Hasta Dosyalar Arivi Salk kurumlarna bavuran hasta ve

Hasta Dosyaları Arşivi Sağlık kurumlarına başvuran hasta ve yaralıların, sağlık kurumlarında kaldıkları süre içerisinde teşhis ve tedavileriyle ilgili yapılan çalışmalardan elde edilen hasta dosyalarının bilimsel kural ve standartlara uygun olarak toplandığı, düzenlendiği, ve hizmete sunulduğu birim 26. 11. 2020 1

Arşiv Komitesi • • 26. 11. 2020 Komite kurum sorumlusu Hasta dosyaları arşiv yöneticisi İlgili bölüm temsilcileri Komitenin üye sayısı sağlık kurumunun büyüklüğüne göre değişir 2

Arşiv Komitesinin Temel Görevi n tıbbi kayıtların düzenli, doğru ve eksiksiz doldurulup doldurulmadığının incelenmesi 26. 11. 2020 3

Arşiv Komitesinin Görevleri 1 • Tıbbi belgelere ilişkin genel organizasyonunu denetlemek, • Doktorla hasta dosyaları arşivi arasındaki ilişkiye destek sağlamak, • Tıbbi belgeleri gözden geçirmek ve değerlendirmek, • Tıbbi formları yeniden dizayn etmek, 26. 11. 2020 4

Arşiv Komitesinin Görevleri 2 n n Eksik belgeler konusunda sorumlu personeli uyarmak Tıbbi dokümantasyon sistemine ilişkin politikanın uygulanabilirliğini denetlemek Belgeleme sistemine ve işleyiş şekline karar vermek ve denetlemek Kullanılacak formların seçimi kullanılmaları için ilgililere önerilerde bulunmak 26. 11. 2020 5

Arşiv Komitesinin Görevleri 3 Arşiv yöneticisi tarafından getirilen problemlere çözüm aramak n Belge gizliliğini geriye dönük kontrol etmek n Aylık toplantılar sonucu denetleme raporu düzenleyerek tıbbi yürütme kurulan sunmak n 26. 11. 2020 6

n n Tıbbi Kayıtları İnceleme Komitesi Akreditasyon uygulamalarına geçen bazı sağlık kurumlarında arşiv komitesinin adı Tıbbi Kayıtları İnceleme Komitesi olarak ifade edilmektedir Hasta dosyaları arşiv komitesinin adının sağlık kurumundaki adının “tıbbi kayıtları inceleme komitesi “ olması durumunda, komite tıbbi kayıtların incelenmesinde daha ayrıntılı bir rol üstlenmekte ve hasta dosyasında yer alan kayıtlar konusunda daha ileri düzeyde inceleme görevi üstlenmektedir. 26. 11. 2020 7

Tıbbi Kayıtları İnceleme Komitesinin Görevleri: Tüm kayıtlar üzerinde (veya randomize) incelemeler yapılması n Kayıt formatının gözden geçirilmesi n Sağlık kurumunda tutulan tüm kayıtların incelenmesi n Standartlar oluşturulması ve denetimi n Kayıt politikası oluşturulması n 26. 11. 2020 8

Hastanenin Veri Kaynakları n Hastanenin hasta ihtiyaç ve beklentileriyle ilgili olarak yapılan araştırma bilgileri, benzer hizmet veren diğer hastanelerin performans durumları, sağlık hizmet kuruluşu çalışanlarının ihtiyaç ve beklentileri, tedavi-bakım, idari, destek ve altyapı hizmetlerinin performans değerlendirme sonuçları, poliklinik ve servis hasta profilleri n Faaliyetler sonucu üretilen önemli bilgilerin hastane enformasyon sistemine zamanında ilave edilmesi ile, enformasyon kaynaklarının geliştirilmesinde süreklilik sağlanır. 26. 11. 2020 9

Genel Performans Göstergeleri Hastane enfeksiyon hızı Kaba enfeksiyon hızı (Kaba/net), Mortalite oranı, Ameliyat sonu ölüm hızı, Ameliyat sonrası enfeksiyon hızı, Serviste ortalama yatış süresi, Hasta kabul işlemlerinde, hastaların bekleme süreleri, yanlış kabul edilen evrak sayısı, Personel işlemlerinde, yazışmaya verilen cevap süresi, hatalı yazışma oranı Standart ve mevcut kadroların oranları 26. 11. 2020 Hastanın 30 gün içinde tekrar yatış hızı, hastanede ortalama yatış hızı, Aynı ya da ilişkili bir tanı ile 30 gün içinde planlanmamış yeniden yatış oranı, ameliyat oranı, yatak işgal yüzdesi, yatak devir aralığı, sevk olunan hasta oranı Personel devir hızı, personel performans ölçüm verileri, Satın alma işlemleri, depo ayniyat, hasta bakım hizmetleri, Daha ileri bakım hizmetleri için sevk 10

BİLGİ SİSTEMİ KISIR DÖNGÜSÜ Bilgi toplayanlar denetlenmediği için bilgiler güvenilir değil Bilgi toplama önemsenmediğinden bilgi toplayanlar denetlenmiyor Bilgiler güvenilir olmadığından toplanan bilgi kullanılmıyor Toplanan bilgiler kullanılmadığından bilgi toplama önemsenmiyor 26. 11. 2020 11

Tıbbi Belgelerin Önemi Hasta yönünden ü Sağlık kuruluşları yönünden ü Araştırma ve eğitim yönünden ü Adli tıp yönünden ü Halk sağlığı yönünden ü Hekim yönünden ü Sağlık hizmetlerinin denetimi ve değerlendirilmesi yönünden ü 26. 11. 2020 12

Sağlık Kurumunda Tıbbi Belgeleme Süreci • • 26. 11. 2020 Giriş işlemleri Taburcu işlemleri Belgelerin düzenlenmesi işlemleri Belgelerin saklaması işlemleri 13

Tıbbi Belgelerin Kullanımı Hasta bakımı, n Araştırmalar ve diğer bilimsel çalışmalar, n Hukuksal işlemler, n Sigorta ve tazminat işlemleri, n Denetleme ve değerlendirme, n Öğrenci ve asistan eğitimi. n 26. 11. 2020 14

Tıbbi Belgelerin Taşıması Gerekli Özellikler Doğru olmalı, n Kapsamlı olmalı, yeterli derecede bilgi içermeli, n Zamanında düzenlenmiş olmalı, n Bilimsel olmalı, n Eksiksiz ancak sade olmalı, n Gizliliği korunmuş olmalıdır n 26. 11. 2020 15

Tıbbi Dokümantasyon Sisteminin Taşıması Gereken Özellikler 1 Tıbbi bilgilerin işlendiği formlar, tüm ülkede standart, tüm bilgileri içerecek şekilde ve olabildiğince az sayıda olmalı n Tüm bilgiler formlar üzerinde, istatistiksel analize elverişli ve formlardan zamanında kolayca alınabilir olmalı n Sistem, gerekli tüm bilgilerin eksiksiz ve doğru belgelenmesini sağlayacak önlemler içermeli n 26. 11. 2020 16

Tıbbi Dokümantasyon Sisteminin Taşıması Gereken Özellikler 2 Sistem personel için basit olmalı n Sistem bağımsız değil, merkezi olmalı n belgelerin güvenilir şekilde saklanması sağlanmalı n Belgelere erişim kolay olmalı, aranılan bilginin hemen bulunabileceği bir sistem oluşturulmalı n Personel denetim ve eğitimi sağlanmalı n 26. 11. 2020 17

Hastane Yönetiminin Tıbbi Dokümantasyonla İlgili Sorumluluğu Personel sağlanması ve eğitimi n Belgelerin oluşturulması düzenlenmesi ve saklanması n Hasta dosyaları arşivi oluşturulması n Dokümantasyon hizmetlerinden en iyi şekilde yararlanılmasının sağlanması n İlgili komiteler ile denetimin sağlanması n 26. 11. 2020 18

Hemşirelerin Tıbbi Kayıtlarla İlgili Sorumlulukları 1 n n n 26. 11. 2020 Hastaya ilişkin tüm hemşirelik kayıtlarının doğru, eksiksiz ve zamanında tutulması, hekimin yazılı ve imzalı isteminin alınarak hemşirelik formuna kaydedilmesi, Kayıtların öğrenci hemşirelerin eğitimleri ve çeşitli araştırmalar için kullanılması, Kullanılan formların incelenmesi, gerekiyorsa iyileştirilmesi, çeşitlendirilmesi, Hizmetteki aksaklık, eksiklik ve kusurların saptanması, standardizasyon sağlanması. 19

Hasta Dosyalarının Düzenlenmesi n n n Hasta kabul formu Hasta yatış formu Doktor gözlem formları Doktor istem formları Hasta izlem çizelgeleri Laboratuvar bulgu ve özel muayene raporları 26. 11. 2020 Hemşire gözlem kağıtları n Anestezi raporu ve ameliyat notları n Çıkış özeti n Otopsi izni ve raporu n 20

Hemşirelerin Tuttuğu Tıbbi Kayıtlar Hasta kabul formu, n Hemşire gözlem formu, n Hasta tanılama formu, n Hasta bireysel bakım planları n Hasta eğitim ve taburcu notları, n Yoğun bakım, acil servis, reanimasyon vb. bölümlerine ait formlar n 26. 11. 2020 21

Sağlık Kurumunda Performans Kalitesinde Sürekli İyileştirme Kalite kontrol verileri n İş örnekleme ve ölçüm n Tıbbi kontrol n 26. 11. 2020 22

Veri Kullanımı ve İyileştirilmesinde Önemli Faktörler • Uygunluk (örgüt amaç ve ihtiyaçlarına) • Organizasyon (verinin biriktirilmesi, kullanımı, dizaynı) • Verinin zamanında kullanılabilirliği • Doğruluk ve tamamlılık • Maliyet-etkinlik 26. 11. 2020 23

Sağlık Enformasyon Teknisyenlerinin Görevleri • • • 26. 11. 2020 Sistem analizcisi Kodlamacı Database koordinatörü Araştırmacı Veri analisti 24

Meslek Örgütü Etik Kuralları (AHIMA) 1 n Üyeler, profesyonel çalışmalarında güveni destekleyen, objektif davranan, dürüst kişilerdir. n Üyeler, herkese karşı dürüst ve saygılı olurlar. n Üyeler şahsi yeterliliklerini ve kaliteyi işleriyle birlikte arttırırlar. n Mesleki eğitim ve uygulamaları yeterince izlerler. n Üyeler, illegal yada ahlaksız hareketleri reddeder, bunları gizlemez ve bunlara katılmazlar. 26. 11. 2020 25

Meslek Örgütü Etik Kuralları (AHIMA) 2 Üyeler sır saklayan, prensipli, gelişmeye açık kişilerdir. n Üyeler, kanunlara uyan, düzenli, değişiklikleri savunan, halka iyi hizmet eden kişilerdir. n Üyeler sağlık kayıtlarındaki bilgiyi kullanır ve uygun şekilde saklar, sağlık kayıt usullerini geliştirir ve savunur. n Üyeler diğer kurum çalışanlarını destekler, onlara saygı gösterir. n 26. 11. 2020 26

Hasta Dosyaları Arşivi n n n Yangın, hırsızlık, su baskını, toz, her türlü hayvan ve haşaratın tahriplerine karşı gerekli tedbirlerin alınması, Yangına karşı yangın söndürme cihazlarının yangın talimatı çerçevesinde daima çalışır durumda bulundurulması, Çevre Kontrolü (uygun yerlerde higrometre bulundurulmak sureti ile rutubetin %50, sıcaklığın 1820 C (60 -80 F) tutulması, Uygun aydınlatma ve havalandırma sistemi Mikroorganizmalar için aralıklı dezenfeksiyon Rutubet emici cihaz veya kimyevi madde kullanımı n 26. 11. 2020 27

Hasta Dosyalarının Gizliliği. Mülkiyeti Dosyalar yasal zorunluluklar dışında kurum dışına çıkarılmamalıdır. n İçindeki bilgiler hastanın yazılı izin verdiği kişiler dışında kimse ile paylaşılamaz. n Dosyaların gizliliğinin ve kişiye özelliğinin ihlal edilmemesi gerekir. n 26. 11. 2020 28

Tıbbi Belgelerin Taşıması Gerekli Özellikler 1 • Tıbbi bilgileri içeren formlar tüm ülkede standart ve tüm bilgileri içerecek sayıda olmalıdır • Formlar gerekli bilgileri içermeli ve bu bilgilerin zamanında işlenmesi sağlanmalıdır. • Formlar basit ve anlaşılır olmalıdır. 26. 11. 2020 29

Tıbbi Belgelerin Taşıması Gerekli Özellikler 2 Formlar istatistiksel veri hazırlamaya uygun düzenlenmelidir. n Her sağlık kurumunda formların tek bir merkezde toplanması sağlanmalıdır. n Formlara erişim kolay olmalıdır. n Tıbbi belgelerin kaybolmaması ve görevli personel dışındaki kişiler tarafından kullanılmaması için gereken önlemler alınmalıdır. n 26. 11. 2020 30

Sağlık Kurumları İstatistikleri İçin Tutulacak Veriler • Hasta ile ilgili veriler • Hastalık ile ilgili veriler • Sağlık kurumu ile ilgili veriler 26. 11. 2020 31

Akreditasyon Örgütü JCAHO’nun Tıbbi Belge Standartları 1 • Tıbbi belgeler doğru ve zamanında tutulmalı, enformasyon ve istatistiksel veri kolay ve anında ulaşılabilir olmalıdır. • Tıbbi belgeler hastayı tanımlayacak yeterli bilgiye sahip olmalı tanıyı destekleyici bilgileri ve tedavi süreç ve sonucunu doğru şekilde içermelidir. 26. 11. 2020 32

JCAHO’ ın Tıbbi Belge Standartları 2 Tüm tıbbi belgelerin gizliliği ve korunması için gerekli prosedürler oluşturulmalı aynı zamanda bu bilgilerin günlük, gerçek, okunabilir ve tam olması sağlanmalıdır. n Bu prosedürlerin oluşabilmesi için tıbbi dokümantasyon bölümünde bilgi, personel ve olanakların yukarıdaki şartların yerine gelmesi için fonksiyonel şekilde çalıştırılması gerekir. n 26. 11. 2020 33

Akreditasyon Örgütünün Belgelerden Yararlanması Kurumun mesleki standartlara uygunluğunun değerlendirilmesi n Hizmet veren personelin bilimsel (mesleki) yeterliliğinin saptanması n Sağlık kurumunda verilen eğitim programının değerlendirilmesi n 26. 11. 2020 34

Tıbbi Hata (Yanlış Uygulama) (Malpaktis) n Hastaya doğrudan veya dolaylı sağlık hizmeti sunan sağlık personelinin standart uygulamayı yapmaması, beceri eksikliği veya hastaya tedavi vermemesi ile oluşan zararlardır 26. 11. 2020 35

Tıbbi hatalarda son on yıllık durum -1 Toplam 636 dava, 27 ölüm (18 bebek), n 1. Kadın doğum uzmanları %69. 84, n 2. Ebe ve hemşireler %22. 22, n 3. Diğer uzmanlık dalları %3. 4, n 4. Pratisyenler %1. 58. n 26. 11. 2020 36

Tıbbi hatalarda son on yıllık durum -21. Devlet Hastaneleri n 2. Özel Hastaneler n 3. SSK Hastaneleri n 4. Üniversite Hastaneleri n 26. 11. 2020 %40. 18, %18. 69 %14. 95 %7. 47 37

Tıbbi Hata (Malpraktis) Kanun Tasarısı n n n n Amaç ve terimler Sağlık personeli hasta ilişkisi, güvenli tıbbi uygulama Sağlık kurumu ve muayenehane ortamında tıbbi uygulama Sağlık personelinin sorumlulukları Zorunlu mesleki mali sorumluluk sigortası Ceza hükümleri TIBBİ KAYITLAR ve TIBBİ HATALAR 26. 11. 2020 38

Sağlık Hizmetlerinde Enformasyon n Sağlık verileri özel hasta kayıtları (klinik veriler, performans verileri- kullanım ve risk yönetimi verileri, planlama ve karar desteği için bilgiye dönüştürülmüş veriler, karşılaştırmalı ortak verileri içerecek şekilde devamlılık göstermelidir 26. 11. 2020 39

Verinin kalitesi, bilgiye dönüşebilmesi, n bu bilginin karar verme, n değerlendirme, n pazarlama ve n politika geliştirmede kullanılabilmesidir n 26. 11. 2020 40