTIFS D’HOSPITALISATION Hospitalisation du 11. 10. 2010, 18 h 30 Adressée du CH Chatellerault pour : • Dyspnée • Hypotension • Anurie • SD inflammatoire biologique Observation pharmaceutique - Rea. Med

ANTÉCÉDENTS Terrain particulier : Pas d’allergie connue Antécédents familiaux : • Pas d’historique familial Observation pharmaceutique - Rea. Med • (1/3)

ANTÉCÉDENTS (2/3) Antécédents médicaux : HTA – Cardiomyopathie dilatée • HTAP avec CPC (Cœur Pulmonaire Chronique) • Diabète insulino-requérant type II • AC/FA paroxystique (Arythmie Complète par Fibrillation Auriculaire) • Décompensation cardiaque sur AC/FA en 2010 • Arthrose, tassement vertébral lombaire • Insuffisance rénale (Cl = 40 m. L/min, mars 2010) Observation pharmaceutique - Rea. Med •

ANTÉCÉDENTS (3/3) Antécédents chirurgicaux : Greffe de cornée de l’œil droit, il y a 50 ans • Quasi cécité • Appendicectomie, 1982 • Arthroplastie totale des 2 genoux • Evacuation chirurgicale d’un hématome au bras droit, juillet 2009 Observation pharmaceutique - Rea. Med •

MODE DE VIE Mariée Vit à domicile avec son mari 8 enfants Autonome (mais ↓), pas d’aide à domicile Hyperactive Non fumeur Suspicion d’alcoolisme chronique par le médecin traitant Observation pharmaceutique - Rea. Med

HISTORIQUE MÉDICAMENTEUX (1/3) MEDICAMENTS UMULINE NPH – Insuline retard car diabète insulino-requérant KARDEGIC 75 mg – Aspirine : Fluidifiant sanguin car Fd. RCV SELOZOK LP 190 mg – Succinate de métoprolol : ttt IC chronique stable LASILIX RETARD 60 mg – Furosémide : Diurétique de l’anse car HTA/IR Amiodarone 3 -4 cp/semaine – AAR car AC/FA KALEORID 1 g – KCl : compenser la perte de K+ due au furosémide SPECIAFOLDINE 5 mg – Acide folique : combler une carence Observation pharmaceutique - Rea. Med

HISTORIQUE MÉDICAMENTEUX (2/3) SCHÉMA POSOLOGIQUE Midi Soir Selon besoin KARDEGIC 75 mg 0 0 1 LASILIX 250 mg 2 0 0 Amiodarone 200 mg 1 j/2 1 0 0 KALEORID LP 1 g 1 1 1 SPECIAFOLDINE 1 0 0 SELOZOK LP 190 mg 1 0 0 UMULINE NPH Observation pharmaceutique - Rea. Med Matin

HISTORIQUE MÉDICAMENTEUX (3/3) INTERACTIONS PRECAUTIONS D’EMPLOI Insuline + métoprolol : symptômes de l’hypoglycémie masqués Amiodarone + métoprolol : addition des effets bradycardisants et risque majoré de torsades de pointe Amiodarone + furosémide : troubles de la conduction cardiaque, torsades de pointe par déplétion en potassium – corrigé par KALEORID Observation pharmaceutique - Rea. Med

STRUCTURE DE L’OBSERVATION HDM : Lombalgies d’intensité croissante non soulagées par antalgiques : cause autre que les 2 tassements vertébraux révélés par la radiographie Apparition d’une dyspnée Clinique Hypotension, pâleur cutanée, hypothermie, fréquence cardiaque diminuée Examens complémentaires Dilatation des cavités rénales à l’échographie Biologie : ↗ Leucocytes (16 G/L), ↗ K+ (5. 8 m. M), ↗ CRP (313, 8 mg/L), hyperglycémie créatinine ↗ Présence de leucocytes, hémoglobine, nitrites et protéines à la bandelette urinaire E. coli à l’ECBU & Hémocultures Défaillance hémodynamique + SD inflammatoire + E. coli à l’ECBU & hémocultures SEPSIS SEVERE A POINT D’ENTREE URINAIRE Observation pharmaceutique - Rea. Med

SEPSIS ET CHOC SEPTIQUE DÉFINITIONS Sepsis : dissémination de germes par voie sanguine provoquant un syndrome inflammatoire pouvant mener à un choc septique Observation pharmaceutique - Rea. Med Etat de choc : état d’insuffisance circulatoire aigu aboutissant à une brutale diminution du volume sanguin circulant effectif, une hypoxie tissulaire et provoquant une acidose lactique différentes étiologies : o Cardiogénique o Hypovolémique o Obstructif o Septique

DIAGNOSTIC • Hyper ou hypothermie o • Biologie : Acidose (lactates), hyper. K Signes inflammatoires : CRP, leucocytes augmentés, CIVD Réalisation d’hémocultures, recherche d’une porte d’entrée o Bilan cardiaque : ECG, Doppler • • • Observation pharmaceutique - Rea. Med • Clinique : Hémodynamiques : tachycardie, hypotension, pâleur, marbrures, confusion, oligurie… Détresse respiratoire : SDRA o

THÉRAPEUTIQUE Remplissage vasculaire précoce par solution de cristalloïdes (solutés ioniques) ou colloïdes (macromolécules) - plusieurs litres en qqs heures Utilisation de drogues vasoactives si remplissage insuffisant (noradrénaline, dobutamine) Insuline IVSE : contrôler glycémie Héparinothérapie : éviter la formation de thrombus Si SDRA : intubation/ventilation mécanique Antibiothérapie probabiliste selon le germe suspecté Surveillance diurèse, T°C, FC, PA, poids, GDS, NFS… Observation pharmaceutique - Rea. Med

TRAITEMENT correction de l’hypotension – à l’admission Insuline protocole insuline injectée par seringue électrique avec objectif glycémique Solution polarisante Correction de l’hyperkaliémie Ofloxacine 200 mg/24 h Fluoroquinolone : active sur BGN ceftriaxone 1 g/24 h CIIIG : active sur Gram+ & Gram- métronidazole 500 mg x 2/24 h nitro-imidazolé : actif sur les anaérobies o administration de bumétanide : restaurer diurèse o héparinothérapie : éviter complications liées à CIVD o Seule ceftriaxone conservée en réanimation médicale car suspicion d’E. coli puis confirmation. Observation pharmaceutique - Rea. Med Remplissage 1000 m. L G 5% + 4 g Na. Cl

EVOLUTION Après 5 jours de traitement, relais par amoxicilline 1 g/j IVL et sortie de la patiente en soins de suite. Conseils au patient : prophylaxie des infections urinaires Observation pharmaceutique - Rea. Med Très bonne tolérance du traitement Régression rapide des symptômes et négativation des hémocultures Normalisation progressive des signes biologiques de syndrome inflammatoire