Grossesse Troubles des Conduites Alimentaires 5 Mars 2015

Grossesse & Troubles des Conduites Alimentaires 5 Mars 2015 Définition des TCA Blandine FLEURET, Psychologue Centre d’addictologie, CH Roanne Unité spécialisée TCA, CHU St Etienne Gustav Mahler Klimt, Les trois âges de la femme, 1905

PEC des TCA à l'Unité spécialisée CHU St Etienne - Pavillon 52 Bellevue

QUELQUES REFLEXIONS SUR L'ALIMENTATION L’alimentation est au cœur de la vie, elle en est une espèce de fil rouge, intimement lié aux émotions, sentiments, événements.

QUELQUES REFLEXIONS SUR L'ALIMENTATION L’alimentation est aussi un lien entre soi et l’autre Brillat-Savarin disait : « Le plaisir de manger est la sensation actuelle et discrète d’un besoin qui se satisfait. Le plaisir de la table est la sensation réfléchie qui naît de diverses circonstances, de faits, de lieux, de choses, de personnages. »

QUELQUES REFLEXIONS SUR L'ALIMENTATION Pathologie ? Saint-Augustin « Dans le manger et le boire, qui est celui, Seigneur, qui ne s'emporte pas quelquefois au-delà des bornes de la nécessité ? »

QUELQUES REFLEXIONS SUR LE CORPS L’image du corps est propre à chacun. Elle est liée au sujet et à son histoire. Elle se construit à force d'expériences agréables ou douloureuses ; au travers le regard des autres, dans la rencontre du corps des autres. La peau a une fonction importante dans la formation de l'image du corps. Cette fonction est d'autant plus importante que la peau a été suffisamment stimulée par la mère au cours du dvpt du nourrisson. Qu’est-ce qu’être une femme ? Adolescence forme de passage? Pour aller où ? Qui suis-je ? Quelle est ma place ?

QUELQUES REFLEXIONS SUR NOS REPRESENTATIONS

QUELQUES REFLEXIONS SUR NOS REPRESENTATIONS Des descriptions de comportements anorexiques et boulimiques dès le Moyen Age L’anorexie Sainte « Elle prenait parfois un peu de salade et un peu d ’autres légumes crus ou des fruits et les mâchait, puis se détournait pour les rejeter. Et si elle venait à en avaler une moindre parcelle, son estomac ne lui laissait aucun repos avant qu’elle l’eût vomi. » Donatello 1454

REPRESENTATIONS ET SOCIETE La minceur c’est la beauté, la maîtrise, la réussite Augmentation des articles consacrés aux régimes Banalisation de la chirurgie pour « lutter contre les graisses inesthétiques » Détournement du sport qui de « la forme » passe « aux formes » Glorification de la jeunesse Préjugé anti gros « qui seraient sujets au relâchement » Les 5 ou 7 fruits et légumes par jour, etc.

REPRESENTATIONS ET SOCIETE Le rôle des médias Le rôle d’internet Les sites pro Ana donnent des recettes, mais ici, le régime alimentaire extrême est un régime de vie, une distinction valorisée. C'est cette valorisation qui est criminalisée.

REPRESENTATIONS ET SOCIETE Un nouveau type d’anorexie pendant la grossesse? "Ça ne sert à rien que tu manges deux fois plus. T'es pas une oie, rien ne sert de te gaver". "J'ai perdu 6 kilos pendant ma grossesse et mon bébé se porte très bien". "J'étais complètement obsédée à l'idée de ressortir de la maternité obèse, du coup j'ai vraiment fait très attention à ce que je mangeais pendant 9 mois. Résultat: deux semaines après ma sortie de la maternité, je pouvais de nouveau rentrer dans du 36".

REPRESENTATIONS ET SOCIETE "Ce trouble alimentaire, s'il reste encore marginal en France, se développe ces dernières années. Je vois de plus en plus de patientes qui refusent de prendre du poids alors même qu'elles sont enceintes. Certaines futures mamans un peu rondes veulent également en profiter pour perdre quelques kilos" Dr. Gérard Apfeldorfer, psychiatre, dans une interview. Surnommée mummyrexie (contraction de maman et anorexie) ou pregorexia (de pregnant - enceinte - et anorexie), c’est l’idée d'une maternité quasiment invisible.

REPRESENTATIONS ET SOCIETE ● ● L'influence des stars dans le phénomène de médiatisation, comme Victoria Beckham, ou même Kate Middelton. Elles sont aujourd'hui accusées d'inciter les femmes enceintes à suivre des régimes et à faire du sport jusqu'au troisième trimestre. Rappelons toutefois que la majorité des femmes prennent au moins 12 – 15 kilos pendant leur grossesse. Les gynécologues recommandent une prise de poids d'au moins sept kilos. Car à eux seuls, le fœtus, le placenta et le liquide amniotique pèsent sept kilos.

REPRESENTATIONS ET SOCIETE Les risques pour la santé Des questions autour de la construction du lien mère enfant alors que le fœtus est vécu comme attaquant le corps « A chaque fois que je prenais un kilo, je savais que c'était normal mais je ne pouvais pas m'empêcher de penser à tout ce que j'allais devoir faire après pour le perdre. Sans compter les heures perdues à traquer la peau d'orange et les vergetures »

REPRESENTATIONS ET SOCIETE Caroline Berg Eriksen, fière de son ventre plat quatre jours seulement après son accouchement.

REPRESENTATIONS ET SOCIETE Victoria BECKHAM

LES TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE Le champion du jeûne de F. KAFKA 17

GENERALITES TCA Deux systèmes de critères sont utilisés dans le diagnostic des TCA : La CIM 10 LE DSM V Ils permettent de définir et de classifier les TCA

CLASSIFICATION EN TROIS GROUPES ANOREXIE MENTALE Forme restrictive pure Forme boulimique BOULIMIE HYPERPHAGIE BOULIMIQUE BED Binge Eating Disorders EDNOS TCA non spécifiés ou Eating Disorder not otherwise specified

60 % d' EDNOS Fairburn & Bohn 2005 Plus de 60% consulteront, dans les 10 ans pour une altération de leur santé physique ou de leur adaptation psychosociale. AN BN EDNOS Not a « case » Eating disorders « case » Not a « case »

PASSAGES ENTRE DIFFERENTES FORMES DE TCA UN CONTINUUM ? Anorexia nervosa Atypical eating disorders Fairburn & Harrison Lancet 2003 Boulimia nervosa

CRITERES DIAGNOSTIQUES DE L'AM (DSM V mai 2013) A. Restrictions énergétiques menant à un poids inférieur au poids normal pour les sexe, l’âge et la taille B. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros C. Altération de la perception du poids et du corps avec influence sur l’estime de soi et déni de la gravité de la maigreur actuelle Deux types : - Type restrictif pur - Type avec crises de boulimie + vomissements ou purgatifs 22

CRITERES DIAGNOSTIQUES DE L'AM (DSM V mai 2013) Le D. Aménorrhée ne fait plus partie du DSMV car présence de cas avec activité menstruelle ponctuelle ; difficilement applicable aux jeunes filles avt leurs 1ères règles, aux femmes sous contraception orale, ou post-ménopausées, aux hommes… 23

LES AUTRES SIGNES. . . • Hyperactivité • Hyperinvestissement scolaire • Retrait • Maîtrise et TOC • Sexualité désinvestie • Potomanie • . . . 24

ANOREXIE MENTALE EPIDEMIOLOGIE Sociétés occidentales, populations blanches, adolescents ou adultes jeunes, classes sociales peut être plus élevées Fréquence plus élevée d’AM dans les professions qui mettent en avant une préoccupation du poids et un idéal de minceur (danseuses, mannequins, jockeys, nageurs…) Incidence stable, chez la fille comme chez le garçon. Les TCA représentent 1, 1% des pathologies psychiatriques Prévalence de l’AM de 0, 48% chez les 15 -19 ans (INSERM) Le sex-ratio est en faveur d’une pathologie essentiellement féminine: 1 garçon pour 9 filles. Age de début: un petit groupe pré-pubertaire, une majorité à l’adolescence (transformations corporelles pubertaires, âge moyen de début = 17 ans) et rarement une survenue tardive après 20 ans. Evolution de la maladie longue, accès aux soins parfois tardif

CRITERES DIAGNOSTIQUES DE LA BN (DSM V mai 2013) A. Survenue récurrente de crises B. Comportements compensatoires visant à prévenir la prise de poids ( vomissement, laxatifs, jeûne, activité physique…) C. Crises et comportements compensatoires surviennent au moins 1 fois / semaine sur une période de trois mois D. Estime de soi influencée par le poids et la silhouette E. Le trouble peut apparaître même sans épisode d’AM 26

CRITERES DIAGNOSTIQUES DE LA BN (DSM V mai 2013) Crise = Absorption ++ de nourriture en un temps limité & sentiment de perte de contrôle 27

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BOULIMIE EPIDEMIOLOGIE Majorité féminine: 10 F pour 1 H (40 pour 1 en consultations) 17 -25 ans (fourchette large: 14 -35 ans) 1 à 5 % des jeunes femmes, jusqu’à 15 % pour formes incomplètes Evolution de l’AM vers la B. dans deux-tiers à trois-quarts des cas (restriction +/- visible avant survenue de B) Inverse dans 10 % des cas Sociétés occidentalisées

CRITERES DIAG. HYPERPHAGIE BOULIMIQUE ou BED : Binge Eating Disorders A. Survenue récurrente de crises de boulimie avec sentiment de perte de contrôle B. Les crises sont associées à au moins 3 des critères suivants: Prise alimentaire extrêmement rapide et bien supérieure à 6 % de la pop générale quelque soit le sexe (Herzog 2001) 20 à 60 % des TCA traités ( Anderson, 2001 ; Fairburn et Walsh 2002) Le BED est : le TCA le plus fréquent aux USA (3, 5 % des femmes et 2 % des hommes) Présent chez 10 à 15 % des obèses 30

L ’anorexie, restriction volontaire de l ’alimentation 31

« Avant de mettre quoi que ce soit à la bouche, il faut que je le presse avec ma fourchette pour que les matières grasses et la sauce sortent. Ensuite, avec un morceau de mie de pain (ou de serviette en papier) j'essuie ce que j'ai fait sortir des aliments pour pouvoir recommencer dans un endroit "propre » . Il faut aussi que je racle la sauce qui se trouve sur les aliments. » 32

Perte de contrôle pour les boulimiques 33

« Je ne sais pas ce qui me pousse à manger alors que je n ’ai plus faim. Comment ai-je fait pour ingurgiter tout cela? Je suis pleine, je n ’en peux plus? J ’ai mal au ventre, je me sens très lourde, je me dégoûte, je suis obligée de me coucher. mon ventre s ’est gonflé comme un ballon. J ’avale sans mâcher, tout rond. Je suis sale, je suis écœurée et comme si cela ne suffisait pas je me met à manger de la glace! » 34

IMAGES DU CORPS. . . 35

« A 15 ans, pour 1 m 70, je pesais 32 kilos. Mes cheveux tombaient par poignées. Je m'enfermais dans la salle de bains pour regarder ma nudité : j'étais un cadavre, cela me fascinait… Manger était le diable qui séparait mon corps de ma tête. » « La faim fut lente à mourir au creux de mon ventre. Son agonie dura deux mois qui me parurent un long supplice. La mémoire fut autrement facile à mettre au pas. Après 2 mois de douleur, le miraculeux, la faim disparut, laissant place à une joie torrencielle. J'avais tué mon corps, je le vécus comme une victoire époustouflante. » Amélie NOTHOMB – "Biographie de la faim" 36

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« Cela durait depuis six ans. Six ans de clandestinité. Six ans de remplissage et de vidange forcenés, à questionner un corps d ’adolescente. Six ans à entretenir l’illusion d ’une jeune fille sans histoire. Six ans de souffrance. » 38

Jeune fille 24 ans Exemples cliniques de distorsions dans l’image de leur corps avec les dessins « Comment vous êtes? » « Comment vous voulez être ? » BMI 20 39

« Je viens de me réveiller, en proie à un sentiment de dégoût absolu. Après avoir appris, que j'étais sur le point d'être hospitalisée une nouvelle fois, je me suis tout de suite astreinte à gagner du poids. Maintenant que je peux observer les résultats de mes efforts acharnés et en ressentir les effets, il me semble qu'un nuage de laideur et de peur s'est abattu sur moi. Je me sens énorme, je me sens grasse. Je suis envahie par le sentiment que jamais je ne pourrai plaire à qui que ce soit. » 40

CLEOP TRE (1) Cléopâtre a 43 ans lorsqu'elle pousse la porte d'un Centre de soins en addictologie « pour ma fille » , (20 ans) et « pour mon problème aussi » . Elle vit alors seule et n’a eu que des compagnons plus âgés qu'elle. Elle a un frère de 14 mois son cadet, obèse. Sa mère a des problèmes d'alcool « depuis toujours » , et a présenté des TCA à une période de sa vie. Elle s'est toute sa vie éloignée d'une famille « pétard et alcoolique » , une famille de « dépendants » . Lorsqu'elle commence à évoquer sa demande, elle parle de « comportements bizarres » , « mes crises » (se nourrit peu pendant les repas, mange en grande quantité et de façon très rapide au moins deux fois par jour après quoi elle va vomir « pour me soulager de ce poids » ). Cléopâtre n'aime pas son corps, surtout « les seins et les fesses » .

CLEOP TRE (2) Cléopâtre pèse aujourd'hui 62 kg pour 1, 65 m. Elle dit avoir fait une phase d'anorexie à 13 ans, suite à des attouchements de son père « je voulais rester avec un corps d'enfant, ne surtout pas avoir de formes » . Inceste sur trois générations ; « je n'ai pas su protéger ma fille » . Avec sa vie en couple, elle dit que son rapport à la nourriture s'est apaisé, elle devient végétarienne à 23 ans : alimentation plus régulière mais très sélective. Elle prend 25 kg pendant sa grossesse, et les perd très vite : « ma fille comblait tout, je n'avais pas besoin de faire des crises » . Sur son lit de mort, elle pardonne à son père, débute alors une période d'hyperphagie puis tombe à nouveau dans la restriction. Devant cet amaigrissement spectaculaire, les personnes de son entourage la forcent à manger, et elle se met alors à vomir. Elle a honte de son comportement actuel et le cache à tout son entourage. Elle en souffre beaucoup, en éprouve de la culpabilité mais dit ne pas pouvoir s'en passer. « Maintenant,

GROSSESSE ET TCA Constat de très peu d'études sur le sujet par rapport aux nombreux écrits sur l'anorexie ! Et résultats parfois contradictoires. Pourtant, les femmes atteintes de TCA peuvent devenir mères. Les remaniements psychiques et physiques et les modifications du comportement alimentaire associés à la grossesse en font un moment critique.

GROSSESSE ET TCA Cf. Recherche de Hubin-Gayte et al. , « De l'intérêt d'une prévention des troubles des conduites alimentaires chez les femmes enceintes » dont l'ambition est d'étudier systématiquement les conduites alimentaires des femmes enceintes en vue de repérer d'éventuels TCA et formes subcliniques. Mise en évidence de la préoccupation majeure des femmes enceintes pour leur alimentation, la majorité rapportant des changements dans leur comportement alimentaire et des craintes de perdre le contrôle des quantités ingérées. Intérêt évident d'un dépistage précoce des TCA et d'une meilleure prise en compte psychologique de l’environnement de naissance par une équipe pluridisciplinaire.

GROSSESSE ET TCA Après la difficulté de l'adolescence, période propice à l’apparition des TCA, arrive la question du « devenir mère » . La maternité réactive les problématiques : De l'image du corps De l'identité sexuée Des choix identificatoires Problématiques déjà présentes à l'adolescence chez toutes les femmes Mais les femmes ayant souffert d'un TCA représentent une population vulnérable +++ Intérêt de s'interroger sur l'impact de ces troubles, passés ou actuels, sur l'enfant, juste conçu ou déjà né, mais aussi sur l'influence de la grossesse en tant que mode d'entrée ou de retour dans les TCA.

QUESTIONS DE LA RECHERCHE Aménorrhée qui a été mise en avant longtemps : femme TCA pas d’enfants. BRINCH, ISAGER et TOLSTSRUP (1988) ont rapporté chez 50 femmes anorexiques un tx de fertilité réduit d’un tiers par rapport à celui de la population tout venant. Recours aux ttt, PMA, etc. Devenir mère lorsqu’on souffre de TCA devient de plus en plus possible. Déni des troubles pour la patiente, d’où rarement évoqués en présence de l’obstétricien.

QUESTIONS DE LA RECHERCHE 1 Grossesse des femmes présentant des TCA En consultation pré grossesse : femmes non diagnostiquées spécifiquement, mais avec certains symptômes appartenant au diagnostic de TCA ou ayant eu une histoire de TCA. Femmes présentant tous les critères à l’exception de l’aménorrhée. Quels moyens pour les identifier ?

QUESTIONS DE LA RECHERCHE 2 Grossesse comme facteur de survenue de TCA Grossesse = période de changements et de remaniements physiques et psychiques. Transformation considérable du corps pendant 9 mois. Image du corps construite à l’adolescence transformée. Comment faire la différences entre compulsions pathologiques et « envies » culturellement reconnues comme liées à l’état de grossesse ? Maternité et grossesse peuvent effrayer les futures mères car elles éprouvent le sentiment de ne plus contrôler leur corps, ou plus généralement leur nouvelle vie.

BUTS DE LA RECHERCHE Explorer les conduites alimentaires des femmes enceintes afin de repérer d’éventuels problèmes au niveau de leurs comportements.

QUESTIONNAIRE SCOFF Vous faites-vous vomir parce que vous sentez mal d'avoir trop mangé ? OUI NON Vous inquiétez-vous d'avoir perdu le contrôle des quantités que vous mangez ? OUI NON Avez-vous récemment perdu plus de 6 kg en 3 mois ? OUI NON Pensez-vous que vous êtes trop grosse alors que les autres vous trouvent trop mince ? OUI NON Diriez-vous que la nourriture est quelque chose qui occupe une place dominante dans votre vie ? OUI NON Deux réponses positives révèlent des troubles alimentaires chez la patiente

Adaptation du questionnaire scoff à une population de femmes enceintes G : grossesse Diriez vous que la nourriture est qqch qui occupe une place prédominante dans votre vie ? Pensez-vous que vous êtes trop grosse alors que les autres vous trouvent trop mince ? Avez-vous récemment perdu plus de 6 kg en moins de 3 mois ? Vous inquiétez-vous d'avoir perdu le contrôle des quantités que vous mangez ? Vous arrive-t-il de vous rendre malade parce que vous avez la sensation d’avoir trop mangé? OUI Avt G NON avt G OUI depuis G NON depuis G

RESULTAS Toutes les femmes enceintes de + de 18 ans consultantes maternité Sur 170 femmes interrogées : 122 scores négatifs 45 positifs 3 non remplis correctement

RESULTATS Répartitions des réponses positives entre les différents items (en %) chez les femmes ayant un score négatif au SCOFF G : grossesse OUI Avt G OUI depuis G Diriez vous que la nourriture est qqch qui occupe une place prédominante dans votre vie ? 61, 8% 84, 5% Pensez-vous que vous êtes trop grosse alors que les autres 9% vous trouvent trop mince ? 8, 8% Avez-vous récemment perdu plus de 6 kg en moins de 3 mois ? 21, 8% 0% Vous inquiétez-vous d'avoir perdu le contrôle des quantités que vous mangez ? 3, 7% 6, 7% Vous arrive-t-il de vous rendre malade parce que vous avez la sensation d’avoir trop mangé? 3, 7% 0%

RESULTATS Répartitions des réponses positives entre les différents items ( en %) chez les femmes ayant un score positif au SCOFF G : grossesse OUI Avt G OUI depuis G Diriez vous que la nourriture est qqch qui occupe une place prédominante dans votre vie ? 29, 1% 37, 5% Pensez-vous que vous êtes trop grosse alors que les autres 19% vous trouvent trop mince ? 20, 8% Avez-vous récemment perdu plus de 6 kg en moins de 3 mois ? 30, 3% 5, 5% Vous inquiétez-vous d'avoir perdu le contrôle des quantités que vous mangez ? 8, 9% 29, 3% Vous arrive-t-il de vous rendre malade parce que vous avez la sensation d’avoir trop mangé? 12, 7% 6, 9%

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CONTACT Unité des Troubles du Comportement Alimentaire Pavillon 52 D –Bellevue CHU de Saint Etienne Secrétariat: 04 77 12 77 78 ! blandinefleuret@yahoo. fr 5 Mars 2015