MALATTIE DELLAPPARATO RESPIRATORIO ASMA DEFINIZIONE Lasma e una

MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO

ASMA

DEFINIZIONE L’asma e una malattia cronica delle vie aeree che e caratterizzata: dal punto di vista anatomo -patologico dalla presenza di cellule infiammatorie nelle vie aeree: eosinofili, mastociti, linfociti attivati che rilasciano diversi mediatori (istamina, leucotrieni, prostaglandine, ecc), citochine (IL 4, IL 5, IL 13)che producono infiltrato infiammatorio in epitelio, endotelio e muscolo liscio e provocano rimodellamento degli stessi. dal punto di vista clinico dalla presenza di respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica; dal punto di vista fisiopatologico da ostruzione bronchiale reversibile (spontaneamente o dopo terapia) e variabile e da iperreattività bronchiale (per ipertrofia muscolo liscio)

TIPI DI ASMA Intrinseco (non atopico) Estrinseco (atopico)

Epidemiologia dell’asma Una delle patologie più diffuse al mondo Variazione geografica In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni 5

Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing (popolazione di 13 -14 anni) 5% 5 -10% 10 -20% © 2010 PROGETTO LIBRA ISAAC – Thorax 2009; 64: 476– 483 • www. ginasma. it 6

Fattori di rischio di asma (I) Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma Fattori ambientali: ◦ influenzano la possibilità di sviluppare asma in soggetti predisposti ◦ scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi © 2010 PROGETTO LIBRA • www. ginasma. it 7

FATTORI DI RISCHIO Progetto Mondiale ASMA 2010 Fattori individuali Predisposizione genetica Atopia Iperreattività bronchiale Sesso Etnia Obesità Fattori ambientali Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Stile di vita prevalente in ambienti interni Stress e fattori psico-sociali © 2010 PROGETTO LIBRA • www. ginasma. it 8

Fisiopatologia Malattia eterogenea anche per i meccanismi fisiopatologici ◦ Infiammazione delle vie aeree ◦ Disfunzione del muscolo liscio (ipertrofia--ostruzione, ipereattività) ◦ Rimodellamento strutturale ◦ Interazione vie aeree - parenchima 9

Asma: dalla fisiopatologia alla clinica Piccole e grandi vie aeree rimodellamento desquamazione, fibrosi subepiteliale, ipetrofia muscolatura liscia infiammazione sintomi 10

Fisiopatologia dell’asma Allergene Macrofago/ Cellula dendritica Mastocita Eosinofilo Neutrofilo Desquamazione epiteliale Tappo mucoso Attivazione nervosa Epitelio delle vie aeree Fibrosi subepiteliale Fibroblasto Iperplasia Ipersecrezione di muco Attivazionre dei nervi sensori Edema Riflesso colinergico Vasodilatazione Angiogenesi Broncocostrizione Ipertrofia/iperplasia Muscolo liscio delle vie aeree Sottomucosa Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004; 10: 831 -44 11

DIAGNOSI CLINICA TEST DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA

Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria SPIROMETRIA OSTRUZIONE PRESENTE ( riduzione FEV 1 – volume espiratorio forzato in 1 sec /CVF- capacità vitale forzata) < 0, 7 OSTRUZIONE ASSENTE TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO TEST DI REVERSIBILITA’ 13

Diagnosi di asma nell’adulto: Test di reversibilità Somministrazione salbutamolo (broncodilatatore a breve emivita) e ripetizione della spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV 1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva. Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilità diagnostica. 14

Diagnosi di asma nell’adulto: Iperreattività bronchiale Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale (spesso usato per pazienti con sospetto di asma ma spirometria normale). Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili all’asma. Un test positivo (riduzione FEV 1 > 20%) è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia) 15

Diagnosi di asma Indagini per identificare i fattori di rischio Valutazione allergologica approfondita. ◦ Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati. ◦ Il dosaggio delle Ig. E specifiche sieriche è un esame di secondo livello. Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite. Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo. Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali 16

Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma Spirometria Test di broncostimolazione no Sindrome ostruttiva? sì Diagnosi alternative all’Asma no Iperreattività bronchiale? Test di reversibilità sì sì Ostruzione reversibile? no Trattamento ex adiuvantibus 4 -6 settimane no Diagnosi alternative all’Asma Diagnosi di Asma 17

Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi notturni Sintomi STEP 4/5 Grave Persistente /difficile controllo Continui Attività fisica limitata Frequenti STEP 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano L’attività > 1 volta Alla settimana STEP 2 Lieve Persistente > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese < 1 volta/settimana < 2 volte al mese STEP 1 Intermittente lieve o sintomi occasionali o asma da sforzo 18 FEV 1 o PEF FEV 1 < 60% predetto FEV 1 60 - 80% predetto FEV 1 > 80% predetto

Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dell’asma al momento della prima osservazione, e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) all’interno dello step prescelto sulla base della gravità L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dell’asma, e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o all’interno dello stesso step Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici

I farmaci per il trattamento dell’asma Farmaci per il controllo dell’asma Farmaci per il sollievo dei sintomi Glucocorticosteroidi inalatori (CSI) ■ ß 2 -agonisti inalatori a rapida CSI + ß 2 -agonisti a lunga durata azione (salbutamolo) d’azione (LABA) (salmeterolo, ■ Glucocorticosteroidi sistemici formeterolo, vilanterolo) (per le riacutizzazioni) Antagonisti recettoriali dei ■ Anticolinergici a rapida azione leucotrieni (montelukast) (gravi riacutizzazioni) (ipatropio) In sottogruppi selezionati Anticolinergici (tiotropio) Anti-Ig. E (omalizumab) Anti-IL 5 (mepolizumab) Glucocorticosteroidi orali (per uso regolare) Metilxantine a lento rilascio (es, teofillina) Cromoni

Terapia farmacologica Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma e sono raccomandati per l’asma persistente ad ogni livello di gravità 21

APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO STEP 1 Opzione principale Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) β 2 -agonisti a breve azione al bisogno STEP 2 Scegliere uno: CSI a bassa dose STEP 3 Scegliere uno: CSI a bassa dose + LABA op Altre opzioni: Anti-leucotrieni * op Cromoni CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * Op STEP 4 Aggiungere 1 o più: CSI a media dose + LABA + tiatropio Anti-leucotrieni Op Teofilline-LR CSI a dose medio-alta STEP 5 Aggiungere in progressione: CSI a alta dose + LABA Anti-leucotrieni Anti-Ig. E (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali + assunzioone tiotropio β 2 -agonisti a rapida azione al bisogno *** Programma personalizzato di educazione Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di Ig. E totali sieriche compresi tra 30 e 1300 U/ml *** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART (per pazienti con frequenti riacutizzazioni) 22

Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto Livello Azione Controllato Continua o step-down Non controllato Step-up Parzialmente controllato Valutare lo step-up in base a considerazioni di “costo-efficacia” Riacutizzazione Trattare la riacutizzazione e considerare lo step-up

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Step 1 Altre opzioni Nessuno Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2– agonisti a breve durata d’azione q. o. , in uso occasionale

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Step 2 Scegliere uno: Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Glucocorticosteroidi Antileucotrieni inalatori (< 500 μg Cromoni BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q. o. , in uso occasionale.

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Step 3 Scegliere uno: Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 500 μg (200– 500 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o più β 2 - agonisti inalatori Glucocorticosteroidi inalatori a dosi a lunga durata d’azione medio-alte (> 1000 μg BDP o equivalenti) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2– agonisti a rapida azione q. o. , in uso occasionale. Le combinazioni budesonide/formoterolo e BDP/formoterolo possono essere usate sia regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategia (S)MART

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Aggiungere (in ordine di efficacia globale) Glucocorticosteroidi Tiotropio Aggiungere inalatori (500 – 1000μg Antileucotrieni, una o più: BDP o equivalenti) Teofillina a lento rilascio più β 2 - agonisti inalatori a lunga durata d’azione Step 4 Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2– agonisti a rapida azione q. o. , Le combinazione budesonide/formoterolo e BDP/formoterolo possono essere usate sia regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategia (S)MART in uso occasionale.

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 5: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Step 5 Aggiungere in progressione: In aggiunta Glucocorticosteroidi inalatori Valutare possibili fattori ( > 1000 μg BDP o equivalenti) aggravanti o che più β 2 -agonisti a lunga durata d’azione possono rendere la malattia non controllata (aderenza alla terapia, più uno o più dei seguenti, fattori psico-sociali, - Tiotropio esposizione ad allergeni, - Antileucotrieni RGE, rino-sinusite, - Anti Ig. E (omalizumab) sensibilità ad ASA, etc) - Anti IL 5 (mepolizumab) - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto) se necessario: Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q. o. , in uso occasionale.

Immunoterapia allergene-specifica • L’immunoterapia allergene-specifica è indicata in: • asma allergico lieve-moderato, specie se associata a rinite • con storia clinica suggestiva per specifici allergeni

LE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE 30

Definizione di riacutizzazione Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane, e che in genere richiedono un cambiamento dell’ attuale terapia Le riacutizzazioni gravi sono definite dal ricorso all’ospedalizzazione e steroidi sistemici Le riacutizzazioni lievi-moderate non richiedono ospedalizzazione, hanno una durata di almeno due giorni +/- steroidi sistemici 31

Fenotipo asmatico e riacutizzazioni Le riacutizzazioni asmatiche possono comparire in pazienti con qualsiasi livello di gravità dell’asma In generale, le riacutizzazioni sono più frequenti nei soggetti con asma più grave, e in particolare ◦ Nel sesso femminile ◦ Nei pazienti con ostruzione non completamente reversibile ◦ Nei soggetti con rino-sinusite cronica ◦ Nei pazienti con intolleranza ai FANS ◦ Nei pazienti con disturbi psichici 32

Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche Infezioni delle vie respiratorie ◦ Virus (rinovirus, virus respiratorio sinciziale…. ) ◦ Germi atipici (Micoplasma pn. , Clamidia pn. ) Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc. . ) ed esterni (urbani, industriali, ecc. . ) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti Variazioni ormonali Stress psico-fisico 33

ASMA E ODONTOIATRIA-1 Anamnesi: - tipo di asma (allergico, intrinseco) fattori precipitanti (in particolare stress emozionali o farmaci) frequenza e severita degli attacchi, Terapia Quando le crisi (notturne, serali, mattino presto) Precauzioni - trattare nelle tarde ore della mattinata i pazienti con attacchi notturni - ridurre lo stress (ansia, dolore) nei pazienti con asma scatenata da fattori emozionali protossido di azoto (non e irritante per l’albero tracheobronchiale) o, in alternativa, una benzodiazepina ad azione rapida.

ASMA E ODONTOIATRIA-2 Istruzioni: Il paziente deve portare con se l’inalatore a base di broncodilatatore, normalmente utilizzato per la terapia; si puo consigliare una inalazione profilattica prima dell’intervento odontoiatrico . Anestesia: e preferibile utilizzare anestetici locali privi di vasocostrittori, poiche la loro presenza e spesso associata a conservanti (metabisolfito) potenziali fattori allergeni. Inoltre i vasocostrittori possono causare interazioni farmacologiche con i broncodialtatori

ASMA E ODONTOIATRIA-3 Evitare: somministrazione di ASA o altri FANS. Usare paracetamolo.