Ethique en situation durgence Service des Urgences vs

Ethique en situation d’urgence Service des Urgences vs Service de Soins intensifs Spécificités, similitudes et différences Albert Fox Interniste-Urgentiste Collaborateur Scientifique Centre de Bioéthique de Université de Namur

Soins intensifs – Soins Urgents C’est quoi ?

Relation entre les 2 services à Namur • Service de soins intensifs (Réa) créé en 1973 (émergence des SI en Belgique : UCL 1968) • Rappel : échographie, scanner, scintigraphie, angiographie • Complications post-opératoires vasculaires, neurochirurgie, oncologie • Affections respiratoires ou cardiaques : typique mal asthmatique, coronaropathies • Poly traumatisés • Certaines urgences étaient admises directement au soins intensifs • Première intention soins continués • Pas de triage médical sur place à l’admission : orientation aléatoire (qualification ? ? ) • Service d’urgence créé en 1977 • But : combler un vide entre le moment de l’admission à la clinique et le constat d’un état préoccupant d’un point de vue vital. • Polytraumatisé choc primaire/secondaire • Trauma thoracique : typique volet thoracique

Situation(s) d’urgence(s) : à l’USI • Situation d’urgence différée car vient après le SU / Sop / Urg Interne • Admission avec préavis / programmation • Temps de réflexion • • Généralement premiers gestes déjà posés Admissions aux SI souvent négociées !! Admissions parfois refusées : service full, patient âgé, patient connu, selon intensiviste Pas d’admission intempestive spontanée ni amenée (famille, ambu, méd. traitant) • Responsabilité liée au statut particulier de recours ultime • Droit à l’erreur assez limité ! • Protection par portes fermées, (infranchissables sans sésame) • Mystère d’une médecine hors-ordinaire. • Impression de dernière chance / étape • Statut particulier au personnel

SU : Fonction prévue • Accueil de toutes les urgences 24/24 h 365/365 j • Evaluer la gravité d’une situation et orienter le patient vers le service approprié. • Situation très rapidement conflictuelle avec les spécialistes hospitaliers • Hormis les transfert en réanimation. • Epoque encore très, très paternaliste • Urgentiste = intrus interposé entre le médecin et son malade son • Evolution rapide vers premiers soins urgents donné par l’urgentiste. • Conséquences= Détournement de patients • Mais si transfert en réanimation = No comment !

Intensiviste vs Urgentiste • Pourquoi la veille, intensiviste considéré compétant pour traiter un mal asthmatique ne l’étais-je plus le lundi matin devenu urgentiste ? • Pourquoi totalement responsable de leurs patients lourds la veille, j’étais non-grata pour toute affection même la plus bénigne ? • Pourquoi l’examen et l’évaluation clinique d’un bambin commotionné renversé par bus faisaient de moi un voleur de patient ? • Il y avait deux différences objectives • J’étais descendu du 5° au rez-de-chaussée • J’avais quitté les soins intensifs pour démarrer un SU.

Situation(s) d’urgence(s) : Aux urgences • Point du vue du médecin • Situation quelconque qui sans soins immédiats/rapide peut s’aggraver, dégénérer ou induire des séquelles graves ou définitives ou crée un inconfort insupportable. • Nécessité d’une échelle d’urgence pour effectuer un tri initial (urgence vitale consultation med. Gen. ) • Création de la fonction IAO = infirmière d’accueil et d’orientation • Disponibilité d’un urgentiste (fonction prioritaire) • Création d’une file d’attente… • Point du vue du patient (ou des proches) • Toute situation perçue comme nécessitant le recours à un médecin. • Concept d’urgence ressentie parfois difficile à admettre par les soignants (med. et inf. ) • Conditionné par la vulnérabilité liée à l’angoisse, au stress • Sentiment d’un droit évident puisque : vous êtes payé pour…

Soins intensifs – Soins Urgents C’est quoi ?

27/04/98 : Arrêté royal fixant les normes : fonction Soins Intensifs • Normes architecturales et équipement Art. 3. La fonction constitue une entité autonome et architecturalement identifiable au sein de l'hôpital. Elle dispose d'une entrée distincte et contrôlable et est accessible aux personnes handicapées. Art. 4. La fonction a une capacité minimum de six lits. Les lits sont disposés de façon à permettre une surveillance visuelle permanente de chaque patient et à garantir l'hygiène hospitalière et l'intimité du patient. Il doit être possible de se laver les mains à proximité de chaque lit. .

• Art. 6. La fonction dispose au minimum des locaux logistiques suivants: 1° un local pour l'appareillage; ……. Art. 7. La fonction dispose au moins des locaux suivants : 1° un bureau pour l'équipe médicale; 2° un bureau pour l'équipe infirmière; ……. . • La durée des prestations des médecins participant à la permanence médicale ne peut pas excéder 24 heures consécutives. Art. 2. La fonction de soins intensifs est destinée aux patients dont une ou plusieurs fonctions vitales sont gravement menacées.

27 AVRIL 1998. - Arrêté royal fixant les normes : soins urgents spécialisés • Article 1 er. La fonction « soins urgents spécialisés » est composée d 'une partie administrative et d 'une partie technique qui forment un ensemble sur les plans architectural et fonctionnel. Elle dispose d'une entrée propre, clairement identifiée, qui comporte un accès pour piétons et une zone d 'accueil pour ambulances,

Section 2 : La partie administrative Art. 2. La partie administrative se compose: 1° d'un hall d'entrée; 2° d'un espace pour les formalités administratives; 3° d'une salle d'attente; 6° d'un local pour l'accueil des patients et de leur famille; 7° d'un local de travail pour les médecins et les infirmières de la fonction; Section 3. - La partie technique Art. 3. § 1 er. La partie technique se compose au minimum: 1° de locaux d'examen conçus pour respecter l'intimité des patients et équipés pour l'administration des soins médicaux; 2° un ou des locaux équipés pour la préservation, la stabilisation et la restauration des fonctions vitales d'au moins deux patients en état critique; 3° une salle équipée pour la petite chirurgie sous anesthésie locorégionale;

Section 3. - La partie technique § 2. L'équipement vise au § 1 er, 2° et 4° dont l'usage est strictement réservé à la fonction même, se compose au minimum de : 1° un appareillage de ventilation artificielle; 2° un défibrillateur avec écran pour le monitoring du rythme cardiaque, 3°…. . Art. 4. § 1 er. La fonction « soins urgents spécialisés » doit pouvoir faire appel à tout moment, au sein de l'hôpital général dont elle fait partie : 1° à un minimum de 3 lits de soins intensifs, adaptés à l'intensité de l'activité de la fonction « soins urgents spécialisés » et aux besoins des patients traités, ou à une fonction agréée de soins intensifs; - Staff médical § 3. Les personnes visées au § 1 er et au § 2 assurent la permanence médicale exclusivement dans la fonction "soins urgents spécialisés". § 4. La permanence médicale à la fonction spécialisée des urgences doit être assurée 24 heures sur 24. § 5. La durée des prestations des médecins participant à la permanence médicale ne peut pas excéder 24 heures consécutives

Spécificités SI • Admission pour traitement et surveillance états urgents • • pathologies avec menace vitale Etat demandant surveillance permanente (technique et humaine) Situation préopératoire instables Ventilation invasive prolongée • Admission temporaire systématique post opératoire • Patients encore intubés et ventilés • Patients fragiles à priori (âge ou antécédents) • Admission patients précieux… • Prise en charge des urgences internes hospitalisées • Détresse cardio-respiratoire / choc circulatoire / …

Spécificités USI (suite) • Endroit privé et protégé • Heure de visite et porte fermée • Endroit intimidant et doté de pouvoirs magiques • Médecins respectés • Mythe de toute puissance • Service de la dernière chance • Travail préoccupant et stressant • Pathologies lourdes svt pronostic vital engagé • Support des patients et familles sur la durée • Echecs des mesures, remise en question capacités et limites • Confrontation acharnement vs abandon thérapeutique

Fondamentaux communs • Ethique(s) • Règles écrites • Code belge de déontologie infirmière / médicale • Lois générales et particulières

Spécificités SU • Accueil de toutes les urgences venant de l’extérieur • • • Triage – Evaluation Premier soins-stabilisation Orientation –examen complémentaire Surveillance temporaire – Hospitalisation Provisoire Transfert interne SI, MI, Chir. , Ped. , Gyn, Gér. , Neuro. , … Transfert autre structure Brulés, Caisson hyperbare, • Mise en œuvre du SMUR • Mise en œuvre du PIT • Réalisation, mise en œuvre (exercices) et déclanchement plan MASH

Spécificités SU (suite) • Endroit publique • Encombrement permanent • Plus d’heures creuses • Enervement fréquent • • • Attente prolongée Impression d’abandon Médecins surchargés Manque de place pour examiner Manque de confidentialité Surcharge liée à l’informatique • Médecins et infirmières taillables et corvéables à merci

Quelles éthiques ? • Ethique des vertu • Ethique de la sollicitude • Ethique de la confiance • • Ethique féministe Ethique du devoir / éthique déontologique (Kant) Ethique de la conviction Ethique basée sur le principisme (B & Ch) • Ethique de la justice • Ethique de la discussion • Ethique procédurale

Quelles éthiques ? • • Ethique conséquentialiste / Ethique utilitariste Ethique de la responsabilité Ethique de la décision Ethique casuistique Ethique interculturelle Ethique narrative Ethique propre à la fonction

Règles • Guide européen d’éthique médicale • Article 1 • La vocation du médecin consiste à défendre la santé physique et mentale de l’homme et à soulager sa souffrance dans le respect de la vie et de la dignité de la personne humaine sans discrimination d ’âge, de race, de religion, de nationalité, de condition sociale, d ’idéologie politique et pour tout autre motif, en temps de paix comme en temps de guerre.

Guide de bonnes pratiques comportements qui font consensus et qui sont considérés comme indispensables par les professionnels concernés • Formation à ce type de médecine devenue avec le temps une spécialité à part entière. • EBM : Evidence Base Medicine ou Médecine Basée sur les Preuves ou Médecine Factuelle • Respect des procédures internes • Prises en charges de certaines pathologies particulières • Procédures d’amission • Formation continuée : mises à jour • Scientifique • Technique • Ethique…

Code de Déontologie • Art 1 La déontologie médicale est l’ensemble des principes, des règles et des usages que tout médecins doit observer ou dont il doit s’inspirer dans l’exercice de sa profession. • Art 2 Les dispositions du présent code sont applicables à tout médecin inscrit au tableau de l’ordre. Elles sont énonciatives et non limitatives. Elles peuvent être appliquées par analogie http: //www. ordomedic. be/fr/code/contenu/ Dr Albert Fox, le 9 Mai 2014

Code de déontologie • Art 27 : Le libre choix du médecin est un droit fondamental du patient. Néanmoins une limitation… • Art 28 : Hormis les cas d’urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d’humanité, le médecin à toujours le droit de refuser ses soins … • Art 29 : Le médecin doit s’efforcer d’éclairer son malade sur …. • Art 30 : Quand le patient est un mineur d’âge ou un autre incapable et s’il est impossible ou inopportun de recueillir le consentement de son représentant légal … • Art : 35 a) Hors l’urgence, le médecin ne peut prendre en charge un nombre de patients tel qu’il ne pourrait assurer à chacun des soins attentifs, ….

Les lois • • • Loi sur l’aide médicale urgente (adaptations) Loi sur le droit des patients Loi sur les expérimentations cliniques Loi sur la médecine de catastrophe (les disciplines) Loi d’intérêt général avec application particulière, secret professionnel, assistance à personne en danger Loi sur la protection du malade mental Dépénalisation partielle de l'euthanasie Loi sur les services d’urgence (SUSet PPCU) , la fonction SMUR, la formation de l’urgentiste, les actes infirmiers Loi particulières aux soins intensifs, normes etc… Dr Albert Fox, le 9 Mai 2014

En pratique !

SU vs USI • Admission • • • sans préavis Sans condition Sans possibilité de refus Sans programmation Sans limite • Nombres • ge • Type de demande • Parfois sans intimité • Domicile : famille • Au bord de la route • Couloir du SU surchargé • Temps de réflexion parfois très court • Confidentialité parfois très relative • Intervenants multiples • Médecine publique (couloir, rue, domicile privé)

Urgences & USI applications pratiques Ethique, Règles et Lois • • Généralités L’accès aux urgences Le secret médical L’euthanasie NTBR - DNAR Acharnement thérapeutique Abandon thérapeutique Droit du patient

Généralités v. The right man in the right place at the right moment. Que ce soit au SU ou en USI v. Parfois, le temps de réaction doit être très bref et ne donne pas beaucoup de droit à l’hésitation ni à l’erreur. La décision médicale doit/devrait être la bonne. v. Il est fondamental de développer sa faculté d’adaptation à des situations imprévisibles, changeantes et parfois très stressantes. (PTSD). v. L’urgentiste, en particulier, doit, en permanence, être attentif à sa capacité d’accueil, d’écoute, de patience, d’empathie… mission impossible parfois ! v. Ils sont susceptibles d’être confrontés à un grand nombre de problèmes ou de sujets éthiques de la médecine. Comment savoir ?

v. Un aspect éthique fondamental est le problème de la compétence à assumer ce type de fonction. Il est impossible d’être spécialiste en tout mais il est indispensable de pouvoir répondre en urgence (dans un délai raisonnable en rapport avec la situation) à tout type de demande. il faut être capable de raccourcir l’intervalle médical libre entre une demande, exprimée ou perçue et une intervention efficace. Art 3 du code de déontologie médicale L’exercice de la médecine est une mission éminemment humanitaire … Pour accomplir cette mission, le médecin doit, quelque soit la branche de l’art médical qu’il pratique, être pleinement qualifié et demeurer toujours respectueux de la personne humaine

• Quelques aspects éthiques parmi d’autres • L’accès aux soins d’urgence • . C’est l’urgence ressentie par le patient et pas celle qui sera jugée à posteriori par le médecin (urgentiste ou non) qui la plupart du temps amène le patient aux urgences. • Renvoi des ‘fausses urgences’ ? : le problème du tri • La possibilité de venir aux urgences sans aucun à priori financier doit rester la règle, en tout cas dans un hôpital publique ou un service à vocation publique tel que le SU. • Le choix du médecin : vraiment pas question ? • Le coût des soins peut-être un obstacle au recours aux soins

L’accès aux soins intensifs • Pourquoi un intensiviste peut-il / pourrait-il refuser un patient ? • • Qui a besoin de soins intensifs Qui vient d’être réanimés ou stabilisés en amont. Qui n’est pas compliant avec les normes d’un inconnu. Qui selon lui est trop âgé voire trop jeune • Quelle place laisser à l’incertitude ? • • Sur les chances de succès Sur les limites des connaissances actuelles de la médecine Sur les souhaits du patient / de ses proches Sur les normes établies selon un consensus non-formalisé. • Est-ce du courage, de l’orgueil ou de l’in-conscience ?

q. Le Secret médical L'article 458 du Code Pénal dit que : "Les médecins, pharmaciens, officiers de santé, sages‑femmes et toutes autres personnes dépositaires par état ou par profession des secrets qu'on leur confie, qui hors les cas où ils sont appelés à rendre témoignage en justice et celui où la loi les oblige à faire connaître le secret, les auront révélés, seront punis d'un emprisonnement de 8 jours à 6 mois et d'une amende de 100 à 500 frs". 458 bis à propos des mineurs et personnes vulnérables = permis de transgression Code de déontologie médicale Art. 55 Le secret professionnel auquel le médecin est tenu est d'ordre public. Il s'impose dans quelque circonstance que ce soit aux praticiens consultés par un patient ou amenés à lui donner des soins ou des avis. Art. 56 Le secret professionnel du médecin comprend aussi bien ce que le patient lui a dit ou confié que tout ce que le médecin pourra connaître ou découvrir à la suite d'examens ou d'investigations auxquels il procède ou fait procéder. Art. 57 Le secret professionnel s'étend à tout ce que le médecin a vu, connu, appris, constaté, découvert ou surpris dans l'exercice ou à l'occasion de l'exercice de sa profession.

La préservation du secret médical reste un principe fondamental même si c’est parfois une gageure au niveau du service des urgence vu le nombre d’intervenants auprès d’un seul patient, vu le nombre de patients simultanés, vu le va et vient continu, les interpellations, les conditions d’attente, les explications dans le couloir, au patient ou à sa famille, les demandes de renseignements qui émanent de tous les cotés. On doit parler plutôt de secret partagé, ce qui ne supprime pas la notion de secret puisque ce partage ne doit / ne peut être fait qu’avec quelqu’un qui est tenu lui aussi au secret médical qu’il partage dans les limites de la nécessité de son rôle. (Abus possible via notamment le dossier informatisé) Le contenu du secret est composé de cinq éléments : l'identité, la vie privée, le diagnostic, le pronostic et le traitement

Quelques exceptions classiques à la règle du secret médical a) La communication dans le cadre de la législation sur l'Assurance Maladie‑Invalidité, aux médecins inspecteurs du service du contrôle de l'INAMI b) La communication aux médecins‑conseils des organismes assureurs/mutuelles c) La déclaration aux inspecteurs d'hygiène des maladies infectieuses transmissibles: la méningite, la tuberculose d) L'envoi à l'inspecteur d'hygiène, de rapports concernant les maladies vénériennes : la blennorragie, la syphilis mais pas le sida ! e) Les communications et les déclarations à l'officier de l'état civil en matière de naissance et de décès f) La délivrance de certificats médicaux réglementaires en vue de permettre les déclarations d'accidents de travail g) La délivrance de rapports et certificats médicaux en exécution des prescriptions légales relatives à la protection de la personne des malades mentaux h) La délivrance de rapports médicaux en exécution des prescriptions légales relatives aux maladies professionnelles. i) La délivrance de certificats médicaux en exécution des prescriptions légales relatives aux contrats d'assurance terrestre

• Loi sur la protection du malade mental (20/06/90) • Mise en observation forcée • • • 1 2 3 4 5 6 S’adresse à un malade mental (sans autre précision). Péril grave pour la santé et la sécurité du malade. Menace grave pour la vie ou l’intégrité d’autrui. Absence de consentement Absence d’alternative à l’hospitalisation Urgence à mettre en œuvre.

loi de dépénalisation partielle de l’euthanasie. L'euthanasie (gr: ευθανασία - ευ, bonne, θανατος, mort) est l'ensemble des méthodes qui donnent la mort pour abréger une agonie : c'est-à-dire une mort lente, douloureuse. Euthanasie active = celle qui a fait l’objet de la loi Euthanasie passive = abstention thérapeutique ou omission thérapeutique Euthanasie indirecte = effet possible d’un acte posés dans un autre but. Aide au suicide = donner les moyens de mourir sans les appliquer soi-même Euthanasie en Belgique : loi de dépénalisation partielle de l’euthanasie. Au sens de la loi il s’agit bien d’un acte concret et délibéré destiné à donner la mort et rapidement suivi de la mort du patient.

• L’euthanasie concerne-t-elle l’urgentiste ? • Dans le sens de la loi, non. Puisqu’il s’agit d’une décision ou d’une demande à un médecin connu du patient qui requiert une confirmation après un délai de plusieurs semaines ; conditions qui n’ont rien à voir avec l’urgence • L’assistance à une fin de vie digne et supportable, se pose de temps en alternative à une euthanasie active chez des patients amenés aux urgences en fin de vie, pour lesquels rien de thérapeutique ne peut plus être tenté • Quid de l’intensiviste ? • Certainement en présence de soins jugés futiles • Patient inconscient / manque de lit / famille en demande / refus • Avec des patients ayant fait une déclaration anticipée. • Délai / avis

• Questions posées par un DNAR pré-hospitalier (SMUR) • Comment concilier le devoir d’assistance du médecin ? • Le concept d'inutilité est-il applicable en pré-hospitalier ? • Dans quelles circonstances appliquer le DNAR ? • TS ? • Comment appliquer le principe d’autonomie ? • TS ? • Comment évaluer la pertinence de tel ordre ? • Un non-médecin pourrait-il décider ce DNAR ? • Constat de décès. • PIT* arrivé en premier lieu ? * *PIT : Paramedical Intervention Team – infirmier urgentiste seul avec les ambulanciers du 112

• DNR : Attitude à l’hôpital • Urgences • Patient inconnu débarqué sans préavis • Patient en cours de réanimation • Patient connu ou déjà là pour lequel l’ARCA* a été envisagé : BPCO* stade terminal • Autres services dont USI • • accident imprévu fin de vie attendue DNR établi et consigné dans le dossier Volonté exprimée du patient • *ARCA : arrêt respiratoire et cardiaque • *BPCO : broncho-pneumopathie obstructive

• A qui appartient la décision de NTBR ? • (ou en urgence de ne pas commencer ou arrêter la RCP ? ) Le médecin n’a pas le droit de prolonger inutilement les souffrances d’un être humain arrivé au terme de sa vie (le problème aux urgences est parfois de pouvoir évaluer le terme de la vie) • Elle appartient au médecin responsable du patient mais elle doit s’inspirer de l’avis de l’équipe soignante et du médecin traitant. • L’avis du patient et/ou de sa famille paraît très important • Cette décision nécessite une bonne communication entre les acteurs concernés, elle doit être consignée par écrit. • Décision si possible consensuelle ! Risque de crise dans une équipe Dr Albert Fox, le 9 Mai 2014

NTBR pour quels patients ? • Qui peut-être concerné par le NTBR ? • • • Pas le patient, inconnu, pris en charge par le SMUR Pas le patient, inconnu, admis aux urgences Patient connu du service ou via son dossier médical Patient avec déclaration anticipée homologuée (vérifiable) Patient en fin de vie connue ou évidente • Abandon vs Acharnement ? ? • Ne rien faire vs ne pas savoir arrêter ! • Vrai ou faux dilemme ? • Ne pas assurer des soins de confort en cas de LATA* * Limitation ou Arrêt des Thérapeutiques Actives Dr Albert Fox, le 9 Mai 2014

• Critères d’arrêt de l’ALS (valables pour BLS !? ) • • Retour à une respiration-circulation spontanée ROSC Prise en charge par une autre équipe spécialisée Évidence de mort clinique intercurrente Dépassement des possibilités physiques des sauveteurs * Épuisement des ressources et impossibilité de renfort (matériel, médicaments, . . . ) Durée de 30 - 45 minutes sans résultats Circonstances d'environnement dangereux Documentation intercurrente valable de non-RCP • Médecin traitant, famille, volonté écrite. . . * Ces possibilités sont modifiées par les nouveaux appareils d’aide à la RCP Dr Albert Fox, le 9 Mai 2014

Quelle attitude respecter en la matière ? • dépend plusieurs impératifs / critères • la loi, (assistance à personne en danger, droit des patients…) • l'éthique, (principisme, procédure, casuistique, confiance …, ) • La science, (compétences, nouvelles possibilités : connaissances scientifiques et techniques actualisées ) • La déontologie (l'observance du code de déontologie médicale comme on le sait s'applique aussi auxiliaires du médecin (infirmiers, ambulanciers)) • Art 97 : l’acharnement thérapeutique doit être évité. Dr Albert Fox, le 9 Mai 2014

• Acharnement thérapeutique = Obstination déraisonnable • L'acharnement désigne la prolongation de traitement à visée thérapeutique alors que la situation du patient est dépassée, soit par la pathologie, soit par la situation particulière de l’intéressé; antécédents, évolution • Art 98 du code de déontologie médicale • Si, suivant l’état actuel de la science, un patient est décédé, le maintien artificiel des fonctions cardiorespiratoires doit être arrêté. Cet arrêt peut être postposé en vue d’un prélèvement d’organe à des fins de transplantation dans le respect de la volonté du patient et des dispositions légales …. • Ou permettre la préparation du deuil ! Dr Albert Fox, le 9 Mai 2014

• Il est licite d’arrêter un traitement qui n’apporterait aucune chance de survie. • Les principes de la déontologies peuvent être résumés : • lutter contre la mort et la souffrance • accepter la mort quand elle s’avère irrémédiable (= sans remède possible), en s’efforçant de soulager au maximum le patient. • Les moralistes et les juristes sont d’accords pour admettre le risque lié au soulagement de la souffrance, pour autant que le dosage soit en rapport avec le but recherché. • Le risque peut être justifié par un « état de nécessité sédative » ou par une incertitude quant à la persistance de perception douloureuse

• l'état de nécessité ne peut tout justifier. • Situation dans laquelle, la décision prise (en urgence) va dans le sens de l’intérêt vital du patient sans pouvoir évaluer tous les éléments circonstanciels, faute de perdre toutes chances de réussite et éventuellement contre le principe d’autonomie ! • La quantité et la qualité des soins à donner au malade relève de la compétence médicale et aussi de la conscience et de l’expérience médicale. – (Art 3 du C. D. M. ) pour accomplir cette mission, le médecin doit, quelle que soit la branche de l ’art médical qu’il pratique, être pleinement qualifié et demeurer toujours respectueux de la personne humaine. Dr Albert Fox, le 9 Mai 2014

• En matière d’acharnement • Le bien du patient doit être le moteur (qualité de vie à assurer, à restaurer). Il ne devrait pas devenir l’excuse d’un arrêt prématuré ou au contraire d’une continuation acharnée! • Cette finalité doit tenir compte • • Situation en cours Prescrit légal Code de déontologie Règles éthiques en vigueur • Nécessité de formation et d’information • Connaître donc reculer ses propres limites • Du point de vue éthique, on peut proposer le principe de la RCP obligatoire, en l'absence de contre-indication évidente, dès que possible et sans acharnement dès que les moyens normaux ont été épuisés sans résultat. Dr Albert Fox, le 9 Mai 2014

La réanimation peut être définie comme une pratique médicale destinée à faire passer un cap, en présence d'une défaillance aiguë d'une ou plusieurs des fonctions physiologiques, entraînant un risque vital à brève échéance. Les objectifs des traitements de réanimation sont en particulier d'empêcher la mort ou une survie purement végétative tout en luttant contre la maladie causale et en soulageant la souffrance physique ou psychique liée à la maladie ou au traitement. Réanimation compassionnelle : celle qu’on sait ou qu’on pressent inutile mais qui permet la préparation du deuil. Réanimation d’attente : de renseignement sur l’état ou d’avis spécialisés ou des souhaits du patient Réanimation de validation : poursuivre temporairement les efforts entrepris par les sauveteurs BLS avant l’arrivée des réanimateurs ALS, de façon à valider les premiers secours. Réanimation utilitariste : en vue d'un éventuel prélèvement voulu ou accepté Dr Albert Fox, le 9 Mai 2014

• La médecine pré hospitalière a comme première exigence éthique d'acquérir les capacités à remplir les missions avec compétence et efficacité telle qu'on peut l'attendre d'une telle forme de médecine. • Aspect scientifique selon l’EBM • Aspect technique (formation – information - matériel disponible) • Aspect éthique des décisions à prendre. • Mise en route et / ou Arrêt de thérapeutiques : LATA • • l'autonomie : le libre choix de refuser les gestes de RCP Bienveillance : récupération d’une situation acceptable Non-malfaisance : ne pas créer une situation insupportable Justice : cette notion comprend implicitement un principe de limite aux soins individuels au bénéfice d'autres patients potentiels Dr Albert Fox, le 9 Mai 2014

Limitation thérapeutique • La décision d’arrêter un traitement figure dans le dossier médical. • La nature des traitements à arrêter est précisée. • Le patient prend part à la réflexion. Le dossier médical mentionne sa participation et fait état de ses volontés. • La décision de renoncer à un traitement fait l’objet d’une discussion avec l’ensemble de l’équipe soignante. • La pertinence de la décision est réévaluée régulièrement. • La décision d’arrêter un traitement n’entraîne pas l’interruption des soins de confort • Dr Marianne DESMEDT (soins continus : UCL St Luc, Woluwe) Dr Albert Fox, le 9 Mai 2014

Abandon thérapeutique • Ne pas tenter une RCP sans vraiment évaluer la nécessité d’entreprendre • Refus d’un patient sur des critères subjectifs: âge, récidive, impénitence, • Arrêt des thérapeutiques « futiles » sans assurer l’accompagnement palliatif et/ou psychologique. • Arrêter globalement la prise en charge lorsqu’un patient conteste ou refuse une proposition. Dr Albert Fox, le 9 Mai 2014

• Mort subite d’un nourisson • • • Mort souvent (la plupart du temps) inéluctable Pourtant tentatives quand même souvent réalisées. Evidence difficile à accepter d’emblée. Projection ou transposition personnelle Obligation morale pcq’ il s’agit d’un bébé ? Doute réel/doute alibi sur l’intervalle réel. Pas d’obligation éthique ? Réponse à une demande supposée ? Sentiment d’injustice à tenter de réparer ? Préparation voire Partage du deuil ? Dr Albert Fox, le 9 Mai 2014

• Décision médicale éthique = prise de responsabilité • • • Risque de culpabilisation Sentiment d’échec Remise en question de son propre rôle Nécessité de communication pour expliquer (Re)mise en question de l’équipe (service concerné) PTSD / Burn Out? ? Dr Albert Fox, le 9 Mai 2014

• La quantité et la qualité des soins à donner au malade relève de la compétence médicale et aussi de la conscience et de l’expérience médicale. • Diagnostic et pronostic sont à l’avant plan, ils conditionneront la décision de soins intensifs ou de l’abstention. • L’abstention est, d’expérience, bien plus difficile à décider que la réanimation invasive! Dr Albert Fox, le 9 Mai 2014

• Loi sur les Droits du patient FDroit d’être soigné FLibre choix du médecin et de modifier son choix FDroit à l’information FDroit de consentir aux soins après information FDroit de refuser ou de retirer son consentement FSi urgence et pas de renseignement, le médecin peut intervenir FDroit à un dossier et droit de le consulter FDroit à la protection de la vie privée et a l’intimité des soins FDroit d’introduire une plainte auprès de la médiation Dr Albert Fox, le 9 Mai 2014

Droits particuliers • Droit d’un enfant mineur, exercé par les parents si incapable de comprendre sinon il doit être associé à l’exercice de ses droits, qu’en est-il dans la réalité ? • Droit d’un patient majeur incompétent, parce que minorité prolongée ou interdiction, doit être associé en fonction de ses capacités. • Droit d’un patient incapable • Si aucun mandataire, c’est le médecin praticien qui veille aux intérêts du patient , c’est également vrai en cas de conflit entre mandataires. Dr Albert Fox, le 9 Mai 2014

• Refus de soins et responsabilité • La décharge de responsabilité • il est d'usage de faire signer un formulaire de décharge • l'important est la lecture devant témoins du contenu de la décharge • Valeurs réelles ou dissuasion ? • La nécessité d’explication consécutive au refus peut amener à être plus précis sur la description des risques • Il paraît sage en outre, dans la mesure du possible d'avertir le médecin traitant Dr Albert Fox, le 9 Mai 2014

• Une décharge devra donc être circonstanciée et adaptée à chaque cas particulier • Le texte doit mentionner les raisons des soins proposés et les risques prévisibles liés au refus de traitement ou de surveillance (justification juridique) • Le but de la décharge est d’abord de faire prendre conscience du risque au patient qui refuse une prise en charge, en espérant le faire changer d’avis. (justification éthique) • Il s’agit aussi clairement de self défense et de protection de l’institution en décourageant une plainte future. Tout cela, idéalement, devant témoin (Justification pratique) Dr Albert Fox, le 9 Mai 2014

S'il faut conclure… • L’éthique et plus largement la bioéthique me paraissent indissociables de la pratique médicale, dès le contact avec le patient dans l’écoute empathique, la réflexion sur l’histoire, la prescription d’examen complémentaire, l’établissement d’un diagnostic et la communication claire et adaptée de celui-ci au patient et ensuite dans le traitement proposé, son suivi et l’accompagnement du patient fut-il en fin de vie et au-delà des possibilités curatives • Aux urgences, le temps parfois modifie les séquences… Dr Albert Fox, le 9 Mai 2014

Donner des soins et prendre soins Cure et Care Urgence/médecine intensive doivent signifier compétence : meilleur « cure » possible, admettre la notion de vulnérabilité dans la relation soignant-soigné, c’est y intégrer les nuances du « care » : être troublé et/ou concerné, être ému, avoir de la considération, de l'intérêt pour, prendre soin de, fournir de l'aide, se soucier de, donner du confort ou du réconfort, avoir une certaine sollicitude, une certaine empathie, ressentir une certaine responsabilité et bien d’autres … Dr Albert Fox, le 9 Mai 2014