Le Centre de Prise en charge Intgre des

Le Centre de Prise en charge Intégrée des Addictions de Dakar (CEPIAD). Dr Idrissa BA Coordonnateur technique du CEPIAD Service de Psychiatrie CHNU FANN idrisba@gmail. com 2

Contexte national (1) • Contexte juridique et social de la drogue utilisation répressif. • Très peu de gens impliqués dans les soins de toxicomanes. • Pas de CDI connus, même par médecins et psychiatres à Dakar. • CDI: population cachée • Beaucoup de confusions sur les drogues (médicaments, Cannabis) • ERS (CILD/2004 -2005) confirme l'utilisation de drogues par voie IV • Rencontres CDI dans le quartier Médina pendant ICASA 2008. • CNLS / SMI et Psychiatrie Fann / Hôpital Saint Antoine / ANRS / IMEA / ESTHER voulaient travailler à nouveau ensemble sur cette thématique. 3

CONTEXTE NATIONAL (2) : Une épidémie VIH de type concentré MSM : 21, 5% (Wade et Al, 2007) PS : 18, 5% (ENSC, 2010) CDI : 9, 4 % Elevée Faible Population générale (0, 5% ONUSIDA, 0, 7% EDS V) Femmes enceintes (0, 7% BE, 2010) *Militaires = 0, 7 % *Policiers = 0, 2 % *Routiers= 1, 4 % *Pécheurs = 0, 8% *Orpailleurs= 1, 9 % *Détenus = 1, 5% Population avec Handicap = 1, 5 % * ENSC, 2010

Contexte national (3) • Approche fondée sur les preuves => recherche opérationnelle basée sur une estimation de la prévalence du VIH par la méthode RDS (étude UDSEN ou ANRS 12243) • ONUSIDA: le ciblage des groupes à haut risque est une priorité car risques réels de progression rapide de l’épidémie du VIH au sein des groupes vulnérables et conséquemment en population générale • Urgence d’intervenir auprès de ce groupe vulnérable. 5

Paquet global de réduction des risques chez les CDI üProgrammes d’Echange de Seringues (PES) üTraitement de Substitution aux Opiacés (TSO) et autres traitements de la dépendance üDépistage du VIH et Conseil (VCT) üTraitement anti-rétroviral (TAR) üPrévention et traitement des IST üProgrammes de distribution de préservatifs pour les UDI et leurs partenaires sexuels üInformation, Education and Communication (IEC) ciblée UDI üVaccination, diagnostic et traitement des hépatites virales üPrévention, diagnostic et traitement de la tuberculose (TB) Source: WHO/UNODC/UNAIDS TECHNICAL GUIDE for countries to set targets for universal access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users

Une décision politique est prise : Créer une politique publique pour la prise en charge des CDI • Préfaisabilité: en 2008 • Faisabilité en 2008 -2009 • Enquête d’estimation de taille, de prévalence VIH, VHB et VHC et de pratiques à risque d’infection VIH, VHB et VHC chez les usagers de drogues injectables dans la région de Dakar (Avril – Juillet 2011) • Activités de proximité (outreach): Septembre 2011 • Formation complémentaire: démarrée en 2010 • Prise en charge (CEPIAD): démarrée en 2015 • Études et recherche 7

• Mise en œuvre d'un comité de pilotage • Travail à partir d'une enquête qualitative réalisée au début de 2009 dans 3 régions (Dakar, Thiès, Ziguinchor) • Ajout séroprévalence VHC (et VHB) • Choix de la population cible (CDI = héroïne ou de la cocaïne / consommateurs de crack ou injecteurs) et du périmètre géographique (région de Dakar) • Le choix du lieu de l'enquête (CRCF) • Fort consensus pour l'accès aux résultats des tests pour les participants • Rôle important des PVVIH du CRCF et du CNERS sur la conception de l'étude et les conditions éthiques de sa réalisation • Long processus de construction de l'enquête 8

Étude de faisabilité • Soutenue par l’ANRS (étude 12208) et l’IMEA (étude 0806) a été conduite en 2009 • Démarche de recherche opérationnelle : • Visait à permettre la mise en place d’interventions de santé publique dans les suites de l’enquête, à savoir des actions de réduction des risques pour les usagers de cocaïne/crack et/ou d’héroïne : programmes d’outreach, de distribution de seringues et d’accès à des traitements de substitution pour les usagers dépendants à l’héroïne. • Inscrite dans le processus de formation participative visant à former les futurs acteurs de ses interventions de santé à travers leur participation à la recherche. 9

Étude UDSEN (ANRS 12243): méthodes (1) • Programme de sensibilisation dans les 4 mois précédant l’enquête • Critères d'inclusion: consommation d'héroïne et / ou de cocaïne au cours des 3 mois précédents quels que soient les modes d'utilisation. • Estimation de la taille par la méthode capture / recapture. • Capture: distribution de coupons à S-1 enquête RDS (suite à la campagne de sensibilisation pendant 4 mois avant l'enquête). • Recapture: participation à l'enquête RDS • Paramétrage: les quatre départements de la région de Dakar. 10

Cartographie: Zones d’intervention • Zone 1 : Médina, Gueule Tapée, Fass, Fann Hock, Point E, Tilène • Zone 2 : Grand Dakar, Usine Ben Tally, HLM Colobane, Dieuppeul, Castors, Derklé • Zone 3 : Parcelles Assainies, Guédiawaye, Golf, Pikine, Rufisque • Zone 4 : Mermoz, Ouakam, Yoff, Ngor, Almadies, Grand Yoff 11

Étude UDSEN (ANRS 12243): méthodes (2) • Recrutement des CDI pour l'estimation de la prévalence dans la population: échantillonnage dirigé par les répondants (RDS) à partir de 8 graines représentatives de la diversité de la population. • RDS, questionnaires sociaux et comportementaux. • Évaluation biologique des anticorps du VIH, le VHB (Ag HBs et HBc Ab) et VHC (DBS). • Counselling et kit de prévention 12

Étude UDSEN: Principaux résultats (11/04 au 15/07/11) • Estimation de la taille de l'UDI précaire dans la région de Dakar: 1324 (IC 95%: 1281 -1367). • Enquête RDS: • 625 personnes ont été recrutées par les pairs et 506 inclus. • Raisons de la non inclusion (N = 119): • 81: pas de preuve suffisante de CDI • 26: pas d'utilisation de la drogue dans les 3 mois précédents • 12: autres 13

Étude UDSEN: Principaux résultats (11/04 au 15/07/11): Taux de prévalence • VIH: • CDI précaires : 5, 2% [IC 95% (3, 8 -6, 3)] • injecteurs * vs non-injecteurs: 9, 4% vs 2, 5% (p = 0, 001) • femmes vs hommes: 13% contre 3% (p = 0, 001) • injectrices vs non-injectrices : = 21, 1% vs 7, 5% (p = 0, 0001) • VHC: • VHC (VHC Ab): 23, 3% [IC 95% (21, 2 -25, 2)] • Injecteurs * vs non injecteurs : 38. 85% vs 18% (p = 0, 0001) • Aucune différence statistique entre les hommes et les femmes • VHB: Ag. HBs +: 7, 9% [IC 95% (5, 2 -11, 1)] 14

Mise en place d’une équipe de terrain en 2011 Équipe outreach • 9 médiateurs dont 4 pairs relais • Sortie quotidienne par binôme • 4 zones de la région de Dakar Objectifs • Maintenir les liens sur les « spots » connus et rencontre UDI des nouveaux « spots » découverts grâce à l’enquête. • Poursuivre les activités de réduction de risques et accès aux soins Activités • Distribution de seringues et autres matériels de réduction des risques • Récupération des matériels usagers • IEC • Références 15

Poursuite des interventions • Intégration des CDI comme population clé dans le Plan stratégique national de lutte contre le sida • Mobilisation des ressources nécessaires • Introduction de la méthadone dans la liste nationale des médicaments essentiels • Renforcement des capacités des prestataires (Formation en addictologie, voyage d’étude au Maroc, prévention, comportement, . . ) • Mise en place d’un Comité de Pilotage et d’un Comité de Gestion pour la gouvernance du CEPIAD 16

1 er décembre 2014, le CEPIAD est né… • Centre de Prise en charge Intégrée des Addictions et des Drogues : prévention, soins, formation, recherche • Unité du service de Psychiatrie logée dans l’enceinte du CHNU Fann. • Objectif: prise en charge ambulatoire globale aux personnes dépendantes de substances psycho-actives dans le respect de leurs droits humains • Démarrage des activités: 27 janvier 2015 17

Organisation fonctionnelle Programme TSO Programme de suivi en addictologie Espace médical ACCUEIL Evaluation de la dépendance, des comorbidités et de l'environnement psychosocial PEC des co- morbidités Espace psychosocial Activités occupationnelles et de réinsertion Espace de convivialité et réduction des risques Orientation vers d'autres ressources 18

Activités 19

Résultats (27 janvier 2015 – 30 juin 2017 • 904 patients dont 338 CDI. • • • 312 hommes et 26 femmes Héroïne: 292 dont 12 femmes (4 %) Cocaïne/crack: 46 dont 14 femmes (30 %) 20

Consultants tous produits confondus (N= 904) SELON LE SEXE SELON LES PRODUITS 35% 33% 32% 30% 6% 25% 19% 20% 15% 94% 10% 6% 5% 3% 5% 1% 1% C ED P N TS N LV A SO IC AM TA EN BA TS C L O O AL C S N AN C M O C AÏ N O E/ C PI R AC AC AB I K ES 0% HOMMES FEMMES 21

CDI (consommateurs héroïne et cocaïne/crack quel que soit le mode de consommation) (N= 338) 350 300 120% 32 100% 10% 250 80% 54% 200 60% 150 280 40% 90% 100 14 50 12 0 HOMMES FEMMES OPIACES COCAÏNE 46% 20% 0% HOMMES OPIACES FEMMES COCAÏNE 22

Prévalence VIH chez les CDI Globale (N= 338) CDI Femmes (N= 26) 3. 85% 96. 15% 26. 92% CDI VIH+ CDI VIH- CDI Hommes(N= 312) 1. 92% 73. 08% 98. 08% 23 HOMMES CDI VIH+ HOMMES CDI VIH- FEMMES CDI VIH+ FEMMES CDI VIH -

Prévalences VHC et Tuberculose Dépistage Tuberculose Sérologie VHC 35. 00% 9. 13 31. 94% 30. 00% 25. 00% 20. 00% 15. 00% 10. 00% 6. 43% 90. 87 5. 00% 0. 00% Sérologie positive Sérologie négative Crachats BAAR réalisés Crachats BAAR positifs 24

Programme Méthadone Inclusion(N= 213) Arrêts (N= 35) avec motifs 120 1 DECES 102 100 2 EMPLOI 80 TRAITEMENT DE RELAIS 3 VOYAGE 3 EXCLUSION 3 66 60 34 40 20 6 8 PERDUS DE VUE 4 1 0 ANNEE 2015 5 INCARCERATION ANNEE 2016 10 ABANDON JANV-JUIN 2017 0 2 4 6 8 10 12 PROGRAMME METHADONE HOMMES 25

Activités Outreach • Composition: 14 membres 8 médiateurs CNLS: 3 assistants sociaux + 2 communautaires + 3 pairs dont 1 femme 2 médiatrices EF: 2 médiateurs ANCS 1 chauffeur 1 technicien biologiste • Une sortie quotidienne par binôme du lundi au samedi • 4 zones de Dakar réparties en quartiers • Réunions mensuelles avec rapports 26

Activités Outreach (2) Sorties (N= 718) Contacts (N=6556) 350 300 Seringues (N= 16297) 10000 295 4000 301 8612 9000 3500 3397 8000 250 3000 7000 2500 200 6000 2000 150 122 5589 5000 1818 4000 1341 1500 3000 100 2096 1000 2000 50 500 1000 0 2015 2016 JANVIER - MAI 2017 2015 2016 JANVIER MAI 2017 27

Conclusion • L’augmentation des activités du CEPIAD montre l’importance de ce dispositif au Sénégal. • Nécessité d’améliorer: • L’accès aux femmes par le développement d’activités spécifiques • L’environnement légal (mise en place d’un cadre juridique favorisant la politique de réduction des risques), • L’environnement social (politique d’insertion et de réinsertion des CDI), • La prise en charge de l‘infection à VIH, la prise en charge de l’hépatite C (mise à disposition des anti VHC à action directe) et la prise en charge de la tuberculose par une intégration effective des services. • Enfin il est indispensable de pérenniser et d’étendre la prise en charge des CDI grâce notamment à la création d’autres structures de prise en charge des CDI à l’image du CEPIAD 28

Merci à nos partenaires • Comité National de Lutte contre le Sida (Sénégal) • Comité Interministériel de Lutte contre la Drogue • Ministère de la Santé du Sénégal/ Division de la Lutte contre le Sida / Division Santé Mentale • Centre de Recherche Clinique et de Formation du CHU de Fann (Dakar) • CHU FANN (SMIT, CTA, PSYCHIATRIE) • HOPITAL LE DANTEC (Laboratoire de virologie) • UNODC – Agence des Nations Unies contre la Drogue et le Crime • ANRS • IMEA • Expertise France • IRD • CHU St Antoine • CH Montfermeil • CH Simone Veil) • PROSES 29