Anesthsie du membre suprieur Docteur Jacques Bonnafoux Clinique

Anesthésie du membre supérieur Docteur Jacques Bonnafoux Clinique Bonnefon - Alès

Petits rappels historiques • L’anesthésie est une science jeune, en France les premières chaires d’anesthésie datent des années 50 • D’abord montée en puissance de l’anesthésie générale et de la réanimation • Puis perfectionnement des techniques d’anesthésie locorégionales

• Sous l’impulsion de l’école anglaise (technique des paresthésies) – Risque de blessures nerveuses et de plaies vasculaires (aiguilles au biseau tranchant, recherche à l’aveugle). – En fait c’était un art d’initié

• Développement des techniques sous l’influence de l’école française: la neurostimulation – Une impulsion électrique au voisinage de la gaine du nerf déclenche une réponse musculaire motrice dans son territoire, les fibres sensitives ne sont pas objectivées, il existe des moyens subjectifs de les repérer, mais discutables

• Puis l’école américaine : échographie – Repérage échographique des nerfs et injection par aiguille repérable échographiquement – Matériel spécifique, problème de visualisation, une équipe qui fait le repérage, une équipe qui injecte – Problème d’aseptie plus difficile

• Nous avons connu une opposition des 2 techniques et une certaine pression de l’échographie ces dernières années. • Dans les faits ces 2 techniques sont très complémentaires, chez les patients difficiles l’échographie permet de localiser, la stimulation d’injecter au plus près des nerfs et des doses moindres. • Démocratisation de l’art grâce à la technologie

ALR Membre Supérieur Stimulateur Echographe Canal Huméral Nerf Médian

Stimulateur

Echographe

Canal Huméral

Canal Huméral (zoom)

Canal Huméral (injection)

Nerf Médian

Evolution du matériel • Pour l’échographie vers des catheters plus échogènes • Vers des catheters plus stimulants – Catheters simples: l’aiguille qui transmet le courant. – Catheters stimulants: catheters par un fil électrique très fin qui transmet, on peut localiser le catheter au millimètre près sur les fibres nerveuses désirées

Les produits • La xylocaïne: non allergisante (novocaïne : allergisante) (xylocaïne adrénalinée: risque d’ischémie) • Marcaïne: gros risque cardio-vasculaire • Carbocaïne (délai rapide, durée moyenne, intéressant pour l’ambulatoire, récupération motrice rapide) • Naropeine (délai plus long, durée longue, intérêt dans l’analgésie post opératoire)

Considération Anatomique • Par définition l’anesthésiste est un très mauvais anatomiste, contrairement au chirurgien. • En plus techniquement on n’aborde pas le nerf de la même façon, en anesthésie il s’agit plutôt de la « stéréotaxie-anatomie » , notion d’angle et de distance à prendre en compte • Points de ponction – De haut en bas : interscalénique; susclaviculaire; etc… jusqu’à la commissure des doigts.

Les risques • Liés au produit – Cardiovasculaire – Neurologique • Liés à la technique – Plaie du nerf: aiguille bout mousse ne lèse plus les fibres nerveuses – Passage vasculaire: la neurostimulation diminue les risques. Mais le test aspiratif est toujours la règle. La diminution des doses diminue l’extravasation et la toxicité. • Liés à la localisation – Inter-Scalénique: injection intra rachidienne haute, pneumothorax, ascension de la coupole diaphragmatique – Sus-Claviculaire: pneumothorax – Périphérique: risque de compression

Les Echecs • Parce que l’on a été mauvais – Fausse réponse musculaire à la stimulation – Mauvais repérage échographique • A cause du multiplexage – Variation anatomique, certaines fibres divergent plus haut que prévu • Parce que profil du patient ne correspond pas – Bon repérage échographique, bonne réponse à la stimulation, les tests au froid sont positifs; et à l’incision douleur du patient. – Un peu de sédation règle le problème

Indications / Contre Indications • Contre indications: classiquement troubles de l’hémostase, et neurotoxicité, toute fois actuellement tout se discute par rapport aux avantages et inconvénients, d’ou l’intérêt d’une consultation d’anesthésie orientée. • Alors qu’une simple anesthésie générale suffirait, pourquoi préconiser ces techniques de loco-régionales?

• Le terrain fragilisé: insuffisance respiratoire • Analgésie post opératoire +++ • Diminution des complications algodystrophiques • A prendre en compte le coût (comptabilité analytique) – Matériel cher, échographe, stimulateur, consommable – Chirurgie ambulatoire, precium doloris.