HASTA DOSYASI HAZIRLAMA VE EPKRZ YAZMA Dr Seda

HASTA DOSYASI HAZIRLAMA VE EPİKRİZ YAZMA Dr Seda Topçu Tıbbi dokümanlar bireylere yönelik sağlık hizmetinin doğru bir biçimde ve zamanında verilebilmesi ve sağlık hizmetinin planlanması açısından büyük önem taşımaktadır. Tıbbi dokümanlar; hastalar, hastaneler, hekimler, adli tıp, halk sağlığı ve tıbbi araştırmalar açısından büyük önem taşımaktadır.

HASTA HAZIRLAMA • Tanısal yaklaşımın en önemli parçasını iyi bir öykü alma ve fizik muayene oluşturmaktadır. • Ancak yeterli bir hikaye ve fizik muayene ile hastanın tanısına ulaşılabilir veya uygun tanısal tetkikler istenebilir.

• • Dr. Adı Soyadı Tarih: Saat/Dakika: Anamnezin Kimden Alındığı: Güvenirlilik: Gönderen Dr: Hastanın adı soyadı: Yaş: Cinsiyet: Doğum Tarihi: Adres : telefon:

Yakınma: • Hastayı o gün hastaneye getiren neden sorgulanmalıdır • tıbbi terimler kullanılmamalı ailenin ifade ettiği kelimelere yer verilmelidir. • Çok sayıda yakınması olan hastalarda özgül olabileceğini düşündüğümüz kaydedilmelidir • Örnek: Ateş, halsizlik, iştahsızlık, terleme, bulantı, kusma, kanlı balgam şikayeti olan bir hastada özgül olabilecek yakınma kanlı balgam olarak kaydedilebilir.

Öykü: • Öyküye başlarken hastanın ne zamana kadar tamamen sağlıklı olduğu belirtilmelidir. • Hastanın tüm yakınmaları için başlangıç tarihi, şiddeti, şikayetin seyri, şikayeti başlatan, artıran veya azaltan faktörler, eşlik eden olası diğer yakınmalar, mevsimsel ya da günün herhangi bir saati ile ilgili bir özellik taşıyıp taşımadığı sorgulanmalıdır.

• Örnek: kusma Nasıl, Kaç kez, ne içeriyordu, kan varmıydı, peynirleşmişmiydi, yoksa yedikleri aynen mi çıkıyor, bulantıyla birlikte mi ? fışkırır tarzda mı ? Rengi Nasıl, Yemeklerle ilgisi varmı ? • Başağrısı şikayeti ile gelen bir hastada başağrısının uykudan uyandırması, sabah bulantı ve kusmalarının eşlik etmesi organik kökenli, ciddi bir intrakraniyal patolojiyi düşündürür.

Öykü: • • Hasta yakını bu sorular sorulurken ; dikkatle dinlenmeli, sözü kesilmemeli, yönlendirilmemelidir.

Özgeçmiş • 1. Geçmişteki sağlık sorunlarını, Çocukluk çağı bulaştırıcı hastalıkları v. b. Sorgula • 2. Aşı kartını iste ve yapılan aşıları tam olarak kaydet • 3. Allerji, Pika, Parazit öyküsünü sor • 4. Psikomotor gelişim öyküsünü al (Baş kontolü, ses çıkarma, sosyal gülümseme, dönme, destekli, desteksiz Oturma, heceleme, emekleme, yürüme, konuşma, oyun , okul başarısı v. b. ) • 5. Beslenme öyküsünü al (Anne sütü , ek besinlere başlama zamanı, öğün sayısı, her öğünde verilen miktar, mama veriliyorsa nasıl hazırlandığı, genelde iştah durumu , kilo, boy gelişimi konusunda bilgi edin v. b. ) • 6. Annenin Kaç Hamileliği ve doğumunun olduğu

Özgeçmiş • 7. Prenatal: Alınan ilaçlar, alkol, sigara, radyasyon, doktor kontrolü, kanama, hamilelik döneminde geçirilen hastalıklar, yapılan incelemeler, Preeklampsi, Eklampsi • 8. Natal: Hamilelik süresi, doğum şekli, doğum olayının süresi, nerede olduğu, Doğum sırasında bebeğe ait bir sorun yaşanıp yaşanmadığı, sezeryansa nedeni, Polihidramniyos yada oligohidramnios, erken membran rüptürü, annede ateş , diyabet? ? • 9. Postnatal: Doğum sonrası olaylar, APGAR, özel bakım gereksinimi, mekonyumla boyanma, K vit, Göz bakımı, göbek bakımı, ilk beslenme zamanı , ilk dışkılama, sarılık öyküsü

Soygeçmiş • Anne ve baba yaşı, sağlık durumları, eğitim durumları • Anne-baba arasında akrabalık var mı? • Kardeş öyküsü • Ailede önemli hastalık?

Bu öykü sana hangi hastalıkları ya da hastada hangi sistemlerin etkilendiğini düşündürüyor ? Hipotez kur…. varsayım yap…ön tanı belirle

FİZİK MUAYENE fizik muayenenin • inspeksiyon, • oskültasyon, • perküsyon ve • palpasyon basamakları

İnspeksiyon • İnspeksiyon hasta ve ailesi muayene yapılan odaya girerken başlar. • Adolesan dönemine kadar tüm çocukların muayenesi olabildiğince çıplak ve mümkünse üzerlerinde sadece iç çamaşırları kalmak koşulu ile yapılmalıdır • Genel durum: İnspeksiyon sırasında çocuğun; genel durum, bilinç durumu, çevre ile olan ilgisi hakkında önemli bilgiler verir

inspeksiyon • Ciltaltı yağ dokusunun az ( malnütrisyon, kronik hastalık ) veya çok ( obezite ) olması, • cilt renginin soluk ( anemi ), pletorik ( polistemi ), ikterik ( hepatit, hiperbilirubinemi vs ) ya da siyanotik (konjenital kalp hastalığı, akciğer hastalığı) olması, • solunum sıkıntısı ( dispneik/burun kanadı solunumu, subkostal/intelkostal retraksiyonlar ), • cilt döküntüleri ( çocukluk çağı döküntülü hastalıkları, trombositopeni, vaskülit, allerji, bazı enfeksiyonlar );

inspeksiyon • dismorfik özellikler ( sendromik hastalıklar ), doğum lekeleri ( cafe au lait, mongol lekesi vs ), • iskelet sistemine ait bazı özellikler ( ortopedik anomaliler, kifoz/skolyoz, vücut kısımlarında orantısızlık, raşitik tespih, metafiz genişlemesi, “x ve obine” deformiteleri, güvercin göğsü, kunduracı göğsü, çomak parmak vs ) • bazı göz bulguları ( katartakt, proptozis, hipo/hipertelorizm ) inspeksiyonla kaydedilir.

Vital bulgular: • • • Vücut sıcaklığı KTA/dk solunum sayısı/dk kan basıncı özellikli hastalarda oksijen saturasyonu bakılması ve kaydedilmesidir

Antropometrik ölçümler: • Boy, • vücut ağırlığı • baş çevresi ölçümleri yapılmalı, kaydedilmeli ve büyüme eğrisi üzerinde işaretlenmelidir.

Baş-boyun muayenesi: • Özellikle yenidoğan ve süt çocuklarında ön ve arka fontanel boyutu, pulsasyon ve bombeliği kaydedilir. • Saçlı deri incelenir. • Tiroid bezi, tiroid kıkırdağın hemen üstünde bulunur ve çocuğun yutkunması sağlanarak palpe edilmeye çalışılır. • Lenfadenopatiler aranmalı, boyut, hassasiyet, mobilite, atipik yerleşim gibi özellikleri kaydedilmelidir. Lenfadenopati açısından aksilla, supraklavikular ve inguinal bölge değerlendirilmelidir

• Orofarenx muayenesinde ağız içi tüm yapılar, yarık damak, diş çürükleri vb. not edilmelidir. • Tonsil büyüklüğü ve varsa kript, hiperemi, plak not edilmelidir. • Timpan zarlar değerlendirilmeli, ışık reflesi bakılmalıdır • Şaşılık muayenesi ve kırmızı refle değerlendirilmelidir.

Kardiyovasküler sistem muayenesi: • Tüm prekordiyum dinlenir. • Atım sayısı, ritim, üfürümler ve ek sesler değerlendirilir. • Yenidoğanlarda aort koarktasyonu açısından femoral nabızların palpe edilmesi rutin olarak yapılmalıdır

Solunum sistemi muayenesi: • Akciğerler sırtta skapula arasından aşağı doğru simetrik olarak dinlenir. • Skapula bitiminde kosta kenarlarından yine simetrik olarak her iki akciğer dinlenerek solunum sayısı, solunum paterni, sibilan ral, ronkus krepitan ral gibi patolojik solunum sesleri değerlendirilir. • Her iki akciğerin eşit havalanıp havalanmadığına bakılır.

Batın muayenesi: • Hasta muayene sedyesinde yatarken tercihen sağ yanında durulmalıdır. • Batın muayenesinde sıra inspeksiyon, oskültasyon, perküsyon ve palpasyon şeklindedir. • İnspeksiyonla batın distansiyonu, kollateral damar gelişimi ( siroz ), bazen barsak hareketleri değerlendirilebilir. • Oskültasyonla batın dört kadrandan yaklaşık bir dakika dinlenerek barsak sesleri değerlendirilir • Karaciğer ve dalak palpasyonu inguinal bölgeden başlayıp sağ el parmakları sol omuza doğru oblik olacak şekilde tutularak sağ elle çocuk nefes alıp verirken yukarı doğru küçük hareketlerle el kaydırılarak yapılır, bu sırada organ yada kitlenin parmak uçlarına çarpması beklenir.

Batın muayenesi: • Palpasyon ile varsa organomegali veya kitlenin sınırları, yeri, büyüklüğü, kıvamı, yüzey özellikleri kaydedilir. • Palpe edilen dalak olmasa bile traube alanı ( sol ön koltukaltı çizgisi-sol kosta yayı-ksifoid arası alan ) perküsyonla kontrol edilmelidir. • Perküsyon batın muayenesinde, varsa asitin sınırlarının tespiti veya peritonit düşünüldüğü durumlarda irritasyonu göstermek ve karaciğerin üst sınırının belirlenmesi amacıyla yapılabilir

Batın muayenesi: • Dehidratasyon açısından çocuk ağlıyorsa gözyaşı, dil ve mukoza kuruluğu, göz küreleri, fontanel bombeliği değerlendirilebileceği gibi karın cildinden turgor muayenesi de yapılabilir

Genitoüriner sistem muayenesi: • Her çocuğun pubertesinin başlayıp başlamadığı ve başladı ise yaşı ile uyumlu olup olmadığı kontrol edilmelidir. • Yine yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde her erkek çocukta testis palpasyonu hipospadias vb. kontrolü yapılmalıdır. • Özellikle yenidoğanlarda anal açıklık değerlendirilmelidir.

Nörolojik muayene • Bilinç durumu, kooperasyonu, sosyal ve mental durumu, hareketlerindeki koordinasyon • Pupillerin izokorik olup olmadığı • Yenidoğanlarda katarakt açısından pupillerde kırmızı röfle kontrolü ve korneal opasite açısından değerlendirme zorunludur. • Derin tendon reflekslerinin varlığı ve simetrik olup olmadığı • Yenidoğanda ise; yenidoğan reflekslerinin olup olmadığı, hipo/hiperaktif olması, bu reflekslerin fizyolojik kaybolma zamanında hala alınıp alınmadığı, ekstremite tonuslarının kontrolü, • Menenjit düşünülen, ateş odağı aranan fontaneli kapalı çocuklarda ense sertliği muayenesi yapılmalı, Brudzynsky, Kernig gibi bulgular aranmalı ve bulgular olmasa bile negatif bulgular da dosya kayıtlarına eklenmelidir

TANI? ? TEDAVİ PLANI? ?

EPİKRİZ: • Sağlık kurumlarına müracaat eden hastanın poliklinik dosyasından başlayan ve klinik tedavinin bitiminden itibaren hastanın seyir durumunu belirleyen rapordur. • Epikriz o hastanın hastalığı, teşhis ve tedavisi ile ilgili her türlü bilgiyi içerir.

EPİKRİZ: • Hekim bu hastadan hastalığıyla ilgili olarak neler öğrendi, • hastanın muayenesinde anormal bir şeyler var mıydı, • hastaya hangi teşhis, neye dayanılarak konuldu, • hastaya teşhis için hangi laboratuvar tetkikler yapıldı, • bu tetkiklerin sonuçları nelerdir, • hastaya nasıl bir tedavi verildi,

EPİKRİZ: • hangi ilaçlar, hangi dozda ve ne kadar süreyle, hangi yoldan uygulandı, • tedavi sonrasında hastanın durumunda nasıl bir değişiklik oldu, • hastalıkla ilgili şikayet, muayene bulguları ve laboratuvar bulgularındın ne kadarı gerileri, • bundan sonra hastaya ne planlanmaktadır, • halen alması gereken tedavi var mı, varsa ne, nasıl ne kadar gibi soruların yanıtları bu epikrizde yer almalıdır.

EPİKRİZ YAZARKEN DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR • • • • Adı soyadı Yaşı, cinsiyeti, protokol no’su Şikâyeti, hikâyesi Ön tanısı Hasta yattıysa yatış tarihi Muayene bilgileri İlk tetkik sonuçları Yapılan ameliyatlar ve tarihleri Konsültasyon istendiyse bölümleri ve sonuçları Yapılan özel tetkiklerin gerekçeleri ve raporları (EKO, CT, MRS, Endoskopi, Sistoskopi) Kesin tanı Yapılan ameliyatlar ve sonuçları Ameliyat notu, komplikasyonlar Tanı kodu Çıkış tarihi

• • • Tekrar yapılan tetkiklerin nedenleri Tanı ile uyumsuz tetkiklerin yapılma nedenleri Birden fazla ameliyat yapıldıysa aynı kesi-ayrı kesi belirtilmeli Epikrizde, yapılan ameliyat bölümünde; mutlaka ameliyatın adı, yapılış tarihi ve operasyon yapılan organın sağ ya da sol, üst ya da alt bölgesi varsa bu bölümde belirtilmesi gerekmektedir. Hastanın yatışı esnasında normalden fazla tetkik veya işlem yapılması gereken durumlarda bunun gerekçesi epikrizde belirtilmelidir. Anestezi şekli (genel, lokal, spinal vb. ) Kullanılan sarf malzemeleri (intraket, mayi, kateter vb. ) barkodlarının epikrize eklenmesi Kan ve ürünlerinin kullanımı ve miktarı, Hastanın günlük izlemi not edilmelidir.

• Tedavi sonucunda yapılan işlemler ve öneriler belirtilmelidir • Kullanılması gereken ilaçlar • Takip edilmesi gereken ve sonrası için planlanan tetkikler • Bir sonraki kontrol randevusu not edilmelidir.

EPİKRİZDE MUTLAKA SORUMLU BİR UZMAN HEKİMİN İMZASI BULUNMALIDIR.

TEŞEKKÜR EDERİM Dr Seda Topçu