Prise en charge des consquences fonctionnelles des fistules

Prise en charge des conséquences fonctionnelles des fistules des anastomoses colo-rectales basses ou colo-anales H Mosnier Groupe hospitalier Diaconesses – Croix Saint Simon

Le syndrome de résection antérieure • Anastomoses < 5 cm de l’anus – une diminution de la pression rectale de repos, – une disparition du réflexe recto-anal inhibiteur – une réduction de la capacité rectale • diminution constante du volume maximum tolérable et de la compliance • Ces anomalies s’améliorent avec le temps

Au plan clinique • Augmentation du nombre des selles /24 h • Fractionnement +++ très gênant plusieurs selles en quelques heures. • Troubles de la continence, fuites de gaz, souillures minimes incontinence aux selles très invalidante • Impériosité = l’impossibilité de se retenir >15 mn quand survient la sensation de besoin,

Facteurs du résultat fonctionnel • Longueur de rectum restant (< 4 cm) Bretagnol Gastroenterol clin biol 2004; 28: 155 -9 Lewis Br J Surg 1992; 79: 1082 -6 • L’existence d’un réservoir Lazorthes 1997; 84: 1449 -51 Sailer Br J Surg 2002; 89: 1108 -17 • L’existence d’une radiothérapie • L’existence d’une fistule anastomotique + + + 13% incontinence sans fistules / 45% en cas de fistule anast. Hallböök Br J Surg 1996; 83: 60 -2 Nesbakken Br J Surg 2001. 9 1266 -7

Fréquence des fistules /abcès • 10 à 20% des anastomose basse Rullier • 80% cicatrisent en 30 jours Civelli, E. Tumori 2002 • 2% de complications tardives Br J Surg 1998 Lyall, Colorectal Dis 2007 Risque : homme obèse, anast. colo-sus anale. Stomie d’amont nécessaire dans ce cas Park, HA • Lee Anz J Surg 2007; 77: 381 -4. Anastomoses colo-sus-anales Anastomoses colo-anales Dis Colon Rectum 2007 Complications 10% 13% Fistules 7% 4%

Le sepsis pelvien aigu • Diagnostic clinique et radiologique Opacification hydrosolubles et TDM Severini, Eur Radiol 2000 • Drainage trans anastomotique per-cutané radiologique ou Penna, C. J Chir 2003 • Dérivation si non faite – Au mieux stomie d’amont – Sinon démontage anastomose et stomie terminale

Les conditions d’un sepsis pelvien chronique • Pas de stomie initiale et pas de prise en charge précoce des complications septiques • Méconnaissance d’une fistule avant fermeture d’une stomie • Optimisme chirurgical devant la persistance d’une petite fistule

Les stomies d’amont • Quel bilan avant fermeture ? – Examen clinique seul – Lavement hydro-soluble résultats variables da Silva, Colorectal Dis 2004 Severini, Eur Radiol 2000 – Endoscopie – Imagerie TDM / IRM / écho • Quand fermer ? Après le traitement de la fistule Attente et mise à plat par voie trans-anale Whitlow, Dis Colon Rectum 1997

Conséquences d’un sepsis pelvien chronique • Tableau septique général • Sclérose autour du réservoir diminuant sa capacité • Sténose de l’anastomose • Emissions glaires / pus • Incontinence

Si altération du résultat fonctionnel • Un toucher rectal doit recher – une sténose anastomotique – une sclérose /sténose autour du réservoir – l’état du sphincter • TDM / IRM – Abcès / fistules – Ostéite – Etat sphinctérien • Endoscopie Orifice fistuleux

Les traitements • Régulateurs du transit inefficaces Le problème n’est pas là • Dilatations des sténoses efficaces si sténoses séquellaires sans persistance de suppuration chronique pelvienne • Mise à plat des foyers septiques + + +

Chirurgie conservatrice du montage Drainage ± Stomie d’amont • Identification avec un anuscope ou un rectoscope de l’orifice fistuleux • Effondrement du mur entre paroi rectale et fistule avec des instruments de laparoscopie • Mise à plat de la cavité • Whitlow, Dis Colon Rectum 1997 6 malades régression de l’abcès 1 - 12 mois 1 dilatation anastomotique secondaire

Chirurgie d’exérèse État général et local (sphincter) le permettant – Nouvelle anastomose colo-anale – Soave en cas d’anastomose colo-sus-anale – Exceptionnellement Amputation Schlegel, R. D. , Dis Colon Rectum 2001 • • 27 malades avec une sténose d’anastomose colo-rectale 78% de fistule post-opératoire 7 anastomoses colo-rectale pour des sténoses hautes 20 anastomoses colo-anales pour sténoses du 1/3 moyen ou 1/3 inférieur (19 Soave) Pas de récidive avec un suivi moyen de 28, 7 mois (± 14 mois)

En conclusion, la chirurgie • Est le seul traitement des troubles fonctionnels consécutifs à une fistule d’une anastomose colo-rectale basse ou colo-anale. • Elle doit viser à la mise à plat de tous les foyers septiques • Au mieux par un geste de drainage • Sinon par une résection avec nouvelle anastomose • Des sténoses séquellaires peuvent nécessiter des dilatations secondaires