Hasta Dosyalarnn erii Sralanmas ve Dzeni Hasta dosyas

Hasta Dosyalarının İçeriği, Sıralanması ve Düzeni

• Hasta dosyası üç bölümden oluşmaktadır: 1. Kimlik bilgisi ile ilgili bölüm 2. Hemşirelerle ilgili olan bölüm 3. Tıbbi işlemlerle ilgili bölüm

Kimlik bilgisi bölümü: • Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerde yatışına karar verilen hastalar için, Özel dal hastaneleri ve Üniversite hastanelerinde ise kuruma ilk başvuruyu yaptıkları sırada hasta dosyası çıkartılır. Dosya hazırlama ve kimlik bilgilerini doldurma görevi tıbbi sekreterindir. Daha önceden çıkartılmış bir dosya varsa “dosya istem fişi” ile birlikte “hasta dosyası arşivinden” istenir.

• Hasta dosyasında yer alan “hasta kabul kağıdına” kimlik bilgileri dikkatli bir şekilde işlenir ve dosyanın içine konan tüm formların ilgili kısımlarına kimlik bilgilerinin (hastanın adı, soyadı, dosya no, muayene olduğu bölüm, tarih ve hekimin adı) yazılması görevi tıbbi sekreterindir.

Hemşireler ile ilgili bölüm: • Kimlik bilgileri doldurulan ve yatışı yapılan hasta ilgili kliniğe gönderilir. Kliniklerde hastanın vital bulguları ile ilgili gözlemlerin, tedavi ve takiplerin kayıt altına alınacağı “hemşire gözlem formu” ve “hasta izlem çizelgesi” çıkartılır. Vital bulgular (tansiyon, nabız solunum, ateş gibi) günlük olarak kaydedilir. Ayrıca hastaya verilen tedavi ve takiplerde (kilo, boy, idrar ve dışkı çıkışı, kusma, verilen ilaçlar gibi) hemşirelerce bu kağıtlara işlenir.

• Hemşire gözlem kağıtlarının saklanma zorunluluğu yoktur. Fakat otoriteler her ihtimale karşı saklanması gerektiğini savunmaktadırlar

Tıbbi işlemlerle ilgili bölüm: • Bu kısım hekimler tarafından doldurulur ve imzalanır. Bu bölümde hastaya ait kimlik bilgileri özgeçmişi soy geçmişi, şikayetleri, istenen tetkikler yapılan müdahaleler, ön tanısı, hekim gözlem ve istekleri, çıkış tarihi, son durumu ve kesin tanısı, kontrolünün olup olmadığı, varsa rapor sonuçları otopsi bulguları yer alır.

Hasta Dosyalarının Standardizasyonu • Hasta Dosyalarını Oluşturan Formlar Sağlık Bakanlığı ve Üniversite Hastanesindeki formlar birbirinden farklıdır.

• Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelere başvuran hastalar muayene edildikten sonra yatmaları gerekirse muayene eden doktor tarafından “form 60 hastane giriş kağıdı” doldurulur ve imzalanır. Hasta bundan sonra Başhekim ve yardımcısı ya da nöbetçi doktorun onayı ile yatırılacağı servise gönderilmek üzere Hasta Kabul Ünitesine yönlendirilir.

• Hasta Kabul Ünitesine gönderilen hastaların kimlik bilgileri Hasta Kabul Defterine hasta kabul görevlisi tarafından kaydedilir. Form 51 Hasta Tabelası’nın ilgili yerleri doldurulur.

FORM 51: Hasta Tabelası • Yatarak tedavi olan hastalara hastane eczanesi ya da dışarıdan getirilen tüm ilaçların, kullanılan malzemelerin kaydedildiği formdur. Ayrıca hastaya verilen yemeklerinde kaydedildiği bir bölüm vardır. Tabelada yazılı ilaç tedavilerini hastalara uygulayan hemşireler, uygulama sonuçlarını zamanında ve düzenli olarak Hemşire Defterine kaydederler. Kliniğe yatan hastanın gerekli tedavi şekli Hasta Tabelasına kaydedilir. Forma, en son tanı, hastalık kodu, yapılan ameliyat durumu, hastalığın sonu ve hastanın ücretli veya ücretsiz yattığı ile ilgili bilgiler de kaydedilir. Hastaneye yatan her hasta için düzenlenen ‘Hastalık Kodu’na göre ilgili ‘Hastalık İstatistik Fişini doldurarak, hasta tabelasından gerekli bilgileri bu fişe aktarır. Hasta tabelası aynı zamanda istatistiksel işlemlere temel olan bir formdur.

FORM 61: Derece kağıdı • Klinikte yatan her hasta için günlük solunum, nabız, ateş, tansiyon, idrar ve dışkı, aldığı sıvı miktarı ve kusmasının olup olmadığının günlük olarak hemşire tarafından takip edilip işaretlendiği bir formdur. • Formun üst tarafında ki kısma yine hastanın kimlik bilgileri, yattığı servis, oda numarası ve takibi yapandoktorun ismi yazılmaktadır.

• Hasta kabulde gerekli işlemleri yapılan hastaların dosyalarının içinde ‘Form 62 Tıbbi Müşahade Muayene Kâğıdı’ ‘Form 61 Derece Kâğıdı’, ‘form 51 Hasta Tabelası’ olmak üzere üç esas form bulunur.

• Form 60 içinde hastanın yatacağı klinik, yatıran doktorun adı, soyadı ve hastanın hastanede yattığı süre içinde kurallara uyacağına dair beyanının bulunduğu kısım yer alır. Bu form kullanılıyorsa ayrıca hasta kabul formu kullanmaya gerek yoktur.

FORM 62: Tıbbi Müşahade ve Muayene Kâğıdı • Bu formda kurumda yapılan bütün müdahaleler, izlemler ve tedaviler günlük değişiklikler şeklinde kayıt altına alınır. Kimlik bilgileri, hastaneye girişçıkış tarihleri ve kaçıncı girişi olduğu belirtilir. • Hastanın şikâyeti soy ve öz geçmişi, sistemlerin sorgulanması, fiziki inceleme bulguları müdahaleler ile hastada gözlenen ve saptanan değişiklikler günlük gözlem bölümüne tarih sırasıyla ayrıntılı bir şekilde yazılır.

Hasta Dosyası içerisinde bulunması gereken formlar: • HASTA YATIŞ FORMU • CPR FORMU • DOKTOR HASTA DEĞERLENDİRME FORMU (ÖYKÜ FİZİK MUAYENE) • DOKTOR GÖZLEM FORMU • ANESTEZİ FORMU (PREOP DEĞERLENDİRME) • ANESTEZİ İZLEM FORMU • ANESTEZİ FORMU (POSTOP DEĞERLENDİRME) • AMELİYAT RAPORU FORMU

Hasta Dosyası içerisinde bulunması gereken formlar: • • • KONSULTASYON FORMLARI DOKTOR İSTEM FORMU 24 SAATLİK HASTA TEDAVİ VE TAKİP FORMU HEMŞİRE DEĞERLENDİRME FORMU HEMŞİRELİK BAKIM PLANI HEMŞİRE GÖZLEM FORMU DİYETİSYEN İZLEM FORMU FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON FORMU HAYATİ BULGULAR FORMU

Hasta Dosyası içerisinde bulunması gereken formlar: • • • İLAÇ KAYIT FORMU SIVI DENGESİ İZLEM FORMU YOĞUN BAKIM İZLEM FORMLARI LABORATUVAR TEST SONUÇLARI RADYOLOJİ SONUÇLARI PATOLOJİ FORMU EKG, EFOR, EKO SONUÇLARI ODYOLOJİ BULGULARI FORMU HASTANE DIŞI TRANSFER FORMU HASTA VE YAKINLARININ EĞİTİM FORMU TABURCU BİLGİLENDİRME FORMU

Hasta Dosyası içerisinde bulunması gereken formlar: • • • SARF MALZEME FORMU HASTA ODASI TANITIM FORMU EKSİTUS İSE EKSİTUS FORMU RAPORLAR (İSTİRAHAT–İLAÇ ) EPİKRİZ ( ÇIKIŞ ÖZETİ )

SAĞLIK BAKANLIĞI HASTANELERİNDEKİ DOSYALAR İÇİNDE • • Hasta giriş kağıdı (Form 60) Tıbbi müşahade ve muayene kaydı (Form 62) Derece kağıdı (Form 61) Hasta tabelası (Form 51) Röntgen isteği ve raporlar (Form 64) Laboratuvar kağıdı (Form 65) Ameliyat kağıdı (Form 63) Çıkış özeti (Form 66)

ÜNİVERSİTE HASTANELERİNDEKİ DOSYALARIN İÇİNDE • • • Hasta kabul ve yatırma kağıdı Doktor istem ve gözlem formu Hemşire izlem formu Laboratuvar bulguları formu Çıkış özeti (epikriz)

• Adli vak’alara ilişkin tüm tahlil, tetkik sonuçları ile her türlü kayıt, dökümanlar ve hasta dosyalarının en az 20 yıl süreyle yataklı tedavi kurumunun arşivinde muhafazası zorunludur. • Yatak sayısı 100 den az olan hastanelerde arşiv bölümlere ayrılmaz.

• Bu form her hasta dosyasında olacak(yeni doğan yoğun bakım hariç) ve listede olan tüm dökümanlar yatış taburcu personeli tarafından numara sırasına göre hasta dosyasına yerleştirilecek ve numarası sağ üst köşeye yazılacaktır. (Örneğin hastanın birkaç onam formu varsa hepsi birleştirilecek zımbalandıktan sonra üstüne 10 yazılacak ve dosya içinde 10. sırada olacaktır)

• Hastanın taburcusu yapıldığında dosya içeriği ve onayların tam olduğu servis hemşiresi tarafından kontrol edildikten ve gerekirse eksikleri tamamlandıktan sonra onaylanarak servis bilgi işlem personeline teslim edilir. • Eğer fatura kontrole teslim edilen bir dosya ise oradaki görevli de arşive teslim etmeden önce onaylar (her dosya fatura kontrole gelmediği için bazı dosyalarda bölüm boş olabilir) • Arşiv memuru kendisine gelen dosyayı inceleyerek eksiksiz aldığına dair onaylar.

VEKİL DOSYA • Arşivden çıkarılan dosyaların dosya izleme fişi yardımıyla takip edilmesi amacıyla asıl dosya yerine geçici olarak konan, esas dosyanın aynı boyutlarında olan dosyadır. • Bunlar plastiktir

• Araştırma ya da başka amaçla alınan esas dosyanın aynı rengindedir. Dosyanın aslı bir poliklinik tarafından istendiği durumda sekreter dosya istek fişini doldurup arşive gönderir. Arşivde dosyanın yerine vekil dosya konularak esas dosya istenilen polikliniğe gönderilir. Başka bir poliklinik tarafından da istendiğinde vekil dosya sayesinde hangi bölümde olduğu tespit edilmiş olur.

Hasta dosyalarının numaralandırılması 1. Alfabetik sistem 2. Nümerik sistem a. Seri numaralama b. Ünite numaralama c. Seri ünite numaralama

• Alfabetik numaralama hasta sayısı az olan hastanelerde uygulanabilir. Kişinin soyadına göre dosyalar alfabetik olarak sıralanır. • Seri numaralama: hastanın hastaneye her başvurusu için başka bir dosya ve dosya numarasının olması esasına dayanır. Karışıklığa yol açması son derece normaldir.

• Ünite numaralama: hastanın ilk başvurusunda bir dosya açılır ve sonraki her başvurudaki işlemler bu dosyanın içinde saklanır. Hangi polikliniğe başvurursa vursun hekim hastanın bütün tıbbi özgeçmişini bu dosyadan öğrenme fırsatı bulmuş olur. İleride elektronik hasta kayıt sistemine geçilmek istenirse işlemler daha kolaylaştırılmış olur.

• Seri ünite numaralama: adından da anlaşılacağı gibi seri ve ünite numaralama sistemini birlikte kullanır. Hastanın her başvurusu seri numaralamada ki gibidir ama en sonunda hepsi tek bir dosyada toplanır. • En çok tercih edilmesi gereken ve en uygun olan sistem zaman ve finansal kazançlar açısından ünite numaralama sistemidir.

Hasta Dosyalarının Gizliliği • Sağlık kurumlarına başvuran kişilerin başvurularını kabul eden kurumlar onların tedavileri için her türlü uygulamayı üstlenmiş durumdadırlar. Bu yükümlülük içinde doğru, düzgün, kaliteli ve düzenli hasta dosyası tutmak da yer almaktadır.

• Hasta dosyalarının, yasal zorunluluklar dışında sağlık kurumundan dışarı çıkarılmaması, hastanelerde uygulanan önemli bir ilke olmalıdır. Unutulmaması gereken nokta hasta dosyalarının mülkiyetinin doğrudan doğruya sağlık kurumlarına ait olduğudur. İhtiyaç halinde sağlık kurumları ya da hekimler bu ihtiyaca cevap vermek için hasta dosyalarını kullanabilir.

• Hasta dosyaları kişiye özeldir. Hasta dosyasında yer alan hastaya ait bilgiler, hastayı tedavi eden veya edecek olan hekimlerden başka hiçbir kimseye verilmemeli ve gösterilmemelidir. Ancak bazı durumlarda, hastanın vereceği yazılı bir izinle, belirli bazı bilgiler hastanın göstereceği bazı kişilere (hastanın avukatı veya bir sigorta şirketi veya görevlisi vb. olabilir) verilebilir. Hasta dosyalarının gizliliği ve kişiye özelliğinin hiçbir şekilde ihlal edilmemesi gerekir.

• Hekimlerin hasta dosyalarını tamamlamak veya bu dosyalarla bilimsel araştırmalar yapmak amacıyla evlerine götürmeleri söz konusu gizliliğin bozulmasına sebep olabilir. Bu konuda dikkatli olunmalıdır. Bu gizliliğin bozulması ve hasta bakımının aksaması için araştırma yapmak veya dosyayı tamamlamak gerekçesi haklı ve yeterli bir sebep değildir.

• Yasal zorunluluklar dışında hasta dosyalarının tamamının veya belirli kısmının sağlık kurumundan dışarı çıkarılmaması, ilkesi sağlık kurumu yönetimi ve özellikle arşiv yöneticisi tarafından uyulması gereken önemli bir kural olarak benimsenmelidir. Uygulamada hasta dosyaları; sigorta davalarında, işçilerin tazminat davalarında, kişisel zarar davalarında, yanlış tedavi davalarında, vasiyet davalarında, ceza davalarında mahkemelerde hukuki değeri ve önemi olan belgeler olarak kullanılmaktadır.

Hasta Dosyalarının Saklanma Süreleri • Saklanması gerekli olmayanlar • Saklanma süresi belirsiz olanlar • Sürekli saklanması gerekenler • Yasal olarak saklanma süresi belli olanlar Kamu kurumları, belirli bir süre saklayacağı arşivlik belge için Birim Arşivleri , daha uzun bir süre saklayacakları için ise Kurum Arşivleri kurar.

• Dosyaların zaman kaybını önleyecek şekilde ve hemen bulunmalarını kolaylaştıracak şekilde kaldırılması ve saklanması gerekir. Bunun içinde daha çok renkli dosyalama yöntemi tercih edilmektedir. • Bu yöntemde her bir renk farklı bir rakamı ifade etmektedir. • 0. KIRMIZI 5. SİYAH • 1. GRİ 6. SARİ • 2. MAVİ 7. KAHVERENGİ • 3. TURUNCU 8. PEMBE • 4. MOR 9. YEŞİL

• Dosyanın sol kenarında dikey ve uzun olarak bulunan renkli kısım yüz binleri, alt kısımdaki üç renk ise sağdan sola on binleri, binleri ve yüzleri ifade etmektedir. • Örneğin • (SİYAH + YEŞİL + TURUNCU + MAVİ) renkli hasta dosyası rakamsal olarak 5932 XX dosya numarasına karşılık gelmektedir.

Hasta dosyaları içinde bulunan birincil (primer) belgeler: Bunlar hastanede hasta bakım ve tedavisi sırasında oluşturulan, onların bakımı için en temel olan ve en önemli belgelerdir. Bunlar; • Gözlem (müşahade) kağıdı • Ameliyata izin (muvaffakat) kağıdı • Ameliyat kağıdı • Anestezi kağıdı • Otopsi raporu • Çıkış özeti

Hasta dosyaları içinde bulunan ikincil (sekonder) belgeler: Hastaların tedavisi sırasında ihtiyaç duyulursa kullanılan belgelerdir ve adli açıdan önemlidirler. Bunlardan elde edilen veriler derece kağıdı ya da gözlem kağıdına yazılabilir. Asıl belgeleri dosyada saklamaya gerek kalmaz. İkincil belgeler: • Röntgen kağıdı • Laboratuvar kağıtları • Elektrokardiografi - EKG, elektroansefalografi – EEG , Manyetik Rezonans - MR • Raporları • İlaç ve yiyecek tabelası (Hasta tabelası)

Hasta dosyaları içinde bulunan geçici (muvafakat) belgeler: Hastaların tedavi süreci içinde kullanılan fakat sonradan tedavi ve adli sorunları tartışmak açısından bir önemi olmayan bu belgelerin saklanmasına gerek yoktur. • Derece, nabız, solunum kağıdı • Elektrolit kağıdı • Mayi kontrolü kağıdı • İdrar kayıt kağıdı