Examen clinique de la femme enceinte Sophie Charland

Examen clinique de la femme enceinte Sophie Charland, MSc, ICS, candidate à l’obtention de la certification d’infirmière praticienne en soins de santé primaire

Références ¬ Brûlé, M. ; Cloutier, L. (2002). L’examen clinique dans la pratique infirmière, chapitre 18. Éditions du Renouveau Pédagogique. Inc. ¬ Guimond, P. ; Granger, L. (1995). Guide d’utilisation courante en obstétrique-gynécologie. Université de Montréal ¬ Programme ontarien de formation des infirmières et infirmiers praticiens en soins de santé primaire, 2001.

Objectifs ¬Décrire les changements anatomiques et physiologiques ¬Reconnaître les changements reliés à la grossesse ¬Expliquer les motifs courants de consultation ¬Comprendre les différentes composantes de l’examen clinique

L’examen clinique ¬But: – permettre l’appréciation de l’état de santé de la femme enceinte et de l’enfant à naître – permettre d’évaluer la croissance de l’enfant – permettre d’identifier des situations à risque et des complications

Anatomie et physiologie ¬Hormonaux: – progestérone • au début: stabilise l’endomètre et inhibe les contractions utérines, participe au développement des acinis et des lobules des seins et agit sur les muscles lisses différentes fonctions – relaxine • diminue l’activité utérine, ramollit le col et modifie le collagène

Anatomie et physiologie ¬Hormonaux: suite – gonadotrophines chorioniques • stimule la production d’oestrogènes et de la progestérone jusqu’à ce que le placenta prenne la relève – lactogène placentaire (antagoniste de l’insuline) • diminue le métabolisme maternel de glucose pour faciliter la croissance foetale – prostaglandines • induction et évolution de l’accouchement

Anatomie et physiologie ¬Fonction de reproduction et seins – changements importants – le développement est graduel et progresse pendant les 40 semaines de grossesse – premier trimestre: • croissance de l’utérus est lié aux changements hormonaux, qui causent un relâchement de la musculature et une rétention liquidienne • diamètre à la fin : 2, 5 cm à 22 cm antéro-postérieur et latéral de 6, 5 cm à 36 cm

Anatomie et physiologie ¬Fonction de reproduction et seins (suite) – Col de l’utérus: • plus mou et violacé (signe de Chadwick) – Glaire cervicale : • s’épaissit et forme un bouchon muqueux – Vagin: • muqueuse plus violacée • épaississement relié à la congestion vasculaire et du relâchement des muscles lisses • sécrétions abondantes et p. H de 3, 5 à 6

Anatomie et physiologie ¬Fonction de reproduction et seins (suite) – Ovaires: • impalpables – Seins • trois hormones en cause

Anatomie et physiologie ¬Fonction respiratoire – modifiée – voies respiratoires sont plus souple – volume d’air expiré / minute augmente de 40 à 60 % à partir de la 16 e semaine – œdème de la muqueuse nasale est provoqué par l’œstrogène s’accompagne d’une rinorhée, d’obstruction et souvent d’épistaxis

Anatomie et physiologie ¬Fonction cardiovasculaire – rotation vers la gauche et plus horizontal – du DC (volume X FC) – rétention hydrique de 6 à 8 L de plus • extracellulaire • volume sanguin de 45 - 50 % • résistance vasculaire

Anatomie et physiologie ¬Fonction gastro-intestinale – ralentie suite au relâchement des muscles lisses – compression de l’estomac – ralentissement de la vidange – distension du cardia • passage des sécrétions gastriques (pyrosis) • nausées du matin pendant le premier trimestre

Anatomie et physiologie ¬Fonction urinaire – dilatation plus importante des reins et uretères – vidange urinaire incomplète – utérus appuie sur la vessie • la vessie est un site plus propice aux infections

Anatomie et physiologie ¬Structures musculosquelettiques – plus relâchées – courbures vertébrales – diastase des grands droits

Anatomie et physiologie ¬Fonction tégumentaire – croissance capillaire – hyperpigmentation se manifeste à la vulve, au périnée, aux aréoles, aux mamelons et à la ligne abdominale – activité des glandes sébacées et sudoripores – des stéroïdes qui causent l’apparition de vergetures ou stries

Anatomie et physiologie ¬ Fonction endocrinienne – se modifie tout au long – du volume de l’hypophyse de 135 % – compression possible du chiasma optique et réduire le champ visuel – prolactine – ocytocine – vasopressine – îlots de Languerhans

Anatomie et physiologie ¬Fonction immunitaire – différente, plus sujette aux infections ¬Gain de poids selon l'indice de masse corporelle IMC Gain de poids 20 -27 11. 5 à 16 kg (25 -35 lb) < 20 12. 5 à 18 kg (28 -40 lb) > 27 7. 0 à 11. 5 kg (15 -25 lb)

Anatomie et physiologie ¬Gain de poids (autre) Trimestre Premier Gain de poids entre 1 et 3. 5 kg total Deuxième 0. 4 kg (0. 75 lb) / semaine Troisième 0. 4 kg (0. 75 lb) / semaine

Déterminants de la santé ¬Environnement ¬Habitudes de vie

Examen clinique ¬Particularités ¬Paramètres fondamentaux – observations courantes – masse – tête et cou – thorax et poumons – cœur – seins – dos

Examen clinique ¬Paramètres fondamentaux (suite) – abdomen – cœur fœtal – organes génitaux – membres supérieurs et inférieurs – manœuvres de Léopold modifiées

Fréquence des visites anténatales (grossesse normale) ¬ 0 -28 semaines q 4 -5 semaines ¬ 28 -36 semaines q 2 -3 semaines ¬ 34 -40 semaines q 1 -2 semaines ¬ 40 -42 semaines q 1 semaine

Première visite ¬Histoire menstruelle ¬Histoire obstétricale – GTPAV • • • G : nombre de grossesse T : enfant né à terme (37 et plus) P : nouveau-né prématuré ( 20 -37 semaines) A : avortement ou mort-né V : vivant

Première visite ¬Histoire obstétricale (suite) – GPA • G: nombre de grossesse • P : enfant • A : avortement ¬Histoire médicale-chirurgicale ¬Histoire familiale ¬Histoire contraceptive ¬Examen physique complet

Première visite (suite) ¬Examen gynécologique complet – évaluation du bassin – examen du col et des annexes – cytologie – dépistage MTS ¬HU et CF

Première visite (suite) ¬Analyses sanguines de routine – FSC – glycémie – créatinine, BUN – acide urique – analyse et culture d’urine – dosage anti-rubéole – VDRL (syphilis)

Première visite (suite) ¬Analyses sanguines de routine (suite) – groupe sanguin et Rh – HIV – échographie si HU ne correspond pas ou si DDM est incertaine ¬Questionnaire – Situation psychosociale – Travail – Environnement

Première visite (suite) ¬Questionnaire (suite) – Tabac – Alcool – Drogues, médicaments – Caféine ¬Nutrition – Acide folique – Produits laitiers – Alimentation

Visites subséquentes ¬Questionnaire – saignement – contractions – mouvements fœtaux – perte de liquide – nausée-vomissement – œdème-céphalée – psychologique ou abus

Visites subséquentes ¬Examen physique – PA et fréquence cardiaque – Urine (recherche de glucose et de protéine) – Gain de poids, œdème – HU et CF ¬Tests – Échographie (entre 16 -22 semaines) – 24 semaines: Hb, Ht – Dosage anticorps

Visites subséquentes ¬Tests (suite) – Glycémie 1 heure 50 g – 28 -32 vaccin PRN – 32 semaines: échographie

Malaises associés à la grossesse ¬Brûlure d’estomac ¬Céphalées ¬Constipation ¬Crampes musculaires dans les jambes ¬Étourdissement ¬Fatigue ¬Fréquence urinaire

Malaises associés à la grossesse (suite) ¬Hémorroïdes ¬Lombalgie physiologique ¬Nausées-vomissements ¬Oedème physiologique ¬Varices et vergetures

Complications ¬Bactériurie asymptomatique ¬Contacts infectieux ¬Dépression ¬Diabète gestationnel ¬Hypertension gravidique ¬Infection urinaire

Complications (suite) ¬Protéinurie ¬Saignement ¬Toxicomanie ¬Violence familiale

Motifs de consultation à l’urgence ¬En bas de 20 semaines – se présente à l’urgence ¬Après 20 semaines de gestation – service de gynécologie - obstétrique

Motifs de consultation ¬Problèmes divers (autres obstétricaux) ¬Vomissements incoercibles ¬Saignement vaginal ¬Douleur abdominale

Motifs de consultation (suite) ¬Grossesse ectopique – facteurs de risque: • • • infection pelvienne endométriose ectopie antérieure stérilet chirurgie pelvienne ou tubaire infertilité

Motifs de consultation (suite) ¬Grossesse ectopique – Symptômes • Triade – retard menstruel – douleur pelvienne ou abdominale – aménorrhée ou saignement anormal • symptômes reliés à la grossesse – Signes • abdomen normal ou sensible, utérus plus volumineux, masse pelvienne ou annexe sensible • sensibilité à la mobilisation du col

Motifs de consultation (suite) ¬Grossesse ectopique (suite) – rompue: • • 6 -12 semaines subfébrilité FC, PA douleur à l’épaule syncope défense abdominale-ressaut positif diagnostic : FSC, h. CG urinaire ou ß-h. CG plasmatique, écho, laparoscopie

Motifs de consultation (suite) ¬Traumatismes en grossesse – Causes • accident d’auto 60 % • chute 26 % • coup sur l’abdomen 14 % – Conséquences • • hémorragie rétro-péritonéale rupture de la rate, atteinte du foie-reins décollement placentaire 9 % rupture utérine 0. 6 %

Motifs de consultation (suite) ¬Travail prématuré – selon le # de semaines de grossesse – avec ou sans dilatation ¬Convulsions – causes • • éclampsie épilepsie intoxication hypoglycémie sévère

Motifs de consultation (suite) ¬Convulsions (suite) – traitement • comme une éclampsie jusqu ’à la preuve du contraire ¬Éclampsie – PAD > 90 mm Hg – céphalée – scotomes – douleurs épigastriques

Motifs de consultation (suite) ¬Éclampsie – irritabilité – oligurie – CID – protéinurie – œdème généralisé ¬Diabète