Le Sindromi Ischemiche Periferiche Acute Quale gestione in

Le Sindromi Ischemiche Periferiche Acute Quale gestione in Pronto Soccorso? Dott. Salvatore Chessari Mercoledì 17 ottobre 2001 Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Definizione L’insufficienza circolatoria acuta è, in genere, la conseguenza di una ostruzione intrinseca delle grosse arterie. Presenta un tasso di amputazioni che oscilla tra il 15 ed il 30% con elevata mortalità (20 -30%). Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Obiettivi delle linee guida n n n Gestione uniforme del paziente in PS Utilizzo razionale dei mezzi diagnostici Diagnosi precoce Valutazione della durata e gravità dell’ischemia Scelta del reparto di ammissione Primo trattamento non specialistico Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Etiologia Ischemia critica n trombosi 40% n embolia 40% n altre 20% Ischemia relativa n AOP n M. Buerger n Arteriti Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Etiologia (trombosi) n n n Su stenosi preesistenti e/o con fattori predisponenti (ipovolemia, policitemia, trombocitemia, crioglobulinemia, bassa gittata) Aneurismi Arteriopatie infiammatorie Protesi Traumatismi Tossiche (stupefacenti, …) Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Aneurisma aorta addominale longitudinale trasversale Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Placca su ICA con stent Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Etiologia (traumatismi) (quadri emorragici e/o trombotici) n n Ferite arteriose (emorragia con ischemia a valle) Contusioni (ischemia per trombosi) Traumi indiretti (emorragia e/o ischemia) Traumi iatrogeni Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Etiologia (embolie) n n n A genesi cardiaca n nell’ 80% dei casi. n Arteriose n Venose (embolia n paradossa) n Non identificata 10% n n Fibrillazione atriale (2/3 dei casi) CHD (IMA, ipocinesia, aneurisma) Valvulopatie Protesi valvolari Miocardiopatia dilatativa Mixoma atriale Endocarditi Aneurismi Placche ulcerate Embolia paradossa Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Placca ulcerata su ICA Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Trombosi venosa ricanalizzata Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Fibrillazione atriale ed embolia periferica n Carotidi 15% n Arti superiori 15% n Collaterali aorta addominale 15% n n n Carrefour aortico – AA iliache 20% Biforcazione femorale 35% Poplitea – tibiali 15% Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Il paziente a rischio n n n n Pz con malattia vascolare in altra sede Fibrillante Diabetico Uremico Tossicodipendente Anziano Trombofilici …. Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Grading AOP aorto. iliaca Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Diagnostica n n n Anamnesi Semeiotica Velocimetria Doppler Eco. Color Doppler Angiografia Esami complementari n n n n Laboratorio ( emogruppo emocromo, coagulazione, azotemia, creatininemia, elettroliti sierici, enzimi muscolari) ECG RX Torace Ecocardiografia Ecografia TC Angio-RMN Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Sintomatologia n n n Pallore Dolore Ipotermia Disturbi sensitivi Paralisi Assenza dei polsi ed eventualmente: n Cianosi, marezzatura n Impotenza funzionale n Prostrazione n Shock Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Semeiotica n n n Gradiente termico 15 – 20 cm a valle della sede di ostruzione Verifica dei polsi, anche controlaterali Deficit sensitivo - motorio Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Velocimetria Doppler n n Metodica semplice, portatile, innocua, rapida, indispensabile per valutare il circolo più periferico (tibiale, radiale, ulnare, arcate palmari e plantari, dita) e misurare la pressione arteriosa distrettuale. LIMITE: non precisa la genesi, il tipo e la sede dell’occlusione, fortemente operatoredipendente. Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Eco. Color Doppler n n E’ in grado di precisare la sede e la genesi dell’occlusione e valutare il circolo a valle e a monte. LIMITE: maggior durata d’esame, forte operatore-dipendenza, necessità di training educativo. Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Biforcazione carotidea Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Complesso miointimale su CCA Le Sindromi Ischemiche Periferiche

CCA con placca ateromasica Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Placca su CCA - trasversale Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Trombosi carotidea Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Stenosi biforcazione carotidea Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Carotide comune ulcerata Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Occlusione carotide interna Le Sindromi Ischemiche Periferiche

ICA ed A. ascellare Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Angiografia n n Utile in caso di dubbio diagnostico o come esame preoperatorio o per radiologia interventistica. Talora il chirurgo opera sulla sola base dell’ecodoppler. Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Diagnosi di gravità n n n Moderata: ipotermia, con comparsa e/o aggravamento di claudicatio. Non deficit neurologico. Demodulazione del flusso al Doppler. Severa: dolore ischemico e/o deficit neurologico progressivo: sensitivo (sfioramento, tatto, pressione, dolore)-motorio. Flusso arterioso assente al Doppler, presente il venoso. Irreversibile: arto ipotermico, paralitico, insensibile con rigidità muscolare. Nessun flusso al Doppler. Non dolore per deficit neurologico-sensitivo. Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Diagnosi differenziale n n n Trombosi: anamnesi, segni di ischemia cronica, diagnostica. Embolie: anamnesi, assenza di preesistente ischemia. Aneurisma dissecante dell’aorta: assenza del focolaio embolizzante, pregressa ed importante ipertensione, dolore iniziale al torace esteso in senso cranio-caudale, ma talora con iniziale estremità fredda e scomparsa dei polsi, allargamento del mediastino. Occlusione venosa acuta (phlegmasia coerulea o alba dolens): assenza di disturbi sensitivi, edema, temperatura dell’arto. Acrocianosi: dolore, ipotermia, cianosi delle estremità. Eritromelalgia: “bruciore” alle estremità, calore e “cianosi rossa”. Le Sindromi Ischemiche Periferiche

d. d. fra trombosi venosa iliacofemorale e occlusione arteriosa acuta sintomi TV TA Volume arto Aumentato Invariato Colore arto Normale o cianotico Pallido, poi marezzato Temperatura cute Normale o aumentata Diminuita Vene superficiali Dilatate Collabite Polsi Normali Assenti Febbre possibile Assente Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Rottura di aneurisma dell’aorta addominale Fattori di rischio Sesso maschile, età> 60 ani, ipertensione, fumo. Patologie associate CHD (50%), AOP, Cerebrovasculopatie. Sede preferenziale Aorta sottorenale clinica Dolore violento, continuo all’addome e/o al dorso per ore e giorni (fissurazione). Spesso inizia al dorso e si irradia all’addome. Shock, massa endoaddominale pulsante, polsi femorali a volte assenti. d. d. Ulcera peptica perforata, colica ureterale, diverticolite. diagnostica RX, ecocolor. Doppler, Angio-TAC, Angiografia. comportamento Terapia dello shock, valutazione chirurgica. prognosi Mortalità operatoria in urgenza 50%, peggiore se soprarenale. Casi strani rottura in cavità retroperitoneale, in peritoneo (inoperabile), nell’intestino (fuorviante), in vena cava (FAV con edemi declivi, fremito e soffio continuo in addome).

Diagnosi differenziale n n n Sindromi neurovascolari Flebiti Neuropatie Reumopatie Discopatie Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Quanto può sostare il pz in PS? Resistenza all’ischemia dei vari tessuti corporei n n n 4 - 6 h: muscolo circa 12 h: tessuto connettivo 12 - 24 h: tessuti nervosi Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Cosa, sicuramente, non fare in PS n n Disporre l’arto in posizione antideclive Immobilizzare l’arto Riscaldare l’arto Somministrare vasodilatatori (ipotensione e furto) Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Cosa fare in PS n n (trattamento medico) Analgesia Bendaggio protettivo con cotone (evita anche l’ipotermia) Disporre l’arto in posizione leggermente declive Eparine a basso peso molecolare sc. Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Cosa fare in PS (forse!? ) n n Anticoagulanti (eparina sodica 10000 UI ev in monodose oppure 20000 -30000 UI nelle 24 h per raddoppiare l’a. PTT), tranne nei casi traumatici. Mantenere una buona idratazione, diuresi osmotica con mannitolo, furosemide e bicarbonato per correggere l’acidosi metabolica. Emoreologici ev Papaverina ev Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Dove ricoverare n Chirurgia generale o vascolare (se possibile intervento) n n n Angiologia Medicina Geriatria E comunque trasferimento protetto!? Le Sindromi Ischemiche Periferiche