IL TEAM MULTIDISCIPLINARE NELLA SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA MICAELA

IL TEAM MULTIDISCIPLINARE NELLA SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA MICAELA ALCANTERINI Infermiera Day Hospital/Day Service Neuroscienze O. Bellaria Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 1

TEAM MULTIDISCIPLINARE INFERMIERE NEUROLOGO FISIATRA ASSISTENTE SOCIALE AUSILIOTECA FISIOTERAPISTA LOGOPEDISTA PAZIENTE OTORINO PSICHIATRA DENTISTA PSICOLOGO PNEUMOLOGO GASTROENTEROLOGO NUTRIZIONISTA DIETISTA Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 2

TEAM MULTIDISCIPLINARE IN COSTANTE COLLEGAMENTO CON: • Medico di Medicina Generale • Territorio • ADI • Hospice (O. Bellaria) • Associazioni pazienti (Assi. SLA, AISLA, ecc. ) Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 3

Cosa si intende per TEAM MULTIDISCIPLINARE l Lavoro di collaborazione fra persone che hanno un obiettivo comune, che si è formata e si sviluppa con l’esperienza vissuta insieme l Ogni membro mette a disposizione del gruppo le sue specifiche competenze l Condivisione di tutti i membri delle responsabilità Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 4

Perché lavorare in TEAM l Comunicare la diagnosi l Comprendere i bisogni del paziente tenendo conto del suo contesto familiare, sociale, culturale l Identificare le risorse a disposizione del paziente e della famiglia l Identificare il/i care giver l Organizzare l’assistenza in Day Service l Attivare l’assistenza al domicilio l Prevenire ricoveri l Prevenire interventi di emergenza Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 5

Obiettivi del TEAM l Prolungare il tempo di sopravvivenza garantendo la migliore qualità di vita possibile l Accompagnare il paziente lungo il decorso della malattia aiutandolo a trovare il SUO modo di affrontare la malattia e la morte l Affiancare il care giver e la famiglia anche dopo la morte del malato Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 6

Presa in carico Ricovero in U. O. Neurologia Diagnosi Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 7

Presa in carico Dimissione dall’U. O. Neurologia Presa in carico al Day Service Neuroscienze Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 8

In Day Service TEAM PAZIENTE l Esami ematici l Valutazione dei pazienti l Esami strumentali l Confronto con gli altri membri durante le visite l Valutazione da parte del team l Riunioni a cadenza mensile Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 9

STRUMENTI per la valutazione DOCUMENTAZIONE CLINICO ASSISTENZIALE Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 10

RICHIESTA DI ACCESSO AL DAY SERVICE UNITA’ RICHIEDENTE________________ (timbro) Per il/la Sig. /ra___________ Cognome Sesso � F � M Nome Nato/a a______________ il __________ Comune e Provincia Data di nascita Residente a_____________ Città Via Tel________ o ________ Fasce orarie______ Si richiede l’accesso al Day Service______________ NOTE ANAMNESTICHE: _______________________________ DATA ___________________ Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 11

COGNOME_____________NOME_______ VALUTAZIONE INFERMIERISTICA ……………. ACCESSO Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 12

RESPIRAZIONE AUTONOMA � TRACHEOSTOMIA � CON AIUTO � ASSISTITA Eseguita il…………………. Presso il Servizio…………… Sostituita il………………… Presso il Servizio…………… NOTE: …………………………………………………. . ………………………………………………………. . RESPIRAZIONE 1. AUTONOMA: AUTONOMA respira fisiologicamente, i paratmetri vitali sono nella norma. 2. CON AIUTO: AIUTO deve assumere regolarmente farmaci per mantenere stabili i parametri vitali; può necessitare di ossigeno e/o altra terapia farmacologica, di posture idonee a favorire un’adeguata ventilazione 3. ASSISTITA: ASSISTITA necessita di frequenti aspirazioni; cannula tracheostomica o vie naturali; : copntrollo dei parametri vitali superiore a 3 volte al dì; fase di svezzamento, es chiusura graduale della trachotomia, e/o portatore di drenaggio toracico, controllo frequente dei parametri vitali, è presente una terapia farmacologica specifica; ausilio di respiratore automatico Micaela Alcanterini 13 MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008

MOBILIZZAZIONE AUTONOMA CON AIUTO NON AUTONOMA NOTE: …………………………………………………………………………………………………………… 1. 2. 3. MOBILIZZAZIONE AUTONOMA: AUTONOMA si muove in modo coordinato CON AIUTO: AIUTO deve essere assistito nella deambulazione; si mobilizza da solo nel letto e/o necessita di aiuto nel passaggio letto/carrozzina NON AUTONOMA: AUTONOMA non deve camminare; assume solo posture obbligate; assistito dagli operatori; non è in grado di muoversi da solo e deve essere posturarto passivamente Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 14

SENSI NORMOFUNZIONANTI � PROTESI � � SI IPOVEDENTE NON VEDENTE � � IPOACUSIA � SORDITA’ � NO TIPO…………………………………………………. NOTE………………………………………………… Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 15

IGIENE PERSONALE AUTONOMA � � CON AIUTO � NON AUTONOMA NOTE: …………………………………………………………………………………………………………… 1. 2. 3. 4. IGIENE PERSONALE AUTONOMA: AUTONOMA è in grado di lavarsi e vestirsi da solo CON AIUTO: AIUTO è in grado di riconoscere i propri bisogni di igiene ma non di espletarli NON AUTONOMA: AUTONOMA non è in grado di valutare e di curare la propria igiene Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 16

ALIMENTAZIONE AUTONOMA � � CON AIUTO � ENTERALE � PARENTERALE PEG: Eseguita il ………… Presso il Servizio…………………………. . Sostituita il ………… Presso il Servizio…………………………. NOTE: …………………………………………………………………………………………………………… 1. 2. 3. ALIMENTAZIONE AUTONOMA: AUTONOMA si alimenta da solo e segue le norme alimentari; CON AIUTO: AIUTO necessita di aiuto nell’assunzione del pasto ENTERALE E/O PARENTERALE: PARENTERALE non assume cibi, deve essere alimentato artificialmente. La gestione della nutrizione artificiale è completamente a carico degli operatori/care giver Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 17

DIETA COMUNE SI NO NOTE: …………………………………………………………………………………………………………… Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 18

ELIMINAZIONE URINE AUTONOMA � � CON AIUTO � NON AUTONOMA CATETERE VESCICALE Posizionato il ………………. . dal Servizio……………………. . Sostituito il …………………. . dal Servizio……………………. . NOTE: …………………………………………………………………………………………………………… 1. 2. 3. ELIMINAZIONE URINE AUTONOMA: AUTONOMA urina da solo ed è autosufficiente nel raggiungere il bagno; CON AIUTO: AIUTO è presente una incontinenza saltuaria: necessita di pannoloni o urocontrol: è continente alle urine ma necessita di ausili; deve essere accompagnato in bagno; NON AUTONOMA: AUTONOMA non è in grado di urinare da solo, necessita di presidi Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 19

ELIMINAZIONE FECI AUTONOMA � � CON AIUTO � NON AUTONOMA NOTE: …………………………………………………………………………………………………………… 1. 2. 3. ELIMINAZIONE FECI AUTONOMA: AUTONOMA evacua da solo ed è autosufficiente per raggiungere il bagno; CON AIUTO: AIUTO è autosuficiente per raggiungere il bagno, ma può necessitare di farmaci per favorire l’eliminazione delle scorie; deve essere accompagnato in bagno; NON AUTONOMA: AUTONOMA non è in grado di evacuare da solo; necessita di ausili. Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 20

TROFISMO CUTANEO INTEGRO LESIONI SCALA DI BRADEN………………………………………… NOTE: …………………………………………………………………………………………………………… Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 21

SCALA VAS (VISUAL ANALOG SCORE) PER LA RILEVAZIONE DEL DOLORE 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nessun dolore 10 Peggiore dolore immaginabile LOCALIZZAZIONE………………………………………… NOTE: …………………………………………………. . Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 22

COMUNICAZIONE PAROLA FLUENTE DIFFICOLTA’ DI LINGUAGGIO NOTE: …………………………………………………………………………………………………………… STATO PSICHICO ORIENTATO � DISORIENTATO � � CONFUSO � AGITATO � RITARDO MENTALE NOTE: …………………………………………………………………………………………………………… Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 23

ACCUDIMENTO CONTINUO SI NO � NOTE: …………………………………………………………………………………………………………… VEGLIA E SONNO REGOLARE INSONNIA NOTE: …………………………………………………………………………………………………………… Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 24

SERVIZIO INFERMIERISTICO DOMICILIARE SI NO RICHIESTA IN CORSO NOTE…………………………………………………. . LEGGE 104 SI NO RICHIESTA IN CORSO NOTE…………………………………………………. . INVALIDITA’ CIVILE SI NO RICHIESTA IN CORSO NOTE…………………………………………………. . Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 25

ACCOMPAGNAMENTO SI NO RICHIESTA IN CORSO NOTE…………………………………………………. . DATI DEL MEDICO DI BASE NOME…………. COGNOME……………. . TEL……………. . Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 26

La guida utilizza per compilare la valutazione infermieristica è basata sul modello assistenziale delle Attività di vita della Rooper. Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 27

DIARIO INFERMIERISTICO COGNOME ……………………NOME……. . ………………. . DATA DIARIO INFERMIERISTICO Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 FIRMA 28

SCHEDA DI REGISTRAZIONE INDAGINI DIAGNOSTICHE COGNOME ……………………NOME……. . ………………. . LIQUIDI BIOLOGICI DATA TIPO DI INDAGINE Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 DATA ESECU ZIONE 29

SCHEDA DI REGISTRAZIONE INDAGINI DIAGNOSTICHE CONSULENZE DATA TIPO DI INDAGINE Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 DATA ESECU ZIONE 30

SCHEDA DI REGISTRAZIONE INDAGINI DIAGNOSTICHE ALTRE INDAGINI STRUMENTALI DATA TIPO DI INDAGINE Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 DATA ESECU ZIONE 31

CONTROLLO DI TEAM MULTIDISCIPLINARE COGNOME ……………………NOME……. . ………………. . DATA CONTROLLO TEAM…………… CONSULENZA NEUROLOGICA Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 32

CONTROLLO DI TEAM MULTIDISCIPLINARE CONSULENZA PSICOLOGICA Comunicazione direttive anticipate: SI Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 NO 33

CONTROLLO DI TEAM MULTIDISCIPLINARE CONSULENZA FISIATRICA Necessità di ausili: SI NO Necessità di riabilitazione: SI NO Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 34

CONTROLLO DI TEAM MULTIDISCIPLINARE CONSULENZA NUTRIZIONALE Dietologo: Dietista: Calo ponderale e peso: No kg…. . Lieve kg…. Marcato kg…. . Esami nutrizionali: Normali Lieve calo Severo calo Necessità di PEG: Sì No Inserita il______ Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 35

CONTROLLO DI TEAM MULTIDISCIPLINARE CONSULENZA PNEUMOLOGICA Funzionalità respiratoria: Buona Media Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 Insufficiente 36

CONTROLLO DI TEAM MULTIDISCIPLINARE CONSULENZA LOGOPEDICA Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 37

CONTROLLO DI TEAM MULTIDISCIPLINARE CONSULENZA ASSISTENTE SOCIALE Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 38

CONTROLLO DI TEAM MULTIDISCIPLINARE CONSULENZA PSICHIATRICA Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 39

SCHEDA DI REGISTRAZIONE: PRESSIONE ARTERIOSA – TEMPERATURA CORPOREA FREQUENZA CARDIACA – FREQUENZA RESPIRATORIA SATURIMETRIA COGNOME ……………………NOME……. . ………………. . DATA E ORA PRESSIONE ARTERIOSA TEMPERATURA CORPOREA FREQUENZA CARDIACA Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 FREQUENZA RESPIRATORIA SATURIMETRIA 40

SCHEDA DIMISSIONE O TRASFERIMENTO PRESSO ALTRA UNITA’ OPERATIVA VALUTAZIONE INFERMIERISTICA Respirazione Presenta difficoltà respiratoria soprattutto in posizione supina Mobilizzazione Utente che necessita di aiuto: • difficoltà nell’utilizzo degli arti superiori • totalmente dipendente nell’utilizzo degli arti inferiori • totalmente dipendente nell’assunzione delle varie posture nel letto Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 41

SCHEDA DIMISSIONE O TRASFERIMENTO PRESSO ALTRA UNITA’ OPERATIVA Sensi Normofunzionanti Protesi Utilizza un tutore per le mani Igiene personale Utente che necessita di aiuto: • parzialmente dipendente per il lavaggio delle mani e del viso; necessita che gli vengano forniti i presidi • totalmente dipendente per le restanti cure igieniche. • necessita di essere accompagnato al bagno Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 42

SCHEDA DIMISSIONE O TRASFERIMENTO PRESSO ALTRA UNITA’ OPERATIVA Alimentazione Parzialmente dipendente: necessita della preparazione degli ausili per l’alimentazione; dopodichè si alimenta autonomamente Dieta cremosa Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 43

SCHEDA DIMISSIONE O TRASFERIMENTO PRESSO ALTRA UNITA’ OPERATIVA Eliminazione urine Autonoma Eliminazione feci Con aiuto: perette evacuative. Ultima evacuazione spontanea 21/05/2008 Trofismo cutaneo Ulcera da decubito di 2° stadio zona sacrale. Medicata il 22/05/2008 con ringer acetato e messa placca idrocolloide. Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 44

SCHEDA DIMISSIONE O TRASFERIMENTO PRESSO ALTRA UNITA’ OPERATIVA Comunicazione Difficoltà nel linguaggio. Preferisce scrivere per comunicare Stato psichico Orientata Stato di coscienza Vigile Veglia e sonno Insonnia Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 45

SCHEDA DIMISSIONE O TRASFERIMENTO PRESSO ALTRA UNITA’ OPERATIVA Comunicazioni importanti In attesa di essere contattata dall’ausilioteca per il comunicatore. Data________Firma infermiere____________ Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 46

Ringraziamenti l Al coordinatore infermieristico e agli infermieri dell’U. O. di Neurologia per avermi concesso la documentazione infermieristica da loro utilizzata. Tale documentazione è stata modificata e adeguata alle necessità dell’utente che accede al Day Service. l Alla Dott. sa Laura Amadori per avermi permesso di utilizzare del suo materiale. Micaela Alcanterini MICAELA ALCANTERINI L’INFERMIERE CASE MANAGER E IL TEAM MULTIPROFESSIONALE 23/5/2008 47