Prise en charge des soignants impliqus dans des

Prise en charge des soignants impliqués dans des situations sanitaires exceptionnelles Médecin en chef Éric Mèle Médecin chef des services Gilles Tourinel Service de psychiatrie HIA Robert Picqué

Activités du service de psychiatrie de l’HIA • 4 praticiens hospitaliers SSA • 16 lits d’hospitalisation • Environ 20 demandes de premiers rendez-vous par semaine • Environ 5000 consultations par an

• Une priorité pour notre service : les patients militaires souffrant d’ESPT (environ 80% de nos patients…) • Mais aussi des patients civils (victimes d’attentats, d’agressions graves…)

SITUATION SANITAIRE EXCEPTIONNELLE Une SSE s’entend comme la survenue d’un événement émergent, inhabituel et/ou méconnu qui dépasse le cadre de la gestion courante des alertes, au regard de son ampleur, de sa gravité ou de son caractère médiatique et pouvant aller jusqu’à la crise Juin 2013

• Ce concept englobe toutes les situations susceptibles d’engendrer une augmentation sensible de la demande de soins ou de perturber l’organisation de l’offre de soins

• Risques majeurs et accidents : sinistres naturels (tremblement de terre, incendie…) ou industriels et technologiques (AZF Toulouse 2001), accidents de la vie quotidienne, transports • Maladies infectieuses émergentes, menace bioterroriste

• Agressions et menaces : actes terroristes, armes de nature NRBC, déstabilisation sociale (Notre-Dame-des-Landes…) et mouvements de populations (migrants…), guerre électronique, guerre conventionnelle (militaires…)

DEPUIS LA MULTIPLICATION DES ATTENTATS • Formation au damage control = former les professionnels de santé civils à la prise en charge d’afflux massif de blessés par des armes de guerre en bénéficiant de l’expertise du Service de Santé des Armées

• Formation au risque NRBC • Formation à l’urgence médicopsychologique : instruction du 6 janvier 2017 avec établissement d’un référentiel national de formation à l’urgence médicopsychologique, qui inclut notamment la place tenue par les CUMP et « le stress des soignants et des sauveteurs »

ÉPIDÉMIOLOGIE ESPT • 0, 7% en population générale (syndrome complet) à 5% (incomplet mais spécifique) • Policiers : ESPT complet 7, 6% ; ESPT partiel : 6, 8% • Anciens combattants: 20 à 30%. . .

• Personnels de santé : - Jehel 1998 : 9% d’états de stress post-traumatiques (ESPT) chez les personnels du SAMU - Keratiosis 2004 : population la plus touchée par des troubles psychiques post-traumatiques (TPPT) : réanimation, urgences

- Maeler 2009 : anxiété, burn out, abus de substances chez les personnels de santé - Boer 2011 : 11 études soulignant la fréquence des ESPT dans les équipes de soins

L’ÉVÉNEMENT TRAUMATIQUE - Le sujet n’a pas seulement eu peur de mourir, il s’est vu mort - Confrontation au réel de la mort Directement : sa vie est directement menacée Indirectement : * l’alter ego, camarade ou ennemi ou tiers inconnu est mort sous ses yeux * il est témoin d’une scène horrible (charnier, bombardement, vision de corps mutilés…)

L’ÉVÉNEMENT TRAUMATIQUE - L’événement traumatique est soudain, inattendu, bref et intense - Il est vécu avec surprise, effroi, sentiment de vulnérabilité et d’impuissance

L’ÉVÉNEMENT TRAUMATIQUE • Le trauma résulte toujours d’une perception sensorielle directe visuelle le plus souvent auditive (explosions, tirs) olfactive (odeurs de cadavre, de poudre, de brûlé) liée au toucher (le froid du canon d’un révolver appliqué sur la tempe)

L’ÉVÉNEMENT TRAUMATIQUE • Ce qui fait trauma pour les uns ne le fait pas obligatoirement pour tous • La blessure physique ne protège pas de la blessure psychique • L’événement doit être directement vécu (question des drones…)

L’ÉVÉNEMENT TRAUMATIQUE • Souvent en aigu, symptômes de stress dépassé (1/3 des sujets) • Dissociation péri-traumatique (prédictivité +++ d’ESPT à distance) • Syndrome de répétition d’emblée (si > 2 mois = ESPT) • Correspond au tableau d’état de stress aigu du DSM IV (# réaction aigue à un facteur de stress CIM 10) • Ou rien… parfois même sensation de soulagement, d’euphorie (ESPT possible à distance même en l’absence de réaction aiguë initiale)

L’ÉVÉNEMENT TRAUMATIQUE • La dissociation péritraumatique est définie par une rupture de l’unité psychique au moment du traumatisme >>> les altérations de la perception du temps, du lieu et de soi entraînent un profond sentiment d’irréalité • L’expression clinique pourra prendre plusieurs formes : - stupeur avec blocage des fonctions motrices - états confuso-oniriques avec

L’ÉVÉNEMENT TRAUMATIQUE Étude HIA Percy : 67% des sujets ayant présenté une réaction aiguë présentent un ESPT à 6 mois Étude Mèle et al, 2007

L’HIA ROBERT PICQUÉ DANS SON SOUTIEN DES FORCES ARMÉES

Source Mindef 2013 1 er RPIMa 5 e RHC 515 e RT 1 er RIMa 1 er RHP 1 er RTP Ψ 126 e RI 31 e RG 17 e RGP 13 e RDP 8 e RPIMa 1 er RCP RICM 48 e RT 35 e RAP

Des unités hautement engagées • Théâtres successifs : – Afghanistan – Mali – RCA – IRAK… • Événements marquants : – Embuscade d’Uzbeen 2008 – Mandat Raptor Afghanistan 2011 – Mali proche de l’Afghanistan – Exactions en Centrafrique

PRISE EN CHARGE SUR LE TERRAIN

PENDANT L’OPEX Les acteurs • Le psychiatre • Les médecins des forces • Le psychologue (CISPAT, HIA) • Les Conseillers Facteur Humain (CFH) • Les référents de section

PRINCIPES GÉNÉRAUX DE PRISE EN CHARGE SUR LE TERRAIN • Immédiateté : soins prodigués rapidement • Proximité : prises en charge au plus près du stationnement des personnels • Expectative : quelques jours d’observation avant éventuel rapatriement • Simplicité des moyens : soutien psychothérapique privilégié, économie de prescription (principes inspirés des principes de Salmon)

MODALITÉS D’ACTION DANS LES SUITES D’UN ÉVÉNEMENT TRAUMATIQUE Les soins immédiats: le defusing dans les minutes ou heures suivant l’événement traumatique, individuel ou collectif : – fonction d’accueil, à proximité du lieu de l’événement – déceler et apaiser les états pathologiques – amorce d’une élaboration de l’événement vécu – dossier médical, rapport circonstancié, fiche de suivi post-OPEX

Les soins post-immédiats : le debriefing – dans les 2 à 3 jours suivant l’événement – individuel ou collectif (groupe structuré) – groupe des impliqués avec deux animateurs – favoriser le récit de l’événement élaboré collectivement : évocation des faits, des émotions, des pensées – ne pas interpréter, ne pas juger, ne pas dédramatiser ni déculpabiliser – « Réinvention du langage après un événement déshumanisant » L. Daligand

ACTIVITÉS DU PSYCHIATRE MILITAIRE LORS DES OPEX : exemples de l’Afghanistan et de la Centrafique

AFGHANISTAN 7/02/10 - 30/04/10 (3800 personnels soutenus) • Consultations spécialisées réalisées au sein de l’HMC ou dans les FOB : - 118 consultations de militaires français - 4 consultations de militaires étrangers - 11 consultations de civils (français, afghans), soit 133 consultations durant le mandat

• Débriefings dans les suites d’événements graves : - TIC du 8/02/10 Nijrab (un blessé grave, un accident de VAB) : 41 personnels répartis en cinq groupes - TIC du 9/02/10 Tagab (un mort) : 34 personnels répartis en trois groupes - Tir Milan du 6/04/10 Tagab (quatre enfants afghans blessés) : 6 personnels - TIC du 8/04/10 Cop 46 (un mort) : 44 personnels répartis en cinq groupes - Débriefing des OMLT ayant participé à l’offensive de l’Helmand : 26 personnels répartis en quatre groupes le 20/04/10 - IED sur VAB du 16/04/10 Cop 46 : 14 personnels répartis en deux groupes - IED sur VAB du 22/04/10 Nijrab (quatre blessés) : 35 personnels répartis en cinq groupes soit 200 personnels rencontrés dans le cadre des débriefings durant ce mandat …

• STRATEVACS - 4 états de stress post-traumatique - 2 troubles de l’adaptation Mais plusieurs indications de RAPASAN pour TPPT chez des patients blessés physiquement (TIC, IED, roquette, accident de tir…), rapatriés en médecine ou chirurgie

CENTRAFRIQUE 2/03/15 - 6/06/15 (1700 personnels soutenus) • Consultations spécialisées réalisées à Bangui : - 123 consultations au bénéfice de 29 militaires français durant le mandat - 7 STRATEVACS : 2 ESPT en relation avec des missions antérieures, 1 stress aigu de combat, 3 trouble anxieux réactionnels à des difficultés personnelles, 1 moment fécond d’une psychose chronique

• Débriefings dans les suites d’événements graves - TIC du 16/03/15 (un militaire français blessé) - Accident de VAB sanitaire le même jour (deux blessés) - AVP du 4/04/15 (4 civils décédés, nombreux blessés civils, tension importante avec la population) soit 67 personnels rencontrés dans le cadre de 7 débriefings ou groupes de parole

DEUX MANDATS TRÈS DIFFÉRENTS • Afghanistan : contexte opérationnel très tendu, nombreux événements potentiellement traumatiques, majorité des consultations en relation avec TPPT • Centrafrique : mandat relativement « calme » , majorité des consultations en relation avec des difficultés d’adaptation ou des difficultés familiales, TPPT diagnostiqués en relation avec des événements vécus durant des missions antérieures (Afghanistan…)

PERSONNELS DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES EN OPEX • Catégories de personnels : médecins, infirmiers, auxiliaires sanitaires • Contraintes liées à la mission : équipes médicales déployées au plus près des forces ; conditions de vie rustiques voire précaires ; promiscuité ; dangerosité ; risques sanitaires…

PERSONNELS DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES EN OPEX • Double fonction : soignants mais aussi « soldats » pouvant être amenés à faire usage de leurs armes • Au plus près des combattants : intervention parfois sous le feu de l’ennemi – stress de la gestion de l’urgence médicale / stress lié au risque d’être pris pour cible

« Aussi, lorsqu’un engin de la sorte explosait sous un véhicule de la coalition, nous allions porter secours ou sécuriser la zone. En sachant qu’un autre IED à proximité était en attente de déclenchement, il fallait faire preuve d’abnégation, embarquer dans le VAB et rejoindre la position de l’attentat » . Sylvain FAVIERE, « Ma blessure de guerre invisible » , 2013. IED = improvised explosive device VAB = véhicule de l’avant blindé

PERSONNELS DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES EN OPEX • Prise en charge de blessés militaires français : parfois des personnes proches des équipes de soins / identification aux victimes • Natacha, aide-soignante : « La veille de l’embuscade d’Uzbeen (2008), j’avais fait une partie de volley avec les soldats qui ont été tués… C’étaient des enfants… J’ai participé au nettoyage de leurs corps » …

PERSONNELS DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES EN OPEX • Application des principes de la médecine et de la chirurgie de guerre : afflux massif de blessés possible ; blessures par balles, éclats d’explosifs ; victimes civiles (femmes, enfants…) • Lors des afflux massifs : principe du tri et de la catégorisation des blessés – c’est l’urgence médicale qui prime ; parfois limitation des moyens sur le terrain…

PERSONNELS DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES EN OPEX • Attention particulière du psychiatre visà-vis de ces personnels particulièrement exposés, en tant que soignants pouvant être confrontés à des urgences vitales, et devant parfois aussi endosser la fonction de combattants… • Lors de nos déplacements dans les zones de combat : groupes de parole informels avec les équipes, entretiens individuels si nécessaire…

VIGNETTE CLINIQUE PREMIÈRE PARTIE • Hélène, médecin d’unité dans une unité parachutiste, reçue en consultation à l’hôpital en novembre 2013 • Militaire depuis 2000 ; a fait un séjour de deux ans au Sénégal avant son affectation dans son unité TAP • Mission de trois mois en Afghanistan en 2012

VIGNETTE CLINIQUE PREMIÈRE PARTIE • Prise en charge de nombreux civils afghans, en particulier des enfants (nourrissons, enfants âgés de quelques années) dans des situations d’urgence (amputations traumatiques, brûlures graves, mauvais traitements…) • Cas « marquant » d’une fillette de cinq ans, dans un état critique, qu’elle est contrainte de laisser repartir avec sa famille, n’ayant pu l’évacuer dans une structure hospitalière comme elle l’aurait souhaité…

VIGNETTE CLINIQUE PREMIÈRE PARTIE « Je me réfugiais dans la technique, je ne pensais pas sur le moment que ces situations m’avaient marquée » … (Hélène) (À suivre…)

L’ÉTAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE

« J’ai vu le diable dans les yeux, et il avait une apparence humaine » … Vanessa, rescapée de l’attentat du Bataclan

CHRONOLOGIE - Troubles psychiques aigus - Phase de latence - Syndrome de répétition traumatique

LA PHASE DE LATENCE Période entre la rencontre traumatique et l’apparition de l’ESPT (< 3 mois pour DSM) - repli sur soi - difficultés d’adaptation - troubles anxio-phobiques - troubles thymiques - troubles caractériels et conduites d’échec - plaintes somatiques et troubles du sommeil - conduites addictives = troubles non spécifiques…

LE SYNDROME DE RÉPÉTITION TRAUMATIQUE - Il se déclenche le plus souvent à l’occasion d’une situation qui rappelle la rencontre traumatique (reprise de service après l’OPEX et les permissions chez les militaires…), ou lors d’un nouveau traumatisme, après une période de latence de durée variable -Il est pathognomonique (spécifique) de l’ESPT, dont il constitue le noyau clinique -Il est constitué de quatre regroupements symptomatiques

• Cauchemar traumatique • Répétition à l’état de veille • Hypervigilance avec réaction de sursaut • Tendance au repli

SYMPTÔMES ASSOCIÉS - État dépressif (65 % des cas) : risque suicidaire important - Conduites phobiques d’évitement - Troubles du caractère, hétéroagressivité - Troubles des conduites (addictions 1/4 des patients) - Plaintes somatiques (1/4 des patients)

L’ACCÈS AUX SOINS - Parfois tardif (honte, culpabilité, conviction de ne pas pouvoir être compris et aidé par des personnes n’ayant pas vécu la même expérience…) - Souvent au stade des complications (dépression, conduites addictives), sur les conseils de l’entourage (familial, professionnel)

VIGNETTE CLINIQUE DEUXIÈME PARTIE • Pour Hélène, début des troubles début 2013, sous la forme d’un tableau de burn out (seule médecin dans son unité durant cette période alors que son conjoint est lui-même en OPEX)… • Naissance d’une petite fille durant l’été : apparition alors des symptômes d’ESPT ( « Je regarde la main de mon bébé et revois la main d’un nourrisson perfusé en Afghanistan » , cauchemars, état d’alerte avec réaction de sursaut, irritabilité) + dépression sévère

VIGNETTE CLINIQUE DEUXIÈME PARTIE • Introduction d’un traitement antidépresseur quelques mois après un travail psychothérapique intense, avec amélioration progressive de la symptomatologie • Depuis, Hélène a quitté l’armée et exerce comme médecin omnipraticien en libéral • Nous continuons de la voir en consultation de temps en temps

Données socio-démographiques (étude patients militaires TPPT 2014 -2015) • Nette prépondérance de l’armée de terre, gendarmerie en seconde position • ge moyen 33, 7 ans • Sur-représentation des militaires du rang, sous représentation des sousofficiers et surtout des officiers

Événement traumatique • Quasi-totalité en lien avec le service • 84% en OPEX mais aussi 16% en métropole – Accidents de saut – Gendarmes • 3, 46 événements traumatiques en moyenne : – Succession de missions – Expositions multiples • Un quart de blessures physiques associées

Conséquences psycho-sociales • Conséquences financières • Conséquences familiales : près d’un quart des patients se sont séparés dans les suites de l’événement traumatique • Violences / retentissement médico-légal • Un quart des sans abris sont d’anciens combattants aux USA…

Des moyens de détection accrus • Plans d’action successifs DCSSA • Sensibilisation de l’encadrement • Formation des soignants – CITERA = damage control – Journées de formation spécifique autour de l’ESPT : 90% des personnels des CMA formés en ZDSO (5 -6/an) – Accueil des Conseillers Facteur Humain (CFH) – Journées Forces-Hôpital…

Modalités de suivi • 71% des suivis en milieu militaire : HIA et/ou CMA • 16% bénéficient d’hospitalisations séquentielles

Le soutien médico-psychologique de de proximité • EMPP de Toulouse : une psychiatre de réserve, deux psychologues, un cadre de santé. • CMA de Bordeaux-Nansouty : deux psychologues • CMA Castelsarrasin/Montauban : une psychologue • CMA de Pau : deux psychologues • CMA Poitiers/Cognac/Angoulême : une psychologue • Psychologues gendarmerie

Des modalités de prise en charge multiples et souples dans notre service • Consultations et hospitalisations à la demande des médecins d’unité et/ou des membres de l’EMPP, ou via le numéro vert Écoute Défense (08 08 800 321), ou à la demande des patients eux-mêmes (y compris anciens militaires) • Consultations – Consultations prioritaires pour pathologies traumatiques – Psychothérapie / traitements médicamenteux – Psychiatre +/- psychomotricien +/- psychologue (EMDR) – Consultations initiales plus longues que la moyenne

• Hospitalisations – En fonction de l’intensité des symptômes et des conséquences psychosociales – Cadre de l’hospitalisation adapté à chaque patient (consultations ; activités proposées telles que l’ergothérapie, la relaxation en groupe, les activités sportives, les soins esthétiques ; durée des séjours modulable…) – Groupe de parole patients ESPT – Groupe de relaxation créative – Intérêt des hospitalisations itératives de courte durée (une à deux semaines) pour des patients éloignés géographiquement

Conséquences professionnelles • 1/3 en activité : – La majorité avec des restrictions d’emploi – Part minoritaire mais non négligeable après un CLDM • La moitié en CLDM, reprise envisageable pour 1/3 d’entre eux • 10% réformés • Reste : civils ou anciens militaires

Réparation, réadaptation, réhabilitation • Importance du suivi en milieu militaire pour les militaires ou anciens militaires • DAPIAS • Rôle croissant du médecin d’unité • Réparation nécessaire mais pas suffisante… (Laffaye 2007) • Accompagnement des patients dans les procédures d’expertise (Inspections du SSA, anciens combattants, assurances, jurisprudence Brugnot…) ; moins de 2% non reconnus par les anciens combattants • Contacts réguliers avec la CABAT visio-conférence tous les deux mois (secret médical ) • Aide à la réinsertion professionnelle (CABAT, ONAC) / MDPH • Assistante sociale (HIA et/ou CMA)

MISE EN RELATION CFH, CABAT, Assistante sociale, ONAC, réseau civil DÉPISTAGE PRÉCOCE TRAITEMENT : hospitalisation/consultatio n; psychothérapie/psychotro pes Ψ RÉPARATION ET IMPUTABILITÉ ÉPIDÉMIOLOGIE APTITUDE OPEX/OPINT FORMATION ET CONSEIL AUPRÈS DES SOIGNANTS

POUR LES PATIENTS CIVILS • Principes décrits pour les patients militaires transposables pour les patients civils • Se pose aussi pour ces derniers la question de la reconnaissance (victimes d’attentats…) • Intérêt d’une prise en charge précoce • Intérêt d’un travail en réseau (médecin traitant, médecin du travail, psychologue, assistante sociale…) • Intérêt de l’EMDR (événement traumatique isolé)

LE TRAUMATISME PAR PROCURATION OU TRAUMATISME VICARIANT

• Concept de traumatisme vicariant, ou traumatisme secondaire • Décrit par deux psychologues, Laurie Pearlman et Karen Satvine dans les années 90, à partir de l’accompagnement des victimes de violences intrafamiliales et d’actes de torture • Traumatisme secondaire : si le soignant n’a pas vécu le traumatisme, il en ressent néanmoins les séquelles par identification et compassion

Facteurs de risque • Antécédents de violence(s) dans la vie personnelle du professionnel • Fréquence élevée d’exposition aux récits de souffrance • Peu de temps de récupération • Peu ou pas de temps de réflexion institutionnelle (supervision et analyse des pratiques)

Conséquences sur les soignants • Le contenu des affects amené par les patients souffrant d’ESPT peut venir intruser l’espace psychique des soignants • Les mouvements d’identification aux situations et aux contenus émotionnels vécus par les patients peuvent entraîner des ruminations, des reviviscences, des rêves de scènes vécues par les patients, une hypervigilance et une hyperactivité, un état de stress chronique invalidant… • À noter que ces troubles peuvent aussi concerner les proches des patients…

Conséquences sur les soignants • Risque d’épuisement professionnel, de détachement, de dépression chez des soignants qui se sentent impuissants et débordés • On parle aussi d’usure de compassion : épuisement émotionnel et physique qui peut aussi mener à une forme de détachement chez des soignants travaillant dans un milieu très stressant, avec une charge de travail importante, voyant trop de patients avec des problématiques similaires ou comparables

Quelques mesures préventives • Limiter le nombre de cas à traiter chaque jour • Se ménager des temps de pause, se réserver des créneaux pour des tâches administratives • Acquérir des compétences spécialisées correspondant aux types de soins prodigués • Intérêt du travail et des échanges en équipe • Supervision et analyse des pratiques • Ne pas attendre avant de parler des difficultés quand elles surviennent…

SITUATIONS SANITAIRES EXCEPTIONNELLES… AU QUOTIDIEN • Soignants victimes d’agressions, d’incivilités dans le cadre de leur travail… • Certains services particulièrement exposés : urgences, services de psychiatrie • Exemple de l’accord spécifique relatif aux modalités d’intervention dans le cadre d’un événement majeur particulier, entre l’HIA Robert Picqué et le CHS Charles Perrens

SITUATIONS SANITAIRES EXCEPTIONNELLES… AU QUOTIDIEN • Principe : intervention de personnels du service de psychiatrie de l’HIA Robert Picqué auprès du personnel du CHS de Charles Perrens dans le cadre d’une intervention « post-catastrophe » au profit du collectif médico-soignant suite à la survenue d’un événement majeur particulier ponctuel (situation de violence grave constituant un événement potentiellement traumatique) = organisation d’un debriefing au profit de ces personnels = 5 interventions de ce type depuis la mise en place de la convention en octobre 2015

LES ATTENTATS • Situations inhabituelles, confrontation à des scènes de guerre sur le territoire français… • Importance de permettre aux soignants directement impliqués de pouvoir bénéficier d’entretiens spécialisés (psychiatre, psychologue) voire de debriefings quand une équipe constituée a été impliquée • Après l’attentat de Nice, les services de psychiatrie des différents HIA avaient pour mission de recevoir tous les personnels soignants impliqués souhaitant être reçus en consultation…

AUTRES SITUATIONS SANITAIRES EXCEPTIONNELLES • Accidents de chemin de fer, accidents de la route (autobus), catastrophes naturelles ou industrielles… • Importance là encore de permettre aux soignants directement impliqués de pouvoir bénéficier d’entretiens spécialisés (psychiatre, psychologue), voire de debriefings quand une équipe constituée a été impliquée

CONCLUSION - Soignants = population particulièrement exposée à des rencontres traumatiques, en particulier lors de situations sanitaires exceptionnelles - Prévention contre le stress : formation théorique, entraînement ( « damage control » ) mais cela ne protège pas contre le traumatisme psychique… - Intérêt d’une rencontre avec des psychothérapeutes au décours de l’événement : prise en charge en aigu, information, orientation…

MERCI POUR VOTRE ATTENTION