Prise en charge des anomalies mtaboliques des patients

Prise en charge des anomalies métaboliques des patients sous HAART

Principales études de prévalence de la dyslipidémie des patients sous traitement antirétroviral (L= longitudinale, X =transversale)

Atherogenic dyslipidemia in HIV-infected individuals treated with protease inhibitors. The Swiss HIV Cohort Study P<0. 001 P<0. 05 LDL mmol/l Evolution des taux de LDL après instauration d’un IP Periard et al. Circulation 1999

Atherogenic dyslipidemia in HIV-infected individuals treated with protease inhibitors. The Swiss HIV Cohort Study P<0. 05 TG mmol/l Evolution des taux de triglycérides après instauration d’un IP Periard et al. Circulation 1999

Evolution du bilan lipidique après introduction des IP pour une durée d ’au moins 12 mois 24% 0. 001 12% mmol/l 22% 0. 001 0. 008 20% 0. 001 Petit et al Horm Metab Res 2000

Diabète et insulinorésistance • Diabète: 7% HAART versus 0, 5% contrôles • Intolérance aux HC: 35% versus 5% • Étude longitudinal RR de diabète 3. 1 chez les patients sous HAART vs contrôles • Rôle de l’infection VHC

Prévalence des FRCV dans la Cohorte D: A: D Family history of CHD Previous CVD Smoking Hypertension Obesity Diabetes mellitus Raised total cholesterol Raised triglycerides 0 10 Friis-Moller N, et al. AIDS. 2003; 17: 1179 -1193. 20 30 40 50 60 % de la cohorte D: A: D

Les recommandations concernant la prise en charge des facteurs de risques cardiovasculaires doit elle s’appliquer aux patients sous HAART

MI per 1000 years Prédiction des IDM avec l’équation de risque de Framingham 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Observed Predicted 0 < 1 1 -2 2 -3 3 -4 4+ Durée de traitement par HAART (années) Law MG, HIV Med 2006

Facteurs de risque cardiovasculaire à prendre en compte pour l ’instauration d ’un traitement hypolipémiant

Stratégie d’utilisation des hypolipémiants • • Efficacité théorique sur les anomalies biologiques Intégrer à la prise en charge des autres FRCV Associée à la prise en charge hygiéno-diététique Objectifs recherchés individualisés en fonction des FRCV du patient • Prise en compte des interactions médicamenteuses

Principaux hypolipémiants • 2 classes majeures = statines et fibrates • Efficacités différentes • Évaluation des bénéfices en prévention I et II dans la population générale: résultats différents • Recours possibles à d’autres classes en fonction du contexte (Ezétimibe, oméga 3, Niacine, résine…)

Mécanismes d’action des fibrates et sécurité • Agoniste PPAR alpha • Hors population sous HAART: effet sur les TG (- 40 à 50%), HDL (+ 10 à 15 %), LDL (-10 à 3 O%) • Pas de diminution de la mortalité en prévention I ou II • Bonne tolérance chez les sujets sous HAART

Fenofibrate sous HAART +15% -16% -40% Badiou S, Atherosclerosis 2004

GEMFIBROZIL (600 mg) sous HAART • • Inclusion: sujets avec TG > 3 g/l Réduction modeste des TG = 18 % Pas d’effet sur le HDL Pas d’effet secondaire Miller AIDS 2002

Statines - Inhibiteurs de l’HMG-Co. A réductase - Nombreuses études de diminution du nombres d’événements CV et de mortalité en prévention I et II Interactions statines-IP: IP sont des inhibiteurs du cyt. P 450 3 A

Sécurité d’utilisation des statines chez les patients sous ritonavir +3000% +300% -50% Fichtenbaum C, AIDS 2002

Interaction NFV- Pravastatine: Le nelfinavir augmente l’élimination de la pravastatine 40 % de diminution Concentration plasmatique de pravastatine en absence (trait continu) ou en présence (trait hachuré) de Nelfinavir Aberg J, AIDS 2006

Utilisation d’association IP/ statines contreindiquées en pratique clinique Hulgan T et coll, JAIDS 2005

Sécurité d’utilisation des statines chez les patients sous Efavirenz Gerber J et al, JAIDS 2005

Efficacité des statines avec et sans Efavirenz Gerber J et al, JAIDS 2005

Fluvastatine(40 mg) et HAART p<0. 01 Doser N, AIDS 2002

Comparaison Pravastatine- Fluvastatine sous HAART Pourcentage de réduction du LDL-cholestérol Benesic A, infection 2004

Rosuvastatine sous HAART Pourcentage de réduction des paramètres lipidiques Calza L, AIDS 2005

Comparaison statines et fibrates Efficacité d’un switch (NVP ou EFV) ou de la prescription d’un hypolipémiant % de variation À 12 mois Calza L et al, AIDS 2005

Comparaison Fénofibrate (200 mg) et Pravastatine (40 mg): Aberg J AIDS res 2005 % de diminution LDL et TG % d’augmentation HDL Pourcentage de patients dans l’objectif à 12 semaines de TTT: Prava =5%; Feno 1%

Association Prava- Fenofibrate • A 48 semaines plus de 90 % des patients ne sont pas dans l’objectif • Pas d’effet secondaire • Association possible mais surveillance +++

Effet de la pravastatine sur la lipodystrophie • 33 patients sous HAART randomisés pour recevoir pravastatine (40 mg) ou un placebo • Evaluation des paramètres lipidiques, de la composition corporelles (DEXA, CT) • Pas de modifications significatives des paramètres lipidiques P<0. 04 Variation de la graisse sous cutanée Mallon PW, AIDS 2006

Recours si Statine et/ou fibrate insuffisant sur les troubles lipidiques • • Ezétimibe Niacine Huile de poisson résines (interactions médicamenteuses, augmentation des TG)

EZETIMIBE • Inhibiteur de l’absorption du cholestérol • 10 mg/j, en association avec statines ou seul si intolérance aux statines • LDL – 19%, TG – 8%, HDL +3% • Bonne tolérance, pas de précaution avec les ARV • Peu d’étude chez les sujets sous HAART

Efficacité de l’ézétimibe sur les paramètres lipidiques des patients sous HAART Eztimibe réduit le LDL De 20% comparable à 80 mg De fluvastatine. Pas d’effet significatif sur le HDL et les TG Indication principale: association Aux statines si objectif LDL Non atteint Coll B, AIDS 2006

Utilisation de l’acide nicotinique • inhibe la libération d ’AGL par le tissu adipeux, diminue la synthèse des VLDL • Augmente le HDL, diminue les TG • Effets secondaires: flush (aspirine), augmente l’insulinorésistance, hépatotoxicité

Evaluation de la niacine en essai ouvert chez des patients sous HAART (Gerbert M et al , CID 2004) Altération HOMA

Efficacité oméga 3 Wohl D, CID 2005

ACTG 5188: combinaison Omega 3 + fenofibrate sous HAART (objectif TG < 2 g/l) 8 semaines Sujets sous HAART TG > 4 g/L (moyenne 6, 7 g/l) LDL ≤ 160 mg/d. L Fish oil capsules 3 g BID with meals n = 47 si TG > 2 g/L Fenofibrate 160 mg QD n = 48 Fish oil capsules 3 g BID with meals + Fenofibrate 160 mg QD • 75/87 (86%) échec du TTT initial : combinaison omega 3 + fenofibrate • 17/75 (22. 7%) répondent à l’association fibrate – oméga 3 – 65% diminution des TG à la semaine 18 – Pas d’ effet des huiles de poisson sur la concentration d’IP Gerber J, et al. CROI 2006. Abstract 146.

Utilisation des hypolipémiants • En prévention primaire avec LDL au dessus de la norme (adaptée aux autres FRCV) avec TG < 4 g = statines • Statines: – privilégier pravastatine, fluvastatine, CI de la simvastatine. – Si IP ou EFV augmenter progressivement la dose de pravastatine – Place de la rosuvastatine? • Si objectif de LDL non atteint sous statines: association statines ézétimibe • Si intolérance aux statines : Ezetimibe ou fibrates • Si LDL atteint mais TG élevés sous statine peuvent se discuter – Statine + fibrate (risque de rabdhomyolyse) – Statine + Niacine (flush, insulinorésistance, hépatoxicité)

Utilisation des hypolipémiants (2) • En cas d’hypertriglycéridémie – – Vérifier les 12 h de jeûn Tenter 8 jours d’arrêt d’OH avec un nouveau contrôle des TG Attention aux consommations excessives de fruits Si diabète: • Amélioration équilibre glycémique • Metformine ou pioglitazone • Si TG supérieur à 4 g/l fibrates: fibrates • Si résultats insuffisants sous fibrate: adjonction oméga 3 • Si échec essai Niaspan