INSTRUCTIONS pour lutilisation des vignettes cliniques Comment utiliser

INSTRUCTIONS pour l’utilisation des vignettes cliniques

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Michel, 32 ans Vignette Clinique Réalisé par: Dr Dominique Imbeau (CUMF Maria) Dr France Picard (CUMF Amos) Dr Sabrina Déry (CUMF Mont-Laurier) Dr Martin Potter (CUMF Faubourgs) Dr Catherine Quesnel (CUMF Mont-Laurier) Dr Danny Castonguay (HND)

Michel, homme de 32 ans, consulte au SRV à la suggestion de son patron • Lorsque vous lui demandez quel est son motif de consultation, Michel vous répond qu’il ne sait pas trop pourquoi son patron a suggéré qu’il consulte. • Quelle serait votre prochaine question? – – – – Habitudes de vie? ATCDs? Sx dépressifs ou anxieux? Situation de vie? Événements stressants récents? Situation au travail? Autre?

Réponse : • Dans un premier temps, vous voudrez identifier le motif de consultation et les attentes du patient afin de cibler votre cueillette de données. • Et, comme Michel ne mentionne pas d’attentes spécifiques et qu’il ne semble pas comprendre pourquoi il vient vous voir, vous voudrez le questionner sur son travail puisque c’est son patron qui a identifié un problème. • Vous pourriez aussi demander l’autorisation d’appeler le patron pour mieux comprendre.

• Au travail: – Michel est planificateur financier à la Caisse Populaire, et ce depuis 7 ans. – Il aime son travail. Il n’y a pas eu de changement de tâches récent. – Lorsque vous investiguez davantage, Michel reconnaît qu’il lui arrive d’être sec avec sa secrétaire ces derniers temps, ce qui ne lui ressemble pas. – Lui qui arrivait toujours en avance le matin, il arrive maintenant en retard et finit beaucoup plus tard. – Il ne joue plus au hockey avec les collègues de travail. – Tous ces éléments sont présents depuis environ 3 -4 mois. – Quels sont les sx identifiés à cette étape? – Quelle est la première hypothèse diagnostique qui vous vient en tête?

• Sx identifiés : – Irritabilité : plus sec avec sa secrétaire – Problèmes de concentration ? Perte d’efficacité car finit plus tard même si pas de changement dans ses tâches… – Problèmes de sommeil ? Arrive plus tard le matin… – Perte d’intérêt : ne joue plus au hockey • Hypothèse diagnostique : trouble dépressif majeur vs trouble de l’adaptation avec humeur dépressive • Quelle serait la prochaine étape? Que voulez-vous savoir de plus?

• Vous voudrez valider ces observations/hypothèses en vérifiant si ces sx sont présents ailleurs qu’au travail. • Vous voudrez identifier un facteur déclencheur. Est-ce qu’il s’est passé quelque chose il y a 3 -4 mois? • Vous voudrez aussi savoir si d’autres sx sont présents afin de préciser davantage et éliminer d’autres troubles de santé mentale co-morbides (ex. : trouble bipolaire, troubles anxieux, troubles de la personnalité).

• Dans sa vie personnelle: – A toujours eu un bon fonctionnement. Pas de hauts et de bas. Nie être anxieux. – En couple depuis 4 ans. Pas d’enfants. – Bonne relation conjugale. Pas de violence ou conflits avec sa conjointe. – Ils essaient d’avoir un enfant depuis 18 mois, sans succès. – Clothilde était enceinte il y a 4 mois mais, après 6 semaines de grossesse, elle a fait une fausse couche. Il a vécu cela comme un échec. Facteur déclencheur possible! • Autres sx identifiés : – Sa conjointe trouve qu’il dort moins bien. – Et aussi que ses pantalons sont rendus un peu trop grands. Il ne s’est pas pesé mais reconnaît avoir moins d’appétit. • Que voulez-vous savoir de plus?

• Vous voudrez également éliminer des causes organiques/abus de substances/prise de Rx et connaître ses ATCDs personnels et familiaux. – – – Aucun usage de tabac, alcool et drogues Aucune Rx Boit 2 -3 cafés par jour Aucun ATCD médical ou familial particulier N’a pas vu de médecin depuis 2 ans • Quel est le dx le plus probable à cette étape et pourquoi? • Autres dx possibles (ddx)?

– Dx probable : Dépression majeure – Pourquoi? • Durée suffisante : début des sx il y a 3 -4 mois • Au moins 5 sx : 1) irritabilité, 2) perte d’intérêt (un peu), 3) sommeil, 4) appétit diminué et perte de poids, 5) énergie diminuée – Autres dx possibles: • Trouble de l’adaptation avec humeur dépressive • Deuil ? • Autres?

• Qu’est-ce qui vous aiderait à établir votre dx de façon plus précise? • Que manque-t-il à votre évaluation?

• L’examen mental – En particulier, vous voudrez observer l’affect, le ralentissement psychomoteur, la présence de culpabilité et/ou d’auto-dévalorisation excessives et les capacités de concentration pour vous aider à confirmer un dx de dépression majeure. • Vous voudrez aussi vérifier la présence d’idées suicidaires !

Examen mental de Michel • • • Michel est à l’heure pour son r-v. Il est habillé en veston cravate. Barbe de 2 -3 jours. Contact visuel fuyant. Baille durant l’entrevue. Coopère bien malgré tout. Vous avez le sentiment qu’il est un peu ralenti, il prend un peu de temps à répondre à vos questions et est peu énergique. Lorsque vous lui reflétez cette observation, il réalise qu’il est plus lent qu’à son habitude, que c’est peut-être pour cela qu’il termine plus tard au travail. Se dit euthymique, mais affect plutôt triste. Cours de la pensée semble un peu ralentie. Forme normale. Contenu : rapporte les faits sans émotion (ex. : le fait de ne pas être capable devenir papa), éléments de dévalorisation. Aucune bizarrerie. Nie avoir des idées noires. Introspection limitée (ex. : il réalise que les gens semblent préoccupé par lui, mais trouve que ce n’est pas si grave que ça) et jugement préservé.

Dx probable pour Michel • Michel présente des sx d’un trouble de l’adaptation possiblement suite à l’avortement spontané de sa conjointe. Cependant, il présente aussi 6 à 7 critères diagnostiques d’un épisode de dépression majeure. • Selon le DSM-5, et surtout selon l’examen mental, Michel présente probablement une dépression majeure, de sévérité légère, premier épisode. • L’hypothèse du deuil est aussi à considérer.

Que faites-vous maintenant?

Planifier et expliquer • • Vous demandez à Michel ce qu’il pense qui se passe, après lui avoir résumé ses sx. Vous partagez votre impression clinique et lui remettez une fiche d’information. Vous validez sa compréhension. Vous vérifiez s’il a des attentes pour la suite ou des idées pour le traitement. Vous lui présentez les options thérapeutiques. Vous arrivez donc à une compréhension partagée et à un plan de traitement concerté. Vous envisagez de passer le questionnaire PHQ-9 pour faire le suivi des sx (http: //inesss. qc. ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Geriatrie/INESSS_Fiche. Outil _QSP-9. pdf). Vous lui prescrivez les tests requis pour éliminer des causes organiques (TSH, FSC).

Plan de traitement • • • Michel, peu convaincu de devoir prendre des médicaments, accepte de vous revoir pour faire un suivi. Vous vérifiez la présence d’armes à feux chez Michel (à faire impérativement avec tous les hommes déprimés!). Vous donnez r-v 2 semaines plus tard, pour suivi et interventions de soutien. Vous êtes conscient des enjeux de Michel, soit la difficulté de concevoir un enfant. Vous planifiez un r-v de 45 min. , afin d’avoir assez de temps pour explorer et soutenir Michel. • Qu’est-ce qui justifie un suivi aussi rapide selon vous?

Pourquoi le revoir rapidement? • Homme qui consulte à reculons et semble nier ses difficultés. Plus de risques qu’il ne revienne pas si délai trop long, ou de ne pas venir consulter si son état se dégrade. • Homme qui a possiblement une dépression majeure. Plus à risque de gestes suicidaires graves. Importance d’une prise en charge/ lien thérapeutique. • Résultats des tests qui permettront peut-être de modifier votre hypothèse diagnostique et d’offrir un traitement différent.

Deux semaines plus tard • Vous voyez Michel; il est accompagné de sa conjointe Clothilde. • Elle exprime son inquiétude: en plus des sx précédemmentionnés, Michel semble broyer du noir. Il fait des remarques que sa conjointe serait mieux s’il était mort. Cela fait peur à Clothilde, car Michel n’avait jamais parlé de la sorte. • Quelle est votre intervention?

Deux semaines plus tard (suite) • Vous faites une évaluation du risque suicidaire : – Michel pense à disparaître. – Michel n’a pas de plan: pas de Comment, Où et Quand (COQ). Idées de mort passives (https: //infovirales. com/2014/08/12/suicide/). – Michel ne voit pas ce qui pourrait l’inciter à passer à l’acte dans les prochains jours. – Risque de passage à l’acte est faible. Pas de danger grave et immédiat. – Vous vérifiez avec Clothilde si les armes à feux ont été retirées de la maison. – Vous décidez de faire le suivi en externe. – Vous donnez les options au couple de contacter le 911, Suicide Action (1866 -APPELLE / 1 -866 -277 -3553), de se rendre au Centre de crise de la région ou à l’urgence si les idées suicidaires progressent ou si le passage à l’acte est imminent. – Quoi d’autre?

Deux semaines plus tard (suite) • Vous reconnaissez vos limites quand à vos capacités d’être seul pour aider Michel et vous l’encourager à consulter un professionnel de la relation d’aide. • Ayant des assurances, il est d’accord pour voir un psychologue dans le privé. Vous l’encouragez donc à utiliser le Service de référence de l’Ordre des psychologues du Québec pour identifier un psychologue : www. ordrepsy. qc. ca. / 514 -738 -1881 / 1 -800 -363 -2644. • De plus, vous croyez qu’un antidépresseur serait bénéfique, ainsi qu’un arrêt de travail. Michel est d’accord. • Vous lui remettez les résultats des tests sanguins, tous négatifs. • Vous planifiez revoir Michel dans 2 semaines.

Gestion de l’arrêt de travail • Quels sont les éléments à discuter avec votre patient lors du début d’un arrêt de travail?

Gestion de l’arrêt de travail • Durée de l’arrêt de travail: – Les idées et attentes du patient – Votre prévision (ex. : pour une dépression la durée moyenne est environ 6 mois) • Objectif de l’arrêt de travail – Vous voudrez informer votre patient que l’objectif d’un arrêt de travail consiste à ce qu’il s’engage dans des activités favorables à son rétablissement (ex. : récupérer, consulter, régler certaines choses, rester actif, réorganiser son horaire).

Deux autres semaines plus tard • L’état de Michel n’est pas amélioré. Sa conjointe qui l’accompagne explique qu’il passe ses journées sur le divan à ne rien faire et que, lorsqu’elle arrive de travailler, elle constate qu’il n’a pas mangé de la journée. • Michel convient qu’il n’a pas le goût et l’énergie de faire quoi que ce soit. • Il a une allure négligée, il semble plus ralenti qu’au dernier r-v. • Il n’a pas encore eu de r-v avec un psychologue. Il a appelé à un seul endroit et il y avait une liste d’attente. • Que faites-vous à ce stade-ci?

Réévaluation • Des sx • Du risque suicidaire • De la prise de Rx et des effets secondaires (vérifier l’adhésion au traitement)

Réévaluation • • • Ses sx : – Humeur plus triste, plus du tout irritable. Affect assez plat, légèrement triste par moments. – Plus ralenti. Peu énergique, se mobilise moins. – Dort mal, se lève la nuit. – Rumine davantage. Pense qu’il est un échec ambulant, même pas capable d’enfanter et plus bon pour aller travailler. Son risque suicidaire : – Se dit qu’il serait mieux mort. Pas de plan. La prise de Rx et les effets secondaires : – A pris ses Rx. Pas d’effets secondaires mais pas d’effets thérapeutiques non plus. ENSUITE?

Ensuite ? • 3 actions à poser: 1) Réajuster la médication 2) Mobiliser le patient 3) Référer ? – Comment vous y prenez-vous pour chacune de ses actions?

Réajuster la médication • Vous vérifiez si Michel est adhérent au traitement et d’accord pour augmenter la dose. • Vous réexpliquez à Michel et sa conjointe que le délai avant de voir un effet thérapeutique peut être de 4 à 6 semaines.

Mobiliser le patient • Vous expliquer à Michel que le meilleur moyen de continuer d’être déprimé est de ne rien faire. Même s’il a peu d’énergie et pas le goût de faire grand-chose, il doit faire les 3 choses suivantes chaque jour : – Prendre un repas nutritif au minimum ; – Aller marcher au moins 30 minutes dehors ; – Faire une activité qu’il a l’habitude d’apprécier même si ça ne lui tente pas. • Vous lui remettez une prescription avec ces 3 consignes en vérifiant s’il est d’accord.

Référer? • Vous revérifiez sa motivation à consulter. Michel affirme qu’il ira à un premier r -v avec un psychologue s’il en obtient un. • Devant sa difficulté à se mobilier/s’organiser, vous demandez à Clothilde si elle est d’accord de s’assurer que les démarches seront faites d’ici une semaine. • Et vous redonnez un r-v dans 2 semaines.

Deux autres semaines plus tard • Suivi et réévaluation des sx, idées suicidaires et traitement – Si Michel commence à aller mieux : • Vous décidez si vous augmentez ou non la médication. • Vous encouragez Michel à poursuivre ses traitements (médication et suivi avec psychologue). • Vous redonnez un r-v dans un mois.

Deux autres semaines plus tard • Suivi et réévaluation des sx, idées suicidaires et traitement – Si Michel ne va pas mieux et même que son état empire. . – Que faites-vous?

Michel ne va pas mieux… • Vous augmentez la médication (vous aurez alors atteint la dose maximale). • Vous commencez à discuter de la possibilité de changer de molécule (substitution) ou d’ajouter une autre médication (potentialisation). • Vous envisagez une consultation téléphonique avec un psychiatre pour vous aider pour votre traitement ou vous envisagez une référence en psychiatrie pour Michel. • Vous réévaluez le risque suicidaire. Si COQ ou danger grave et immédiat, vous référez à l’urgence. Si pas de plan, vous prévoyez un filet de sécurité. • Vous redonnez un r-v plus rapproché pour intervention de soutien. Car Michel est toujours en attente d’un premier r-v avec un psychologue…

Intervention de soutien • Quels sont les éléments à considérer si vous décidez d’offrir une intervention de soutien? • Quelles sont les interventions de soutien que vous pouvez faire pour aider Michel en tant que médecin de famille?

Intervention de soutien • Les éléments à considérer sont les suivants: – Prévoir suffisamment de temps pour écouter Michel et intervenir au plan psychologique, en plus de la réévaluation de ses sx et du traitement qui doit être faite à chaque r-v. – S’assurer de bien comprendre ce qu’il vit et se sentir suffisamment outillé pour l’accompagner dans la résolution de ses difficultés. – Rester attentif au contre-transfert. – Réévaluer votre capacité à offrir l’intervention de soutien selon l’évolution de la situation.

Intervention de soutien • Les interventions de soutien que peuvent aider Michel sont : Évaluer la situation avec empathie: - questionner la perspective de Michel (données subjectives). - relever les indices de fonctionnement (AVD, AVQ, horaire de la journée), utiliser le PHQ-9 ou en vérifier la perception de l’entourage (données objectives) Explorer, écouter et valider ses émotions : - utiliser l’écoute empathique, le reflet, la reformulation Encourager la mobilisation: - déterminer des objectifs concret - utiliser des techniques de résolution de problèmes - la réassurance et le renforcement positif Être à l’écoute des préoccupations de Michel et y répondre

Intervention de soutien – Concrètement à quoi ressemblerait une rencontre d’intervention de soutien avec Michel? – Quelles en seraient les étapes?

Intervention de soutien • Entrevue-type pour une intervention de soutien: Agenda: – Ex. : Michel veut vous parler d’une rencontre fortuite avec un de ses collègues et vous voulez réévaluer son fonctionnement et ses sx. Vous voulez aussi vérifier s’il a réussi à atteindre l’objectif convenu au dernier r-v. Perspective du patient: – Vous écoutez Michel vous parler de sa rencontre et vous explorez ce qu’il a ressenti. Vous réévaluez les sx-cibles. – Ex. : vous voudrez savoir si Michel dort mieux, s’il a eu d’autres idées suicidaires, si son humeur et son énergie sont meilleures.

Intervention de soutien • Entrevue-type pour une intervention de soutien (suite) Exploration des préoccupations du patient – Ex. : Michel veut savoir si ça prendra du temps pour qu’il se rétablisse. Vous vérifiez ce qu’il pense et vous lui indiquez une durée moyenne d’arrêt de travail pour dépression. Adhésion aux actions suggérées/décidées ensemble au dernier r-v – Ex. : vous voudrez savoir si Michel est allé marcher comme convenu. Si non, vous voudrez savoir quels ont été les obstacles et comment il peut les résoudre. Résumé de la rencontre Objectif d’ici le prochain r-v – Vous décidez ensemble de ce qu’il pourrait faire de concret d’ici le prochain r-v, ex. : rappeler un psychologue pour psychothérapie.

Ensuite? • Évolution favorable? - Michel va de mieux en mieux - Que faites-vous?

Évolution favorable • Vous continuez le suivi régulier jusqu’à rétablissement complet à une fréquence de 4 à 6 semaines. • Vous préparez le retour au travail. • Vous continuez le traitement pharmacologique jusqu’à rémission COMPLÈTE. Minimum un an ou 4 mois suivant la disparition complète des symptômes. • Vous discutez des risques de rechute, des signes avant-coureurs, des facteurs de protection et des actions à prendre si rechute.

Ensuite? • Évolution défavorable? – Malgré la substitution de médication suggérée par le psychiatre lors d’une consultation téléphonique, Michel ne va pas mieux. – Son risque suicidaire demeure faible. – Que faites-vous?

Évolution défavorable • Vous référez en psychiatrie pour évaluation et suivi. • Après avoir obtenu l’autorisation de Michel à cet effet, vous discutez avec son psychologue (il a finalement eu un r-v). • Vous réévaluez régulièrement le risque suicidaire. • Vous continuez le suivi conjoint jusqu’à rétablissement complet, à une fréquence plus espacée si prise en charge en psychiatrie. • Vous continuez le traitement pharmacologique jusqu’à rémission COMPLÈTE. Minimum un an ou 4 mois suivant la disparition complète des symptômes. • Vous discutez des risques de rechute, des signes avant-coureurs, des facteurs de protection et des actions à prendre si rechute.

Retour au travail • Comment préparez-vous votre patient au retour au travail?

Retour au travail • Vous commencez à abordez la question lorsque Michel commence à aller mieux. Principalement, vous voudrez évaluer si son énergie et sa concentration sont suffisantes pour accomplir ses tâches professionnelles. • Vous vérifiez les appréhensions/préoccupations de Michel. Vous reconnaissez et normalisez son anxiété anticipatoire face au retour. • Durant les semaines précédant le retour au travail, vous encouragez Michel à reprendre progressivement un rythme de vie similaire à sa routine habituelle (ex. : heures du lever et des repas, augmentation du niveau d’activités). • Vous décidez ensemble d’un horaire de retour progressif.

Prévention de la rechute • Michel a repris le travail. L’épisode de soins aigu sera bientôt terminé. • Vous reverrez Michel pour le suivi habituel de sa santé (ex. : au besoin ou r-v annuel). • Quelles sont les interventions à ce stade-ci?

Prévention de la rechute • Vous identifiez avec Michel les signes avant-coureurs d’une rechute (ex. : insomnie qui s’installe, diminution de l’intérêt pour ses activités, irritabilité). • Vous discutez des stratégies à appliquer de façon préventive si indices de rechute : (ex. : reprendre r-v avec vous ou avec son psychologue, en parler avec sa conjointe). • Vous encouragez Michel à poursuivre des activités protectrices (ex. : activité physique, équilibre vie personnelle et professionnelle).

Fin de l’épisode de soins! Bravo!

MERCI!